KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI J1.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232 Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari @ yahoo.com FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal pengkajian : Diagnosa medis No. Register .......ssescescseeoe |. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama Lengkap Jenis Kelamin . Umur/Tanggal Lahir Status perkawinan Agama . Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan ©H2NOARYWN . Pendapatan 10.Tanggal MRS. B. Identitas Penanggung 4. Nama Lengkap 2. Jenis kelamin 3. Pekerjaan 4 5. . Hubungan dengan klien Alamat I, Riwayat Kesehatan A. Keluhan UtamaWV. v. B. Riwayat keluhan 1. Penyebab/taktor pencetus Sifat keluhan Lokasi dan penyebarannya Skala keluhan Mulai dan lamanya keluhan ear en Hal-hal yang meringankan/memperberat Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Apakah menderita penyakit yang sama b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa c. Pernah mengalami pembedahan yal tidak, penyakit, d. Riwayat alergi yaltidak, terhadap zat/ obat/ minuman/makanan e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat: 1. Merokok (berapa batang sehari) 2. Minum alkohol Lamany 3. Minum kopi Lamanya: 4, Minum obat-obatan a Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi) a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri ) b. Riwayat kesehatan anggota keluarga 1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: .... 2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : Pemeriksaan Fisik 0. Tanda-tanda vital 1. Tekanan darah : mmHg 2. Perapasan 3. Nadi kali. menit, reqularfirequler.4. Suhu badan Bentuk kepala . Keadaan kulit kepala 4 2 3. Nyeri kepala / pusing 4. Distribusi rambu 5 6. 7. 2. Edema kelopak mata, 3. Plosis.Tinnitus, Sekresi Funasi penciuman © PNear eons Boar ens 10.Bau mulut 11.Kelengkapan gigi 12. Kebersihan gigi 13.Karies, 14. Suara p: rau, 7. Leher 1. Mobilitas leher.3. Pembesaran kel. limfe 6. Lain-tain 8. Thoraks Paru ~paru Bentuk dada Pengembangan dada Retraksi dinding dada, PNORAON 9. Perkusi thoraks. 10. Suara natas 11. Bunyi nafas tambahan : ‘Ny 13.Lain-lain Jantung 1. Iktus kordis Ukuran jantung Nyeri dada Palpitasi Bunyi jantung oa sen Lain-lain 9. Abdomen 1. Wara kulit Distensi abdomen Ostomy. Tanda.isias. Peristaltik eae en Perkusi abdomen10. 1. 12. 7. Massa 8. Nyeri tekan 9. Lain - lain Payudara 1. Kesit 2. Keadaan puting susu 3. Pengeluaran dari putting susu 4. Massa 5 8. Lain -lain Genitalia Pria 1. Keadaan meatus uretra eksterna 4, Pembesaran prostat 5. Pendarahan 6. Wanita 1. Keadaan meatus uretra eksterna Leukorrhea, 2. 3 4 5. Lain - lain Pengkajian sistem saraf 1. Tingkat kesadaran 2. Koordinasi 3. Memori 4, }. Orientasi13. 14. Konfusi 5 6. 7. Kelumpuhan 8. Gangguan sensasi 9. Kejang-kejang 10.Lain = | Babinski Lain - lain c. Tanda meningeal : 1. Kaku kuduk/kernig sign: 2. B 3. 4. Lain - lain Anus dan perianal 1. Hemorrhoid Ekstremitas 4. Warna kulit 2. Purpura/ekimosis —: , Lokasi10.Tremor, 11. Vatises 12. Edema 13.Turgor kulit 14.Kelembaban kulit 17. Kekakuan sendi__ 18. Kekuatan otot 19. Tonus otot 20.Kekuatan sendi 21 .Nyeri 22, VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar a. Kebutuhan oksigenasi 1. Batuk secs PfOduktif/ tidak : Kemampuan mengeluarkan sputum Karakteristik sputum Dispnea Ortopnea cesses Jumlah :... Otot bantu pemafasan :... NOMRON Sianosis b. Kebutuhan NutrisiKeterangan ‘Sebelum sakit Setelah sakit Frekuensi makan sehari Waktu makan Porsi makan yang habiskan Penggunaan alat bantu Makanan pantang/yang tidak disukai Makanan yang disukai Pembatasan makanan Jenis makanan yang dibatasi Konsumsi makanan berserat | Lignis dan jumiah Nafsu makan ‘Mual Hipersalivasi Sensasi asam pada mulut Muntah Perasaan cepat kenvang . Kebutuhan Cairan dan Elektrolit 9 Keterangan ‘Sebelum sakit Setelah sakit Frekuensi minum sehari ‘Jumiah minum yang dikonsumsi setiap hari Jenis minuman yang tidak disukai Jenis minuman yang disukai Perasaan haus Kelemahan Program pembatasan cairan Lain = lain Perhitungan balans cairan Keterangan ‘Sebelum sakit Setelah sakit Intake cairan Minum: Makan Cairan intravena Obat cair Lain lain TotalOutput cairan Sensible water loss (SWL) BAK BAB Muntah Cairan stoma Drainase_ Insesible water loss (WL) Pernafasan Kult Peningkatak suhu tubuh Lain - lain Total Output Input - output |. Kebutuhan Eliminasi Buang Air Kecil (BAK) Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit Frekwensi BAK Pancaran Jumiah Warna Disuria Nokturia Perasaan penuh pada kandung kemih Perasaan setelah BAK Kesulitan memulai berkemih Dorongan berkemih Inkontinensia urine Total produksi urine Lain - lain Buang Air Besar (BAB) Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit Frekwensi Konsistensi Bau Warna Fiatulans: Nyeri saat defekasi ‘Sensasi penuh padarektal Dorongan kuat untuk defekasi Kemampuan menahan defekasi Mengejan yang kuat saat defekasi Lain - lain Kebutuhan Istrahat dan tid Keterangan Setelah sakit ‘Jumiah jam tidur siang Jumiah jam tidur malam Kebiasaan konsumsi obat tidur/stimulant/ penenang Kegiatan pengantar tidur Perasaan waktu bagun tidur Kesulitan memulai tidur Mudah terbagun Penyebab gangguan tidur Perasaan mengantuk Lain — lain Kebutuhan Aktivitas Keterangan ‘Sebelum sakit Setelah sakit Kegiatan rutin Waktu senggang Kemampuan berjalan Kemampuan merubah posisi saat berbaring Kemampuan berubah posisi : berbaring ke duduk Kemampuan| mempertahankan posisi duduk Kemampuan berubah posisi : duduk ke berdiri Kemampuan| mempertahankan posisi berdiri Kemampuan berjalanPenggunaaan alat bantu dalam pergerakan Dispnea beraktivitas setelah Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Pergerakan lambat |. Kebutuhan Perawatan Diri 1. Mandi Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit Motivasi dalam perawatan diri mandi, mencuci rambut dan kebersihan kuku Frekwensi mandi Kebersihan kulit Frekwensi mencuci rambut Kebersihan rambut Frekwensi memotong kuku Kebersihan kuku Kemampuan mengakses kamar mandi Kemampuan mengambil perlengkapan mandi Kemampuan membasuh tubuh saat mandi Kemampuan mengeringkan tubuh saat mandi . Berpakai ian Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit Motivasi menggal perawatan diri dalam nti pakaian Kebersihan pakaian pakaian Frekwensi mengganti Kemampuan memilih dan mengambil pakaian mengen pada bat Kemampuan jakan pakaian ian tubuh atas mengeni Kemampuan akan pakaianpada bagian tubuh bawah Kemampuan melepaskan pakaian pada bagian tubuh atas Kemampuan| melepaskan pakaian pada bagian tubuh bawah Kemampuan| mengancing atau menggunakan resleting Lain - lain 3. Makan Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit Motivasi dalam perawatan diri makan Kemampuan memasukkan makanan ke mulut Kemampuan mengunyah Kemampuan memegang peralatan makan Lain - lain 4. Eliminasi Keterangan ‘Sebelum sakit ‘Setelah sakit Motivasi dalam perawatan diri eliminasi BAK dan BAB Kemampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi Kemampuan mencapai toilet Kemampuan naik ke toilet Kemampuan menyiram toilet Lain - lain h. Kebutuhan Keamanan 1. Riwayat paparan terhadap kontaminan 2. Riwayat perdarahanRiwayat pemeriksaan dengan media kontras : Pemasangan kateter IV dalam waktu lama Penggunaan larutan IV yang mengiritasi Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat :.... Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : PNAARY Imobilisasi 9. Luka pada kulit /jaringan 10. Benda asing pada luka 44. Riwayat jatuh 12. Penyebab jatuh 13. Kelemahan umum 14. Lain — lain i. Kebutuhan Kenyamanan : 1. Keluhan nyeri lokasi Pencetus nyeri Upaya yang meringankan nyeri Karakteristik nyeri Intensitas nyeri Durasi nyeri Dampak nyeri terhadap aktivitas : ... PNORRYON Lain — tain Kebutuhan Seksualitas Keterangan ‘Sebelum sakit Setelah sakit Perubahan aktivitas seksual Gangguan kepuasan seksual Penurunan hasrat seksual Gangguan yang memoengaruhi hubungan seksual Dispareunia Lain — lain k. Kebutuhan Psikososial 1. Persepsi terhadap penyakit 2. Harapkan klien terhadap kesehatannyaPengaruh penyakit terhadap pekerjaan : 4. Pola interaksi dengan orang terdekat 5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah: 6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah: Huby ds a. 8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat; 9. Organisasi kemasyarakatan yang diikt sebagai apa... 10. Lain - lain = |. Kebutuhan Spiritual : 1. Kernampuan menjalankan ibadah Hambat: it Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamean. igikut Wkeagamaan t asssesessssossseate 2. 3. 4. Lain = lain Vil Pemeriksaan penunjang A. Laboratorium B. Studi diagnostic vil indakan medik/pengobatan