Sabang, 26 Oktober 2017

Nomor : 03/AS/VIII/2019
Lampiran : Terlampir Kepada :
Perihal : Permohonan Pendaftaran Yth. Bapak Kesyahbandaraan Dan Otoritas
Kapal Berbendera Indonesia Pelabuhan Sabang
Di –
Sabang.

Bersama ini kami mengajukan surat Permohonan Pendaftaran Kapal dalam Daftar Kapal Indonesia, Atas Kapal
Motor bernama ARUNG SAMUDERA III, Dengan Data-data Kapal Motor dan Pemilik sebagai berikut ;
------------
DATA PEMILIK
Nama Pemilik Kapal : ZULKIFLI
Tempat Dan Tanggal Lahir : Aceh Selatan, 20-03-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Dusun Tomat, Desa Panggong, Kecamatan Johan Pahlawan,
Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh.
Nomor KTP : 1371012003740003
DATA KAPAL
Nama Kapal Motor : ARUNG SAMUDERA III
Panjang Seluruhnya (LOA) : 17,40 Meter
Panjang : 17,00 Meter
Lebar : 2,95 Meter
alam : 1,20 Meter
Bahan Kapal : Kayu
Tempat, Tanggal Peletakan Lunas : Meulaboh, 20 Maret 2012
Nama Mesin / Merk : YANMAR
Type / Model : TF. 300 H di
Kekuatan Mesin : 30 PK
Digunakan Sebagai : Penangkap Ikan di laut
Status Kapal : Milik sendiri
2. Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan data pendukung sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sebagai
berikut ; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------
a. Surat Ukur Dalam Negeri
b. Surat Keterangan Pemilik Diketahui Camat Setempat.
c. Surat Keterangan Tukang / Galangan Diketahui Camat Setempat.
d. Surat Keterangan Pemasangan Mesin Diketahui Camat Setempat.
e. Fhoto Warna Gambar Fisik Kapal
f. KTP Pemilik Kapal Sebagai Penghadap.
g. KTP Tukang Pembangun Kapal.
h. KTP Tukang / Mekanik Mesin.
i. Pash Fhoto Pemilik
j. NPWP Pemilik Kapal
3. Demikian surat Permohonan Pendaftaran Kapal ini kami buat dan sampaikan, Atas bantuan dan tekhnis
kerjasamanya di ucapkan Terima kasih.

Hormat Kami,

Pemohon / Pemilik
KM. ARUNG SAMUDERA III

ZULKIFLI
 Sabang, 12 September 2017

Nomor : 04/AS/VIII/2019
Lampiran : Terlampir Kepada :
Perihal : Permohonan Penerbitan Yth. Bapak Kesyahbandaraan Dan Otoritas
Surat Tanda Kebangsaan Kapal Pelabuhan Sabang
( Kapal Indonesia ) Di –
Sabang.

1. Bersama ini kami mengajukan surat Permohonan Penerbitan Surat Tanda Kebangsaan Kapal yang telah
Didaftarkan kedalam Daftar Kapal Indonesia atas Kapal Motor bernama ARUNG SAMUDERA III, Dengan
Data-data Kapal dan Pemilik sebagai
berikut ;---------------------------------------------------------------------------------

DATA PEMILIK
Nama Pemilik Kapal : ZULKIFLI
Tempat Dan Tanggal Lahir : Aceh Selatan, 20-03-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Dusun Tomat, Desa Panggong, Kecamatan Johan Pahlawan,
Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh.
Nomor KTP : 1371012003740003
DATA KAPAL
Nama Kapal Motor : ARUNG SAMUDERA III
Panjang Seluruhnya (LOA) : 17,40 Meter
Panjang : 17,00 Meter
Lebar : 2,95 Meter
alam : 1,20 Meter
Bahan Kapal : Kayu
Tempat, Tanggal Peletakan Lunas : Meulaboh, 20 Maret 2012
Nama Mesin / Merk : YANMAR
Type / Model : TF. 300 H di
Kekuatan Mesin : 30 PK
Digunakan Sebagai : Penangkap Ikan di laut
Status Kapal : Milik sendiri
2. Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan data pendukung sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Sebagai
berikut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Surat Ukur Dalam Negeri
b. Grosse Akta Pendaftaran Kapal Motor Keumala Yendri
c. KTP Pemilik Kapal sebagai Peghadap
3. Demikian surat Permohonan Penerbitan Surat Tanda Kebangsaan Kapal kami buat dan sampaikan, Atas bantuan
dan tekhnis kerjasamanya di ucapkan Terima kasih.

Hormat Kami,

Pemohon / Pemilik
KM. ARUNG SAMUDERA III

ZULKIFLI