PETUNJUK TEKHNIS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR (PKKD)

MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEHNIK KESEHATAN KEMENKES KENDARI
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas nikmat dan rahmat
Nya, penyusunan Buku Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Maternitas Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari Tahun 2021 ini dapat
diselesaikan.
Buku pedoman ini disusun dengan maksud untuk memberikan kejelasan dan
arah pelaksanaan PKK bagi peserta didik, pembimbing institusi dan pembimbing lahan
praktek, sehingga pelaksanaan PKK ini dapat berjalan dengan sukses sesuai tujuan
yang telah ditetapkan. Dengan adanya Buku Pedoman dan terlaksananya PKK
mahasiswa Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari tahun
akademik 2021/2022, diharapkan proses pembelajaran di lahan praktek akan lebih
terarah dan mahasiswa dapat memanfaatkan buku ini dengan sebaik-baiknya sehingga
tujuan pendidikan tercapai.
Disadari bahwa Buku pedoman ini masih sederhana dan jauh dari
kesempurnaan sehingga masukan dan arahan yang bersifat konstruktif sangat
penyusun butuhkan untuk perbaikan pada program berikutnya.
Akhirnya kami mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam kesiapan dan
selama pelaksanaan PKK masih terdapat banyak kekurangan, saran dan kritik yang
sifatnya membangun senantiasa kami harapkan dan tidak lupa kami mohon doa restu
semoga PKK ini berjalan dengan sukses.

Kendari, Oktober 2021

Ketua Jurusan Keperawatan

Indriono Hadi,S.Kep,Ns,M.Kes
NIP. 197003301995031001
 DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
Bab I Pendahuluan
a. Latar belakang 1
b. Tujuan umum 2
c. Tujuan khusus 2
BAB II Waktu dan Syarat Peserta
a. Waktu pelaksanaan 3
b. Peserta PKK D 3
c. Persyaratan PKK D
BAB III Pelaksanaan
a. Persiapan 5
b. Kegiatan bimbingan 5
c. Kegiatan pembimbing dan 6
mahasiswa
d. Tata tertib mahasiswa 10
e. Penilaian 11
BAB IV Penutup 12
Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur
kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia
sebagaimana tercantum dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
perencanaan pembangunan nasional. Hal tersebut dijabarkan dalam rencana
strategi Departemen Kesehatan melalui Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor
HK.02.02/ MENKES/52/2015 Tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan
Tahun 2015-2019 melalui Program Indonesia Sehat dengan sasaran
meningkatkan derajat kesehatan dan status gizi masyarakat melalui melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan
finansial dan pemeratan pelayanan kesehatan. Hal tersebut dimaksudkan untuk
mencapai Visi Kementrian Kesehatan yaitu “Berperan serta dalam meningkatkan
kualitas hidup masyarakat melalui Program Nawa Cita,”
Dalam mendukung penyelenggaraan kesehatan tersebut di atas, diperlukan
pengembangan sumber daya manusia atau tenaga kesehatan yang memadai baik
kuantitas maupun kualitas. Menurut Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009
tentang tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan
dibidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
Berdasarkan kurikulum Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari
maka tahun 2021/2022 Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kendari
melaksanakan program Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PKKD) sebagai media
mengaplikasikan pengetahuan yang telah didapatkan dikampus khususnya Mata
Kuliah Keperawatan Dasar.
Praktek Klinik keperawatan merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari sistem program pengajaran serta merupakan wadah yang tepat
untuk mengaplikasikan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang diperoleh pada
proses belajar mengajar. Lahan praktek sebagai sarana belajar mengajar untuk
mewujudkan profesional mahasiswa dan juga sebagai wahana untuk
meningkatkan keterampilan secara utuh dari seorang mahasiswa yang telah
mendapatkan pelajaran teori di kelas dan laboratorium.

1|Page
B. TUJUAN UMUM

Mahasiswa mampu memahami dan menerapkan pengetahuan yang telah

didapatkan agar dapat memenuhi Kebutuhan dasar pasien baik fisik, psikososial
dan spiritual dengan menggunakan proses keperawatan pada semua tingkat usia.
C. TUJUAN KHUSUS
Mahasiswa diharapkan :
1. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
oksigen
2. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
cairan dan elektrolit
3. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
Nutrisi
4. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
Eliminasi
5. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
aktifitas
6. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
istrahat dan tidur
7. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan keseimbangan
suhu tubuh.
8. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
aman nyaman
9. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
psikososial dan spiritual
10. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
perawatan diri

2|Page
 BAB II
WAKTU,PESERTA DAN PERSYARATAN

A. WAKTU DAN TEMPAT

1. Waktu
Pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PKKD) dilaksanakan selama
3 minggu yang dimulai pada tanggal 22 November s/d 11 Desember 2021 .
Estimasi jam praktek sesuai dengan jumlah sks yakni : 3 sks x 170 x 14 :
7140/60 : 119/6 = 19, 83/6 jam = 3,3 minggu (3 minggu).
 Praktek dilaksanakan hari senin sampai hari sabtu
 Praktek terbagi atas tiga sift yaitu :
 Jam 07.30 – 14.00 (dinas pagi),
 Jam 14.00-21.00 (dinas sore),
 Jam 21.00 – 07.00 (dinas malam).
Pengaturan shift praktek diserahkan pada kepala ruangan masing-masing.
2. Tempat Praktek
a. RS. Bahteramas :
1. Ruang Lambu Barakati I,
2. Ruang Lambu Barakati II,
3. Ruang Rahamongkilo,
4. Laika Waraka Lantai I
5. Laika Waraka Lantai II
6. Laika mendidoha Lantai I
b. RS. Kota Kendari :
1. Ruang Mawar
2. Ruang Lavender
3. Ruang Anggrek
4. Ruang Melati
c. RS. Ismoyo : Ruang Perawatan I, II dan III
d. RS. Dewi Sartika : Ruang perawatan I dan II
e. RS. Aliyah 1 : Ruang perawatan dan R. Rawat Kebidanan
f. RS. Aliyah 2 : Ruang perawatan dan R. Rawat Kebidanan
g. RS Aliyah 3 : Ruang perawatan dan R. Rawat Kebidanan
h. Puskesmas Poasia
i. Puskesmai Kandai

3|Page
 j. Puskesmas Lepo- Lepo
k. Puskesmas Puuwatu

B. PESERTA
Peserta Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PKKD) adalah mahasiswa
jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari Semester III dan mahasiswa
tahun sebelumnya yang telah mengikuti Pelatihan pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI), dengan jumlah mahasiswa sebanyak 124 orang yang terdistribusi
dalam 25 kelompok masing-masing terdiri dari 5 s.d 6 orang per kelompok
(terlampir).

4|Page
 BAB III
PELAKSANAAN

A. PERSIAPAN
Persiapan pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PKKD) meliputi
administrasi yaitu:
1. Penyusunan program PKK.
2. Penyusunan jadwal praktik.
3. Pembagian Kelompok.
4. Persiapan surat pengantar, daftar hadir, buku panduan dan format penilaian
dan pelaporan.
5. Mengadakan pertemuan dengan pihak Rumah Sakit (Direktur, Diklat, Kepala
Bagian Perawatan dan instruktur klinik).
6. Mengadakan pertemuan dengan pihak Puskesmas (Kepala, Diklat, Kepala
Bagian Perawatan dan instruktur klinik).
7. Pengarahan/pembekalan program praktik bagi mahasiswa dan pembimbing.
B. KEGIATAN BIMBINGAN
1. Asuhan Keperawatan yang disusun oleh mahasiswa adalah bukti fisik yang
harus dibuat secara tertulis dan ditanda tangani oleh instruktur klinik dan
pembimbing institusi pendidikan.
2. Pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PPKD) dilaksanakan pada
pagi hari, siang hari, dan malam hari dalam arti 3 shift yang pengaturannya
diserahkan kepada kepala ruangan/CI masing-masing tempat praktik.
3. Setiap shift jaga harus diikuti dengan proses serah terima alat, pasien dan
laporan perkembangan pasien.
4. Setiap shift mahasiswa yang akan Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PPKD)
wajib menggunakan pakaian seragam institusi lengkap dengan atribut yang
telah disepakati.
5. Setiap bagian ruangan atau setiap selesai rotasi mahasiswa harus
menyerahkan laporan asuhan keperawatan masing-masing 1 (satu) kasus
dengan minimal 3 sampai 4 kebutuhan untuk setiap mahasiswa sehingga
dalam 3 (tiga) minggu rotasi, tercapai 10 kebutuhan dasar.

5|Page
C. KEGIATAN PEMBIMBING DAN MAHASISWA
1. Kegiatan pembimbing rumah sakit (INSTRUKTUR KLINIK)
a. Bersama mahasiswa menentukan kasus yang akan diambil selama praktek
di masing-masing ruangan.
b. Mengatur kelancaran praktek mahasiswa
c. Mengadakan pengamatan langsung pada pelaksanaan tindakan asuhan
keperawatan/proses keperawatan
d. Mengadakan diskusi dengan mahasiswa setiap kegiatan akhir praktek
e. Mengecek laporan askep dan target kompetensi keterampilan mahasiswa
f. Kerjasama dengan pembimbing dari pendidikan dalam pencapaian tujuan
g. Mengevaluasi kegiatan mahasiswa dengan menggunakan instrumen
evaluasi
2. Kegiatan pembimbing institusi
a. Memberikan bimbingan langsung pada mahasiswa dalam
pendokumentasian proses keperawatan
b. Memastikan ketercapaian kompetensi
c. Memeriksa laporan kegiatan harian mahasiswa yang telah diparaf oleh
instruktur klinik di ruangan
d. Berkoordinasi dengan instruktur klinik dalam rangka pencapaian tujuan
e. Menilai mahasiswa dalam penyusunan proses keperawatan
3. Kegiatan mahasiswa
a. Mengikuti pengarahan di Institusi sesuai jadwal rotasi.
b. Melakukan orientasi RS dan ruangan tempat praktek
c. Melapor kepada kepala ruangan tempat praktek.
d. Menciptakan hubungan yang baik dengan semua tim anggota kesehatan di
tempat praktek
e. Mengkonsultasikan kegiatan dan kasus kepada pembimbing Institusi dan
instruktur klinik setiap hari di lahan praktek
f. Disiplin mematuhi peraturan yang berlaku di tempat praktek
g. Melakukan target kompetensi keterampilan klinik diruangan tempat praktek
dan mengisi lembar kompetensi yang wajib di tandatangani oleh
pembimbing klinik
h. Membuat strategi pelaksanaan (SP) tindakan keperawatan yang dilakukan
minimal 5 SP perminggu dan dievaluasi oleh pembimbing institusi dan
pembimbing klinik

6|Page
 i. Melakukan Asuhan keperawatan yang diharapkan dapat dilakukan
mahasiswa meliputi:
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan tentang pemenuhan kebutuhan
nutrisi
b. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kebutuhan
nutrisi
c. Merencanakan tindakan keperawatan
d. Mengukur berat badan, lingkar lengan atas, lingkar paha
e. Menghitung indeks masa tubuh
f. Memberi makan per oral
g. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tindakan keperawatan yang
telah diberikan
2. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
a. Mengukur tekanan darah
b. Menghitung nadi
c. Pemeriksaan rumplelead
d. Memberi minum peroral
e. Mengumpulkan urine untuk pemeriksaan
f. Memasang kondom
g. Menghitung keseimbangan cairan
h. Merawat luka infus
i. Mengganti cairan infus
j. Melepas infus
k. Memonitor tetesan infus
l. Merawat kateter urine
3. Kebutuhan Eliminasi
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan tentang kebutuhan eliminasi
b. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kebutuhan
eliminasi
c. Merencanakan tindakan keperawatan
d. Membantu pasien eliminasi BAK/BAB di atas tempat tidur
e. Memasang diapers/popok
f. Melakukan HE untuk mempertahankan eliminasi secara manual
g. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.

7|Page
 4. Kebutuhan Oksigenasi
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan tentang kebutuhan oksigenasi
b. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kebutuhan
oksigenasi
c. Menghitung pernapasan
d. Memposisikan pasien fowler dan semifowler
e. Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan
f. Memberikan oksigen nasal kanul
g. Melatih napas dalam
h. Melatih batuk efektif.
i. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
5. Kebutuhan Aktifitas dan Istirahat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan tentang kebutuhan aktifitas dan
exerinstruktur klinikse
b. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kebutuhan
Aktiftas dan Exerinstruktur klinikse
c. Merencanakan tindakan keperawatan
d. Menerima pasien baru
e. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
f. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke tempat tidur lain
g. Memposisikan pasien: posisi Fowler; semi Fowler; Litotomi; dorsal
recumbent; SIM (miring kanan/kiri); Trendelenberg; Supinasi; Pronasi
h. Melatih berjalan
i. Memandikan pasien di atas tempat tidur
j. Merawat gigi, merawat mulut gigi pada pasien yang tidak sadar
k. Mengganti pakaian pasien diatas tempat tidur
l. Mencuinstruktur klinikrambut
m. Menyisir rambut
n. Melakukan HE kepada klien berkaitan dengan aktifitas dan latihan
o. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
6. Kebutuhan Rasa Nyaman/Nyeri
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan tentang kebutuhan rasa
nyaman

8|Page
 b. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kebutuhan
nyaman
c. Merencanakan tindakan keperawatan
d. Manajemen stress ( relaksasi, relaksasi otot progresif, nafas dalam,
guide imaginary, latihan fisik)
e. Memebrsihkan lingkungan pasien
f. backrub
g. Mencuinstruktur kliniktanga aseptic dan antiseptic
h. Menggunakan alat APD: barak, scort, sarung tangan, penutup kepala dll
i. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
7. Kebutuhan Kebersihan perseorangan
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan tentang kebutuhan kebersihan
perseorangan
b. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah
kebutuhan kebersihan perseorangan
c. Merencanakan tindakan keperawatan
d. Memandikan klien
e. Melakukan perawatan kebersihan pada klien bedrest total
f. Membantu klien yang tidak mampu melakukan personal hygiene
g. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
8. Gangguan Keseimbangan suhu tubuh :
a. Mengukur suhu tubuh: oral, aksila, dan rectal
b. Memberikan kompres hangat
c. Memberikan kompres dingin
9. Kebutuhan psikososial dan spiritual
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan tentang kebutuhan psikososial
dan spiritual
b. Melakukan pemeriksaan fisik
c. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah
kebutuhan psikososial dan spiritual
d. Merencanakan tindakan keperawatan
e. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tindakan keperawatan yang
telah diberikan.

9|Page
 10. Prosedur perawatan pada tindakan kolaboratif:
a. Memberikan obat oral
b. Memberikan obat parenteral ( intrakutan, subkutan, IM,IV, SC)
c. Memberikan obat topical ( oles, tets)
d. Memberikan obat prarektal/ suposutoria
B. TATA TERTIB MAHASISWA
a. Selama jam dinas/praktek mahasiswa harus menggunakan pakaian dinas
lengkap dengan kap (untuk wanita) dan papan nama, sepatu putih tertutup dan
tidak diperbolehkan memakai perhiasan.
b. Mengikuti peraturan Rumah Sakit, Puskesmas dan Institusi.
c. Melapor kepada Kepala Ruangan/Pembimbing Praktek yang ditunjuk sesuai
dengan jadual, berkenalan dan menyampaikan tujuan praktek di tempat praktek
d. Datang dan pulang sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan dalam program
praktek di institusi lahan praktek
e. Mematuhi peraturan atau tata tertib yang ditetapkan di klinik mapupun yang
ditetapkan oleh Pendidikan
f. Membaca laporan ruangan setiap kali datang
g. Mengikuti operan/timbang terima setiap kali pergantian rotasi shift jaga
h. Meninggalkan ruangan harus seizin pembimbing praktek / Instruktur klinik dan
mengisi daftar izin meninggalkan ruangan
i. Bila tidak masuk praktek harus melapor pada pendidikan dan pihak pendidikan
akan memberikan informasi kepada Instruktur klinik dan kepala ruangan tempat
praktek. Apabila tidak ada kabar maka dianggap Alpa dan harus mengganti
dinas
1. Alpa : 3 x jumlah ketidak hadiran
2. Izin : 1 x jumlah ketidak hadiran
3. Sakit : 1 x jumlah ketidak hadiran
j. Menandatangani daftar hadir dan pulang yang telah disiapkan pada masing-
masing ruang praktek. Bila tidak ada mintalah pada instruktur klinik dan beri
informasi ketidak hadiran.
k. Tidak diperbolehkan pindah ruangan/tempat praktek tanpa sepengetahuan
pembimbing ruangan (instruktur klinik)
l. Bila terjadi pelanggaran disiplin praktek akan diberikan sanksi akademis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

10 | P a g e
C. PENILAIAN
1. Penilaian terhadap pelaksanaan program
Penilaian pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Dasar dalam rangka evaluasi
program seberapa jauh tujuan program tercapai dan kendala-kendala apa yang
turut berkontribusi sehingga mengakibatkan program tidak tercapai serta tindak
lanjut untuk perbaikan-perbaikan selanjutnya. Proses penilaian dilakukan oleh
instruktur klinik Rumah Sakit bersama-sama dengan pembimbing institusi selama
praktek berlangsung.
Penilaian yang dilakukan meliputi :
a) Penilaian terhadap pelaksanaan program Praktek Klinik Keperawatan
Dasar.
b) Kegiatan segala penyusunan program sampai tahap pelaksanaan
c) Proses penyelenggaraan program Praktek Klinik Keperawatan Dasar.
d) Manfaat hasil pelaksanaan program Praktek Klinik Keperawatan Dasar bagi
mahasiswa dan institusi pendidikan.
2. Penilaian terhadap mahasiswa
a) Kehadiran selama pembekalan
b) Kehadiran mahasiswa selama praktek
c) Penampilan mahasiswa selama melaksanakan asuhan keperawatan di
masing-masing ruangan.
d) Penilaian tugas-tugas mahasiswa : laporan asuhan keperawatan individu
dan tugas seminar, hal-hal yang dinilai :
(1) Sikap dalam memberikan asuhan keperawatan
(2) Keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
(3) Pengetahuan tentang proses keperawatan
(4) Kelengkapan laporan.

3. Aspek yang dinilai :

a. Sikap (15%), dilakukan oleh instruktur klinik
b. Keterampilan (30%) dilakukan oleh instruktur klinik
c. Pengetahuan askep (30%) dilakukan oleh Pembimbing institusi
d. Strategi pelaksanaan (15%) dilakukan oleh instruktur klinik
e. Laporan Kegiatan harian (10%) dilakukan oleh Pembimbing institusi

11 | P a g e
 4. Instrumen
Jenis instrumen yang digunakan ditujukan untuk menilai keterampilan klinik
mahasiswa, penilaian terhadap laporan kegiatan harian, penilaian terhadap
penyusunan SP intervensi keperawatan dan penilaian sikap (terlampir).
5. Kriteria Kelulusan
Berdasarkan peraturan penyelenggaraan pendidikan D III keperawatan
ditetapkan bahwa nilai batas lulus untuk program praktik klinik adalah 2,75
setara B .

12 | P a g e
 BAB IV
PENUTUP

Program praktek Klinik Keperawatan Dasar (PKKD) bagi peserta didik

merupakan kegiatan yang mempunyai arti strategis, karena dalam program tersebut
dapat menerapkan ilmu pengetahuan, keterampilan dan pengalaman yang diperoleh
setelah mengikuti kegiatan perkuliahan dan praktikum yang diberikan di institusi
pendidikan.
Pelaksanaan program Praktek Klinik Keperawatan Dasar (PKKD) ini
diharapkan dapat memberikan konstribusi positif bagi peserta didik sehingga dapat
memperoleh pengalaman praktis yang dapat diterapkan ditempat kerja nantinya.

13 | P a g e
Lampiran I
DAFTAR NAMA - NAMA PESERTA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA TK. II JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NIM NAMA
NO
1 P00320020001 Aan
2 P00320020002 Adeela Sakeva
3 P00320020003 Afrilia Difani
4 P00320020004 Alpian Irmanto
5 P003200020005 Anastasia Yulvianti Putri
6 P00320020006 Andini Aulya
7 P00320020007 Anggi
8 P00320020008 Arni
9 P00320020009 Astian Fadillah
10 P00320020010 Delvi Batti'
11 P00320020011 Dewi Cahyani
12 P00320020012 Dini putri amelia
13 P00320020013 Dwi Putra
14 P00320020014 Elva
15 P00320020015 Fatmi Aulia
16 P00320020016 Fidia Ramadhani Fridar
17 p00320020017 Fitriyani
18 P00320020018 Glorita Octaviyanti
19 P00320020019 Iin Jesika
20 P00320020020 Imelda Lextia Putri
21 P00320020021 Isnawati Awaliah
22 P00320020022 Lisa Oktavianti Saputri
23 P003200200023 Maretza Wijaya
24 P00320020024 Muh. Rabbil
25 P00320020025 Musdalifah
26 P00320020026 Nila Angraini
27 P00320020027 Nisa Lestari
28 P00320020028 Nur Ainun Azizah
29 P00320020029 Nur Fadlun
30 P00320020030 Nurhalisa
31 P00320020031 Nurul Hikmah
32 P00320020032 Putri Aulia Febriana
33 P00320020033 Putri Regina Aprilia Hasan
34 P00320020035 Ratni Anjani

14 | P a g e
 35 P00320020036 Rifki Febriawan
36 P00320020037 Rr. Anggi Adistiani Pribadi
37 P00320020038 Sindi Cenora
38 P00320020039 Siti Aprilia Fandini Herman
39 P00320020040 Soleh Salam
40 P00320020041 Sri Sunarni Ahpa
41 P00320020042 Tanti Trimulya
42 P00320020043 Wa Ode Ainunnisa Hidayat
43 P00320020044 Windi Lestari
44 P00320020045 Yaya Apriana
45 P00320020046 Yusma Amin
46 P00320020047 Abdul Jamal
47 P00320020048 Adelia
48 P00320020049 Alda Putri Wulandari
49 P00320020050 Alvina Saranani
50 P00320020051 Anatri Intan Jayani
51 P00320020054 Asri Wendouna
52 P00320020055 Berkah Annisa
53 P00320020056 Desi Astarina
54 P00320020057 Dian Astriana
55 P00320020059 Dwi Yulan Aisyah
56 P00320020060 Enarsi
57 P00320020061 Fauzia Fadillah Rahman
58 P00320020062 Firda Auliyah
59 P00320020063 Frida Wulandari
60 P00320020064 Helsa Agista
61 P00320020066 Intan Nuraini
62 P00320020067 Karmila Sari
63 P00320020068 Lisnayanti
64 P00320020070 Muhamad Adam
65 P00320020073 Noer Diza Huzhaini
66 P00320020074 Nur Alfiani
67 P00320020075 Nur Haida Jamil
68 P00320020076 Nurtahsiah Saputri Herman
69 P00320020077 Puput Novita Sari
70 P00320020078 Putri Dwi Asih
71 P00320020079 Rahel Natalia Ongan Palungan
72 P00320020080 Rasni
73 P00320020081 Resky Hardianto
74 P00320020082 Riska
75 P00320020083 Sahrul
76 P00320020085 Siska

15 | P a g e
 77 P00320020086 Siti Nurhalisa
78 P00320020087 Sri Gina Sonia
79 P00320020088 St.Hadijah Sufandy
80 P00320020089 Trisna Aulia Lamuru
81 P00320020091 Wisda
82 P00320020092 Yeni
83 P00320020046 Zakia Nur Aulia Retno Ningrum Labuku
84 P00320020093 Ade Jelita
85 P00320020094 Afliana Fauzia Liambo
86 P00320020095 Alda Risma
87 P00320020096 Alya Dwi Utami
88 P00320020097 Andi Muh Khaerul Amri
89 P00320020100 Asrianti
90 P00320020101 Dea Reski Maulidya
91 P00320020102 Devy Wahyuni Buburanda
92 P00320020103 Difa Diana Lestari
93 P00320020104 Diyah Nurzhafirah
94 P00320020105 Elfira Hastin
95 P00320020106 Erna Rosalina
96 P00320020108 Firda Ayu Arisyanti Ditamaya
97 P00320020109 Gina Asanopa
98 P00320020110 Herawati
99 P00320020111 Imel Nurmadani
100 P00320020112 Intan Padlan
101 P00320020113 Lidya Rahayu Ardita Yoenoes
102 P00320020114 Luluk Fadilah Wibowo
103 P00320020115 Moh. Ariyanto
104 P00320020116 Muhammad Fajry Muharram
105 P00320020117 Niken Lia Nurwiyanti
106 P00320020118 Nirmala
107 P00320020119 Nova Klavia
108 P00320020120 Nur Eca
109 P00320020121 Nur Hikmah
110 P00320020122 Nurul Fadhillah
111 P00320020123 Putri
112 P00320020124 Putri Indriani
113 P00320020125 Rahmatia
114 P00320020126 Ratna Tamrin
115 P00320020127 Resvi Hutabarat
116 P00320020129 Sariatin
117 P00320020130 Siska Yunita
118 P00320020131 Sitti Annisah
119 P00320020132 Sri Kandi

16 | P a g e
 120 P00320020133 Syamsurya Ramsal
121 P00320020134 Vila Aulia
122 P00320020135 Waode Sarah Aulia Burhanuddin Hatu
123 P00320020136 Wulan Sari
124 P00320020137 Yulisa Andani Jamil

Kendari, 27 Oktober 2021

Ketua Jurusan Keperawatan

Indriono Hadi,S.Kep,Ns, M.Kes

NIP. 197003301995031001

17 | P a g e
Lampiran 2

DAFTAR KELOMPOK PESERTA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA TK. II JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

KLP NO NAMA MAHASISWA KLP NAMA MAHASISWA

1 Rahel Natalia Ongan Palungan 1 Lisa Oktavianti Saputri
2 Alya Dwi Utami 2 Vila Aulia
1 3 Putri Dwi Asih 9 3 Wisda
4 Lidya Rahayu Ardita Yoenoes 4 Putri Regina Aprilia Hasan
5 Rr. Anggi Adistiani Pribadi 5 St.Hadijah Sufandy
1 Abdul Jamal 1 Aan
2 Afliana Fauzia Liambo 2 Sri Sunarni Ahpa
2 3 Alda Putri Wulandari 10 3 Sariatin
4 Asrianti 4 Yulisa Andani Jamil
5 Elva 5 Muhammad Fajry Muharram
1 Nurul Fadhillah 1 Dea Reski Maulidya
2 Wa Ode Ainunnisa Hidayat 2 Muh. Rabbil
3 Karmila Sari 3 Alvina Saranani
3 11
Zakia Nur Aulia Retno Ningrum
4 Labuku 4 Trisna Aulia Lamuru
5 Nurul Hikmah 5 Ratni Anjani
1 Adeela Sakeva 1 Luluk Fadilah Wibowo
2 Firda Auliyah 2 Firda Ayu Arisyanti Ditamaya
4 3 Helsa Agista 12 3 Frida Wulandari
4 Ade Jelita 4 Fitriyani
5 Fatmi Aulia 5 Nur Hikmah
1 Astian Fadillah 1 Erna Rosalina
2 Desi Astarina 2 Anastasia Yulvianti Putri
5 3 Ratna Tamrin 13 3 Dian Astriana
4 Putri Aulia Febriana 4 Puput Novita Sari
5 Fidia Ramadhani Fridar 5 Dwi Putra
1 Soleh Salam 1 Gina Asanopa
2 Intan Nuraini 2 Andini Aulya
6 3 Siska Yunita 14 3 Dwi Yulan Aisyah
4 Diyah Nurzhafirah 4 Rasni
5 Nur Fadlun 5 Imelda Lextia Putri
1 Sitti Annisah 1 Andi Muh Khaerul Amri
2 Dini putri amelia 2 Anggi
7 3 Lisnayanti 15 3 Enarsi
4 Difa Diana Lestari 4 Imel Nurmadani
5 Isnawati Awaliah 5 Glorita Octaviyanti
1 Rahmatia 1 Muhamad Adam
2 Maretza Wijaya 2 Arni
8 3 Noer Diza Huzhaini 16 3 Asri Wendouna
4 Wulan Sari 4 Alda Risma
5 Musdalifah 5 Iin Jesika

18 | P a g e
 Waode Sarah Aulia
1 Burhanuddin Hatu
2 Sri Gina Sonia
17
3 Sindi Cenora
4 Anatri Intan Jayani
5 Nila Angraini
1 Syamsurya Ramsal
2 Adelia
18 3 Nur Eca
4 Sri Kandi
5 Siti Nurhalisa
1 Putri
2 Windi Lestari
19 3 Resvi Hutabarat
4 Riska
5 Fauzia Fadillah Rahman
6 Devy Wahyuni Buburanda
1 Putri Indriani
2 Yaya Apriana
20 3 Febriani Alvianti
4 Siska
5 Nisa Lestari
19 | P a g e
1 Moh. Ariyanto
2 Tanti Trimulya
21
3 Nur Alfiani
4 Elfira Hastin
5 Siti Aprilia Fandini Herman
1 Yusma Amin
2 Nur Haida Jamil
22 3 Nurtahsiah Saputri Herman
4 Herawati
1 Niken Lia Nurwiyanti
2 Rifki Febriawan
23 3 Berkah Annisa
4 Afrilia Difani
5 Nova Klavia
1 Alpian Irmanto
2 Delvi Batti'
24 3 Resky Hardianto
4 Nirmala
5 Nurhalisa
1 Yeni
2 Dewi Cahyani
25 3 Sahrul
4 Intan Padlan
5 Nur Ainun Azizah
Kendari, 27 Oktober 2021
Ketua Jurusan keperawatan
Indriono Hadi,S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP.197003301995031001
Lampiran 3
DAFTAR NAMA - NAMA PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA TK. II JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

TEMPAT
No PEMBIMBING KLP NAMA MAHASISWA
BIMBINGAN

1 Dea Reski Maulidya

2 Muh. Rabbil
Puskesmas 3 Alvina Saranani
1 Akhmad, SST, M.Kes 11
Poasia 4 Trisna Aulia Lamuru
5 Ratni Anjani

Rahel Natalia Ongan

1 Palungan
Lambu Barakati 2 Alya Dwi Utami
Indriono Hadi, S.Kep., Ns.,
2
M.Kes.
Lt.1 RSUD 1 3 Putri Dwi Asih
Bahteramas Lidya Rahayu Ardita
4 Yoenoes
5 Rr. Anggi Adistiani Pribadi
16 1 Muhamad Adam
2 Arni
H. Taamu, A.Kep., S.Pd., RS.ALIYAH 2 ( 3 Karmila Sari
M.Kes. R. Kebidanan) Lidya Rahayu Ardita
4 Yoenoes
3 5 Iin Jesika
1 Andi Muh Khaerul Amri
2 Anggi
H. Taamu, A.Kep., S.Pd., RS.ALIYAH 2
M.Kes. (R. RAWAT)
15 3 Enarsi
4 Imel Nurmadani
5 Glorita Octaviyanti
1 Luluk Fadilah Wibowo
Firda Ayu Arisyanti
Puskesmas 2 Ditamaya
Lena Atoy, SST., MPH. 12
Kandai 3 Frida Wulandari
4 Fitriyani
4 5 Nur Hikmah
1 Yeni
2 Dewi Cahyani
Lena Atoy, SST., MPH. Pusk. Puuwatu 25 3 Sahrul
4 Intan Padlan
5 Nur Ainun Azizah
Lisa Oktavianti
1 Saputri
R. ANGGREK 2 Vila Aulia
Hj. Sitti Rachmi Misbah,
5 RSUD KOTA 9 3 Wisda
S.Kp., M.Kes
KENDARI Putri Regina Aprilia
4 Hasan
5 St.Hadijah Sufandy

20 | P a g e
 1 Erna Rosalina
Anastasia Yulvianti
Hj. Nurjannah, S.Pd., RS.ALIYAH 1 ( R. 2 Putri
13
M.Kes. RAWAT) 3 Dian Astriana
4 Puput Novita Sari
6 5 Dwi Putra
1 Gina Asanopa
2 Andini Aulya
Hj. Nurjannah, S.Pd., RS.ALIYAH 1
14 3 Dwi Yulan Aisyah
M.Kes. (R. Kebidanan)
4 Rasni
5 Imelda Lextia Putri
1 Sitti Annisah
R. LAVENDER 2 Dini putri amelia
7 Rundu, S.Kp,M.Kes RSUD KOTA 7 3 Lisnayanti
KENDARI 4 Difa Diana Lestari
5 Isnawati Awaliah
1 Putri
2 Windi Lestari
3 Resvi Hutabarat
Abdul Syukur Bau, RS Ismoyo
8 19 4 Riska
S.Kep,Ns,MM ( R. Rawat I )
Fauzia Fadillah
5 Rahman
6 Devy Wahyuni Buburanda
1 Abdul Jamal
2 Afliana Fauzia Liambo
Reni Devianti, M.Kep., Lambu Barakati
9 .Sp.Kep.MB Lt.2
2 3 Alda Putri Wulandari
4 Asrianti
5 Elva
1 Syamsurya Ramsal
2 Adelia
Dwiyanthi, S.Kep., Ns., RS.ALIYAH 3 (
10
M.Sc R. Kebidanan)
18 3 Nur Eca
4 Sri Kandi
5 Siti Nurhalisa
Waode Sarah Aulia
1 Burhanuddin Hatu
Muhaimin Saranani, RS.ALIYAH 3 ( 2 Sri Gina Sonia
11 17
S.Kep., Ns., M.Sc R. RAWAT) 3 Sindi Cenora
4 Anatri Intan Jayani
5 Nila Angraini
1 Rahmatia
2 Maretza Wijaya
R.RSUD KOTA
12 DR. Lilin Rosyanti, M.Kep
KENDARI
8 3 Noer Diza Huzhaini
4 Wulan Sari
5 Musdalifah
1 Niken Lia Nurwiyanti
Puskesmas Lepo - 2 Rifki Febriawan
Fitri Wijayati, S.Kep., Ns.,
13
M.Kep.
Lepo ( R. Rawat 23 3 Berkah Annisa
maternitas) 4 Afrilia Difani
5 Nova Klavia

21 | P a g e
 1 Aan
2 Sri Sunarni Ahpa
14 Syamsuddin, M.Kep
R. MELATI RSUD
10 3 Sariatin
KOTA KENDARI 4 Yulisa Andani Jamil
Muhammad Fajry
5 Muharram
1 Nurul Fadhillah
2 Wa Ode Ainunnisa Hidayat
Laika Mendidoha 3 3 Karmila Sari
Nurfantri, S.Kep., Ns.,
M.Sc
Lantai I RSUD Zakia Nur Aulia Retno
Bahteramas 4 Ningrum Labuku
5 Nurul Hikmah
15
1 Alpian Irmanto
2 Delvi Batti'
Nurfantri, S.Kep., Ns.,
Pusk. Lepo-Lepo 24 3 Resky Hardianto
M.Sc
4 Nirmala
5 Nurhalisa
1 Putri Indriani
2 Yaya Apriana
RS Ismoyo
16 Dwi Purnama Putri, M.Kep 20 3 Febriani Alvianti
( R. Rawat II )
4 Siska
5 Nisa Lestari
1 Moh. Ariyanto
2 Tanti Trimulya
Dian Yuniar SR., SKM., RS Ismoyo 3 Nur Alfiani
17 21
M.Kep. (R. Rawat 3) 4 Elfira Hastin
5 Siti Aprilia Fandini Herman

1 Adeela Sakeva
2 Firda Auliyah
Dewi Raha Mongkilo 4 3 Helsa Agista
18 Satya.R,S.Kep,Ns,Sp.Kep. RSUD
MB Bahteramas 4 Ade Jelita
5 Fatmi Aulia

1 Astian Fadillah
Laika Waraka lt.1 2 Desi Astarina
St. Muhsinah,
19
S.Kep,Ns,Sp.Kep. MB
RSUD 5 3 Ratna Tamrin
Bahteramas 4 Putri Aulia Febriana
5 Fidia Ramadhani Fridar
1 Yusma Amin
2 Nur Haida Jamil
RS, DEWI Nurtahsiah Saputri
20 Rusna Tahir, M.Kep 22
SARTIKA 3 Herman
4 Herawati

22 | P a g e
 1 Soleh Salam
Laika Waraka II 2 Intan Nuraini
Pricilla Sullupadang,
21 RSUD 6 3 Siska Yunita
M.Kep,Sp.Kep.An
Bahteramas 4 Diyah Nurzhafirah
5 Nur Fadlun

Kendari, 27 Oktober 2021

Ketua Jurusan Keperawatan

Ketua Jurusan keperawatan

Indriono Hadi,S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP.197003301995031001

23 | P a g e
24 | P a g e
 DAFTAR ROTASI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR (PKKD)
MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Pusk Puskesmas
RSUD BAHTERAMAS RSUD KOTA KENDARI
Poasia Kandai
TANGGAL
PELAKSANAAN Lambu
Lambu Barakati
Laika Raha Laika Laika
R.
R.
Barakati Mendidoha Mong Waraka Waraka Lavender Mawar Anggrek Melati Perawatan/
Lt.2 Perawatan
Lt.1 Lantai I kilo Lantai I Lantai II Poli Umum

22 November -
11 Desember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2021

RS. DEWI Pusk.

RS.ALIYAH 1 RS.ALIYAH 2 RS.ALIYAH 3 RS Ismoyo Pusk. Lepo-Lepo
SARTIKA Puuwatu
TANGGAL
PELAKSANAAN
R. Rawat R.Raw R. Rawat R. Rawat R.Rawat R.Rawat R.Rawat R.Rawat R.Rawat R.Rawat
R.Rawat R.Rawat R.Rawat
Kebidanan at Kebidanan Kebidanan 1 2 3 1 Maternitas 1

22 November -
11 Desember 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
2021

Kendari,27 November 2021

Ketua Jurusan Keperawatan

Indriono Hadi,S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP.197003301995031001

1|Page
2|Page
 DAFTAR KOMPETENSI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA TK. II POLTEKKES KEMENKES KENDARI

Indikator penilaian
No Kompetensi
target A B C D E TOTAL
A. Kebutuhan oksigen 5 4 3 2 1 0
1 Melakukan pendokumentasian 2
pasien dengan kebutuhan ke
oksigenasi

Jumah
Memposisikan pasien fowler dan
2 semifowler 5
1
2
3
4
5
Jumlah
3 Menghitung Pernafasasan 3
1
2
3
Jumlah
4 Memberikan oksigen nasal kanul 3
1
2
3
Jumlah
5 Melatih napas dalam 3
1
2
3
Jumlah
6 Melatih batuk efektif 3
1
2
3
Jumlah
B Kebutuhan Cairan 10
1 Mengukur tekanan darah 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1|Page
 2 Menghitung nadi 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
3 Memberi minum peroral 1
2
3
4
5
Jumlah
4 1
Perawatan kateter 2
3
4
5
Jumlah
Mengumpulkan urine untuk 5
5 pemeriksaan
2
3
4
5
Jumlah
6 Memasang kondom 1
2
Jumlah
Menghitung keseimbangan cairan 1
7
2
3
4
5
Jumlah
8 Merawat luka infus 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

2|Page
 9 Mengganti cairan infus 1

Jumlah 2
10 Melepas infus 1
2
Jumlah
11 Memonitor tetesan infus 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
12 Merawat kateter urine 1
2
3
4
5
Jumlah
C. Kebutuhan Nutrisi
1 Mengukur berat badan, lingkar 1
lengan atas, lingkar paha 2
3
4
5
Jumlah
2 Menghitung indeks masa tubuh 1
2
3
4
5

Jumlah
3 Memberi makan per oral 1
2
3
4
5
Jumlah
D. Kebutuhan Eliminasi
1 Membantu pasien eliminasi 1
BAK/BAB di atas tempat tidur 2
3
4
5
Jumlah
2 Memasang diapers/popok 1
2
3
Jumlah

3|Page
E. Kebutuhan aktifitas
1 Menerima pasien baru 1
2
3
4
5
Jumlah
Memindahkan pasien dari tempat
2 tidur ke kursi 1
tempat tidur ke kursi 2
3
jumlah
Memindahkan pasien dari tempat
3 tidur ke tempat tidur lain 1
tempat Kursi ke tempat tidur 2
3
jumlah
Memposisikan pasien: posisi
4 Fowler dan semi Fowler 1
posisi Fowler dan semi Fowler 2
3
jumlah
Memposisikan pasien: posisi 1
5 Litotomi
Litotomi 2
jumlah
Memposisikan pasien: posisi 1
6 dorsal recumbent;
dorsal recumbent; 2
jumlah
Memposisikan pasien: posisi SIM 1
7 (miring kanan/kiri.
Trendelenberg 2
Jumlah
Memposisikan pasien: 1
8 Trendelenberg
2
jumlah
Memposisikan pasien: Supinasi 1
9 dan Pronasi
2
Jumlah
10 Melatih berjalan 1
2
jumlah
Memandikan pasien di atas 1
11 tempat tidur
2
jumlah

4|Page
 Merawat gigi, merawat gigi, 1
12 merawat mulut gigi pada pasien
yang tidak sadar
2
Jumlah
13 Mengganti pakaian pasien diatas 1
tempat tidur 2

Jumlah
14 Mencuci rambut 1
2
Jumlah
15 Menyisir rambut 1
2
Jumlah
F. Keseimbangan Suhu Tubuh
1 Mengukur suhu tubuh Oral
1
2
3
4
5
Jumlah
2 Mengukur suhu tubuh axila 1
2
3
4
5
Jumlah
3 Mengukur suhu tubuh rectal 1
2
3
4
5
Jumlah
4 Memberikan kompres hangat 1
2
3
4
5
Jumlah
5 Memberikan kompres dingin 1
2
3
Jumlah 3
G. Kebutuhan Aman Nyaman
Manajemen stress ( relaksasi) 1
1
2
Jumlah
Manajemen stress ( relaksasi otot 1
2 progresif)
2
Jumlah
Manajemen stress ( Nafas dalam) 1
3
2

5|Page
 Jumlah
4 Manajemen stress (guide imaginary 1
2
Jumlah
5 Memebrsihkan lingkungan pasien 1
backrub 2

Jumlah
6 Mencuci tanga aseptic dan 1
antiseptic 2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
7 Menggunakan alat APD: barak, 1
scort, sarung tangan, penutup 2
kepala dll
3
Jumlah
8 Memberikan obat oral 1
2

Jumlah
Memberikan obat parenteral 1
9 intrakutan
2
Jumlah
Memberikan obat parenteral 1
10 subkutan
2
Jumlah
Memberikan obat parenteral Intra 1
11 Muskuler
2
Jumlah
12 Memberikan obat parenteral Intra 1
Vena 2
3
4
5
Jumlah
Memberikan obat parenteral 1
13 Subcutan
2
Jumlah
14 Memberikan obat topical ( oles, tets 1
2
Jumlah

6|Page
 Memberikan obat prarektal/ 1
15 suposutoria
2
Jumlah

TOTAL 266

Keterangan :
A = Mengerjakan Sendiri Kendari, 2021
B = Mengerjakan sendiri dengan
bantuan Pembimbing Institusi
C = Melihat
D = Mendapatkan Informasi
E = Tidak pernah mengerjakan
(…………………………………)
konversi nilai :
A : 678 - 904 (4)
B : 451 - 677 (3)
C : 224 - 450 (2)
D : < 224 (1)

7|Page
8|Page
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : No. Register ………………….

Diagnosa medis :………………………………

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/Tanggal Lahir :
4. Status perkawinan :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Pendapatan :
10. Tanggal MRS :

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap :
2. Jenis kelamin :
3. Pekerjaan :
4. Hubungan dengan klien :
5. Alamat :

1
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus :
2. Sifat keluhan :
3. Lokasi dan penyebarannya :
4. Skala keluhan :
5. Mulai dan lamanya keluhan :
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :…………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama :
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa :
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit:
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/
minuman/ makanan :
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) :
2. Minum alkohol : Lamanya:
3. Minum kopi : Lamanya:
4. Minumobat-obatan : Lamanya:

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

b. Riwayat kesehatan anggota keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: ……….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
……………………………..……………………………..……………………….

2
V. Pemeriksaan Fisik
0. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : ……………..mmHg
2. Pernapasan : kali / menit, Irama :……………
3. Nadi : kali / menit, regular/ireguler : ………
0
4. Suhu badan : C
1. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan : ……..Kg
2. Tinggi badan : ………….Cm
3. IMT :………..
2. Kepala :
1. Bentuk kepala :
2. Keadaan kulit kepala:
3. Nyeri kepala / pusing:
4. Distribusi rambut:
5. Rambut mudah tercabut : ………………………………….
6. Alopesia : ………………………………….
7. Lain-lain : ……………………………………
3. Mata
1. Kesimetrisan : ……………………………….
2. Edema kelopak mata : ……………………………….
3. Ptosis : ………………………………..
4. Sklera : ……………………………….
5. Konjungtiva : ……………………………….
6. Ukuran pupil : ……………………………….
7. Ketajaman penglihatan : ……………………………….
8. Pergerakan bola mata : ………………………………..
9. Lapang pandang : ……………………………….
10. Diplopia : ……………………………….
11. Photohobia : ………………………………
12. Nistagmus : ………………………………..
13. Reflex kornea : ……………………………….
14. Nyeri : ……………………………….
3
 15. Lain – lain : ……………………………….
4. Telinga
1. Kesimetrisan : ……………………………….
2. Sekret : ……………………………….
3. Serumen : ……………………………….
4. Ketajaman pendengaran : ……………………………….
5. Tinnitus : ……………………………….
6. Nyeri : ……………………………….
7. Lain – lain : ……………………………….
5. Hidung
1. Kesimetrisan : ……………………………….
2. Perdarahan : ……………………………….
3. Sekresi : ……………………………….
4. Fungsi penciuman : ……………………………….
5. Nyeri : ……………………………….
6. Lain – lain : ……………………………….
6. Mulut
1. Fungsi berbicara : ……………………………….
2. Kelembaban bibir : ……………………………….
3. Posisi uvula : ………………………………
4. Mukosa : ………………………………
5. Keadaan tonsil :……………………………….
6. Stomatitis : ……………………………….
7. Warna lidah : ……………………………….
8. Tremor pada lidah : ……………………………….
9. Kebersihan lidah : ……………………………….
10. Bau mulut : ……………………………….
11. Kelengkapan gigi : ……………………………….
12. Kebersihan gigi : ……………………………….
13. Karies : ……………………………….
14. Suara parau : ……………………………….
15. Kesulitan menelan : ……………………………….
16. Kemampuan mengunyah : ……………………………
4
 17. Fungsi mengecap : ………………………………..
18. Lain – lain : ……………………………….

7. Leher
1. Mobilitas leher :………………………………….
2. Pembesaran kel. Tiroid : ………………………………….
3. Pembesaran kel. limfe : ………………………………….
4. Pelebaran vena jugularis : ………………………………….
5. Trakhaea : ………………………………….
6. Lain-lain : ………………………………….
8. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : ……………………………….
2. Pengembangan dada : ……………………………….
3. Retraksi dinding dada : ……………………………….
4. Tanda jejas : ………………………………..
5. Taktil fremitus : ………………………………..
6. Massa : ……………………………….
7. Dispnea : …………………………………….
8. Ortopnea : ……………………………………………
9. Perkusi thoraks : ……………………………….
10. Suara nafas : ……………………………….
11. Bunyi nafas tambahan : ……………………………….
12. Nyeri dada : ……………………………….
13. Lain-lain : ……………………………….
Jantung
1. Iktus kordis : ……………………………….
2. Ukuran jantung : ……………………………….
3. Nyeri dada : ……………………………….
4. Palpitasi : ……………………………….
5. Bunyi jantung : ……………………………….
6. Lain-lain : ……………………………….

5
 9. Abdomen
1. Warna kulit : ……………………………………..
2. Distensi abdomen : ……………………………………..
3. Ostomy : ……………………………………..
4. Tanda jejas : …………………………………….
5. Peristaltik : ……………………………………..
6. Perkusi abdomen : ……………………………………..
7. Massa : …………Lokasi :…………………
8. Peristaltik : ……………………………………..
9. Nyeri tekan : ………….Lokasi : ……………….
10. Lain - lain : ……………………………………..

10. Payudara
1. Kesimetrisan : ………………………………
2. Keadaan puting susu : ………………………………
3. Pengeluaran dari putting susu : ………………………………
4. Massa : ………………………………
5. Kulit paeu d’orange : ………………………………
6. Nyeri : ………………………………
7. Lesi : ………………………………
8. Lain – lain : ………………………………

11. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Lesi pada genital : ………………………………
3. Scrotum : ………………………………
4. Pembesaran prostat :
5. Pendarahan :
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Leukorrhea : ……………………………….…..
6
 3. Perdarahan : …………………….……………..
4. Lesi pada genital : ………………………………..
5. Lain - lain :

12. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran :
2. Koordinasi :
3. Memori :
4. Orientasi :
5. Konfusi : …………………………………….
6. Keseimbangan : ……………………………………
7. Kelumpuhan :
8. Gangguan sensasi :
9. Kejang-kejang :
10. Lain – lain : …………………………………….
11. Reflex :
a. Refleks tendon
1. Biseps : ………………………………
2. Trisep : ………………………………
3. Lutut : ………………………………
4. Achiles : ………………………………
b. Refleks patologis
Babinski : ………………………………
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: ………………………………
2. Brudzinski I : ………………………………
3. Brubzinski II : ………………………………
4. Lain - lain :

7
13. Anus dan perianal
1. Hemorrhoid : ………………………………
2. Lesi perianal : ………………………………
3. Nyeri : ………………………………
4. Lain – lain : ………………………………

14. Ekstremitas
1. Warna kulit : …………………………………….
2. Purpura / ekimosis : …………….. Lokasi ……………………
3. Atropi : ………………………………..
4. Hipertropi : ………………………………..
5. Lesi : ………………………………..
6. Pigmentasi : ………………………………..
7. Luka : ……..……Lokasi……..………..Ukuran : …………
8. Deformitas sendi : ………………………………..
9. Deformitas tulang : ………………………………
10. Tremor : ………………………………..
11. Varises : ………………………………..
12. Edema : ………………………………..
13. Turgor kulit : ………………………………..
14. Kelembaban kulit : ………………………………..
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : ………………………..
16. Pergerakan : ………………………………..
17. Kekakuan sendi : ………………………………..
18. Kekuatan otot : ………………………………..
19. Tonus otot : ………………………………..
20. Kekuatan sendi : ………………………………..
21. Nyeri : ………………………………..
22. Diaphoresis : ………………………………..
23. Lain – lain : ………………………………..

8
VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : ……….. produktif / tidak : ……………….
2. Kemampuan mengeluarkan sputum : ……………………..………..
3. Karakteristik sputum :……………………… jumlah :…………….
4. Dispnea : ………………………………………………
5. Ortopnea : ………………………………………………
6. Alat bantu pernafasan : ………………………………………………

b. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan sehari
Waktu makan
Porsi makan yang habiskan
Penggunaan alat bantu
makan
Makanan pantang/yang
tidak disukai
Makanan yang disukai
Pembatasan makanan
Jenis makanan yang
dibatasi
Konsumsi makanan berserat
: jenis dan jumlah
Nafsu makan
Mual
Hipersalivasi
Sensasi asam pada mulut
Muntah
Perasaan cepat kenyang
setelah makan
Perasaan kembung
Lain – lain

c. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum sehari
Jumlah minum yang dikonsumsi
setiap hari
Jenis minuman yang tidak
disukai
Jenis minuman yang disukai
9
 Perasaan haus
Kelemahan
Program pembatasan cairan
Lain – lain

Perhitungan balans cairan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Intake cairan
Minum
Makan
Cairan intravena
Obat cair
Lain – lain
Total
Output cairan
Sensible water loss
(SWL)
BAK
BAB
Muntah
Cairan stoma
Drainase
Insesible water loss
(IWL)
Pernafasan
Kulit
Peningkatak suhu
tubuh
Lain - lain
Total Output
Input - output

d. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi BAK
Pancaran
Jumlah
Warna
Disuria
Nokturia
Perasaan penuh pada
kandung kemih
Perasaan setelah BAK
Kesulitan memulai
10
 berkemih
Dorongan berkemih
Inkontinensia urine
Total produksi urine
Lain – lain

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi
Konsistensi
Bau
Warna
Flatulans
Nyeri saat defekasi
Sensasi penuh pada
rektal
Dorongan kuat untuk
defekasi
Kemampuan menahan
defekasi
Mengejan yang kuat
saat defekasi
Lain - lain

e. Kebutuhan Istrahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah jam tidur siang
Jumlah jam tidur malam
Kebiasaan konsumsi
obat tidur/stimulant/
penenang
Kegiatan pengantar tidur
Perasaan waktu bagun
tidur
Kesulitan memulai tidur
Mudah terbagun
Penyebab gangguan
tidur
Perasaan mengantuk
Lain – lain

11
f. Kebutuhan Aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Kegiatan rutin
Waktu senggang
Kemampuan berjalan
Kemampuan merubah
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah
posisi : berbaring ke
duduk
Kemampuan
mempertahankan posisi
duduk
Kemampuan berubah
posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan
mempertahankan posisi
berdiri
Kemampuan berjalan
Penggunaaan alat bantu
dalam pergerakan
Dispnea setelah
beraktivitas
Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
Pergerakan lambat

g. Kebutuhan Perawatan Diri

1. Mandi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan
diri mandi, mencuci rambut
dan kebersihan kuku
Frekwensi mandi
Kebersihan kulit
Frekwensi mencuci rambut
Kebersihan rambut
Frekwensi memotong kuku
Kebersihan kuku
Kemampuan mengakses
kamar mandi
Kemampuan mengambil
perlengkapan mandi
Kemampuan membasuh
12
 tubuh saat mandi
Kemampuan mengeringkan
tubuh saat mandi

2. Berpakaian
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri
mengganti pakaian
Kebersihan pakaian
Frekwensi mengganti
pakaian
Kemampuan memilih
dan mengambil pakaian
Kemampuan
mengenakan pakaian
pada bagian tubuh atas
Kemampuan
mengenakan pakaian
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan
melepaskan pakaian
pada bagian tubuh atas
Kemampuan
melepaskan pakaian
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan
mengancing atau
menggunakan resleting
Lain - lain

3. Makan
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri makan
Kemampuan
memasukkan makanan
ke mulut
Kemampuan
mengunyah
Kemampuan memegang
peralatan makan
Lain - lain
13
 4. Eliminasi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri eliminasi
BAK dan BAB
Kemampuan
memanipulasi pakaian
untuk eliminasi
Kemampuan mencapai
toilet
Kemampuan naik ke
toilet
Kemampuan menyiram
toilet
Lain - lain

h. Kebutuhan Keamanan
1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : ............................
2. Riwayat perdarahan : ............................
3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : ............................
4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : ............................
5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : ............................
6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : ......................
7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : ............................
8. Imobilisasi : .............................
9. Luka pada kulit / jaringan : …………………..
10. Benda asing pada luka : ……………………
11. Riwayat jatuh : …………………..
12. Penyebab jatuh :………………………
13. Kelemahan umum : ………………………….
14. Lain – lain : ………………………

14
i. Kebutuhan Kenyamanan :
1. Keluhan nyeri : ……….lokasi …………….
2. Pencetus nyeri : ………………..
3. Upaya yang meringankan nyeri : …………………..
4. Karakteristik nyeri : ………..
5. Intensitas nyeri : …………………
6. Durasi nyeri : ……………..
7. Dampak nyeri terhadap aktivitas : …………..
8. Lain – lain : ……………………………..

j. Kebutuhan Seksualitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Perubahan aktivitas seksual
Gangguan kepuasan
seksual
Penurunan hasrat seksual
Gangguan yang
memoengaruhi hubungan
seksual
Dispareunia
Lain – lain

k. Kebutuhan Psikososial
1. Persepsi terhadap penyakit :
2. Harapkan klien terhadap kesehatannya :
3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : ………………………………….
4. Pola interaksi dengan orang terdekat :
5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah:

6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah:

7. Hubungan dengan orang lain : ………………………………
8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:

9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: sebagai apa:....

10. Lain – lain : …………………………………………..

15
 l. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuan menjalankan ibadah :
2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : …………………………….
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : ………………………..
4. Lain – lain : ……………………………….

VII Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :

B. Studi diagnostic :

VIII. Tindakan medik/pengobatan

Kendari,
Mahasiswa

16
33
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : No. Register ………………….

Diagnosa medis :………………………………

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/Tanggal Lahir :
4. Status perkawinan :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Pendapatan :
10.Tanggal MRS :

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap :
2. Jenis kelamin :
3. Pekerjaan :
4. Hubungan dengan klien :
5. Alamat :

34
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus :
2. Sifat keluhan :
3. Lokasi dan penyebarannya :
4. Skala keluhan :
5. Mulai dan lamanya keluhan :
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :…………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama :
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa :
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit:
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/ minuman/
makanan :
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) :
2. Minum alkohol : Lamanya:
3. Minum kopi : Lamanya:
4. Minum obat-obatan : Lamanya:

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )
b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: ……….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
……………………………..……………………………..……………………….

35
V. Pemeriksaan Fisik
0. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : ……………..mmHg
2. Pernapasan : kali / menit, Irama :……………
3. Nadi : kali / menit, regular/ireguler : ………
0
4. Suhu badan : C
1. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan : ……..Kg
2. Tinggi badan : ………….Cm
3. IMT :………..
2. Kepala :
1. Bentuk kepala :
2. Keadaan kulit kepala:
3. Nyeri kepala / pusing:
4. Distribusi rambut:
5. Rambut mudah tercabut : ………………………………….
6. Alopesia : ………………………………….
7. Lain-lain : ……………………………………
3. Mata
1. Kesimetrisan : ……………………………….
2. Edema kelopak mata : ……………………………….
3. Ptosis : ………………………………..
4. Sklera : ……………………………….
5. Konjungtiva : ……………………………….
6. Ukuran pupil : ……………………………….
7. Ketajaman penglihatan : ……………………………….
8. Pergerakan bola mata : ………………………………..
9. Lapang pandang : ……………………………….
10.Diplopia : ……………………………….
11.Photohobia : ………………………………
12.Nistagmus : ………………………………..
13.Reflex kornea : ……………………………….
14.Nyeri : ……………………………….

36
 15.Lain – lain : ……………………………….
4. Telinga
1. Kesimetrisan : ……………………………….
2. Sekret : ……………………………….
3. Serumen : ……………………………….
4. Ketajaman pendengaran : ……………………………….
5. Tinnitus : ……………………………….
6. Nyeri : ……………………………….
7. Lain – lain : ……………………………….
5. Hidung
1. Kesimetrisan : ……………………………….
2. Perdarahan : ……………………………….
3. Sekresi : ……………………………….
4. Fungsi penciuman : ……………………………….
5. Nyeri : ……………………………….
6. Lain – lain : ……………………………….
6. Mulut
1. Fungsi berbicara : ……………………………….
2. Kelembaban bibir : ……………………………….
3. Posisi uvula : ………………………………
4. Mukosa : ………………………………
5. Keadaan tonsil :……………………………….
6. Stomatitis : ……………………………….
7. Warna lidah : ……………………………….
8. Tremor pada lidah : ……………………………….
9. Kebersihan lidah : ……………………………….
10. Bau mulut : ……………………………….
11.Kelengkapan gigi : ……………………………….
12.Kebersihan gigi : ……………………………….
13.Karies : ……………………………….
14.Suara parau : ……………………………….
15.Kesulitan menelan : ……………………………….
16.Nyeri menelan : ……………………………….

37
 17.Kemampuan mengunyah : ……………………………
18.Fungsi mengecap : ………………………………..
19.Lain – lain : ……………………………….

7. Leher
1. Mobilitas leher :………………………………….
2. Pembesaran kel. Tiroid : ………………………………….
3. Pembesaran kel. limfe : ………………………………….
4. Pelebaran vena jugularis : ………………………………….
5. Trakhaea : ………………………………….
6. Lain-lain : ………………………………….
8. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : ……………………………….
2. Pengembangan dada : ……………………………….
3. Retraksi dinding dada : ……………………………….
4. Tanda jejas : ………………………………..
5. Taktil fremitus : ………………………………..
6. Massa : ……………………………….
7. Dispnea : …………………………………….
8. Ortopnea : ……………………………………………
9. Perkusi thoraks : ……………………………….
10.Suara nafas : ……………………………….
11.Bunyi nafas tambahan : ……………………………….
12.Nyeri dada : ……………………………….
13.Lain-lain : ……………………………….
Jantung
1. Iktus kordis : ……………………………….
2. Ukuran jantung : ……………………………….
3. Nyeri dada : ……………………………….
4. Palpitasi : ……………………………….
5. Bunyi jantung : ……………………………….
6. Lain-lain : ……………………………….

38
 9. Abdomen
1. Warna kulit : ……………………………………..
2. Distensi abdomen : ……………………………………..
3. Ostomy : ……………………………………..
4. Tanda jejas : …………………………………….
5. Peristaltik : ……………………………………..
6. Perkusi abdomen : ……………………………………..
7. Massa : …………Lokasi :…………………
8. Nyeri tekan : ………….Lokasi : ……………….
9. Lain - lain : ……………………………………..

10. Payudara
1. Kesimetrisan : ………………………………
2. Keadaan puting susu : ………………………………
3. Pengeluaran dari putting susu : ………………………………
4. Massa : ………………………………
5. Kulit paeu d’orange : ………………………………
6. Nyeri : ………………………………
7. Lesi : ………………………………
8. Lain – lain : ………………………………

11. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Lesi pada genital : ………………………………
3. Scrotum : ………………………………
4. Pembesaran prostat :
5. Pendarahan :
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Leukorrhea : ……………………………….…..

39
 3. Perdarahan : …………………….……………..
4. Lesi pada genital : ………………………………..
5. Lain - lain :

12. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran :
2. Koordinasi :
3. Memori :
4. Orientasi :
5. Konfusi : …………………………………….
6. Keseimbangan : ……………………………………
7. Kelumpuhan :
8. Gangguan sensasi :
9. Kejang-kejang :
10.Lain – lain : …………………………………….
11.Reflex :
a. Refleks tendon
1. Biseps : ………………………………
2. Trisep : ………………………………
3. Lutut : ………………………………
4. Achiles : ………………………………
b. Refleks patologis
Babinski : ………………………………
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: ………………………………
2. Brudzinski I : ………………………………
3. Brubzinski II : ………………………………
4. Lain - lain :

40
13. Anus dan perianal
1. Hemorrhoid : ………………………………
2. Lesi perianal : ………………………………
3. Nyeri : ………………………………
4. Lain – lain : ………………………………

14. Ekstremitas
1. Warna kulit : …………………………………….
2. Purpura / ekimosis : …………….. Lokasi ……………………
3. Atropi : ………………………………..
4. Hipertropi : ………………………………..
5. Lesi : ………………………………..
6. Pigmentasi : ………………………………..
7. Luka : ……..……Lokasi……..………..Ukuran : …………
8. Deformitas sendi : ………………………………..
9. Deformitas tulang : ………………………………
10.Tremor : ………………………………..
11.Varises : ………………………………..
12.Edema : ………………………………..
13.Turgor kulit : ………………………………..
14.Kelembaban kulit : ………………………………..
15.Capillary Tefilling Time (CRT) : ………………………..
16. Pergerakan : ………………………………..
17.Kekakuan sendi : ………………………………..
18.Kekuatan otot : ………………………………..
19. Tonus otot : ………………………………..
20.Kekuatan sendi : ………………………………..
21.Nyeri : ………………………………..
22.Diaphoresis : ………………………………..
23.Lain – lain : ………………………………..

41
VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar
a.Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : ……….. produktif / tidak : ……………….
2. Kemampuan mengeluarkan sputum : ……………………..………..
3. Karakteristik sputum :……………………… jumlah :…………….
4. Dispnea : ………………………………………………
5. Ortopnea : ………………………………………………
6. Otot bantu pernafasan : ………………………………………………
7. Sianosis : ………………………………………………

b. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan sehari
Waktu makan
Porsi makan yang habiskan
Penggunaan alat bantu
makan
Makanan pantang/yang
tidak disukai
Makanan yang disukai
Pembatasan makanan
Jenis makanan yang
dibatasi
Konsumsi makanan berserat
: jenis dan jumlah
Nafsu makan
Mual
Hipersalivasi
Sensasi asam pada mulut
Muntah
Perasaan cepat kenyang
setelah makan
Perasaan kembung
Lain – lain

c. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum sehari
Jumlah minum yang dikonsumsi
setiap hari
Jenis minuman yang tidak

42
 disukai
Jenis minuman yang disukai
Perasaan haus
Kelemahan
Program pembatasan cairan
Lain – lain

Perhitungan balans cairan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Intake cairan
Minum
Makan
Cairan intravena
Obat cair
Lain – lain
Total
Output cairan
Sensible water loss
(SWL)
BAK
BAB
Muntah
Cairan stoma
Drainase
Insesible water loss
(IWL)
Pernafasan
Kulit
Peningkatak suhu
tubuh
Lain - lain
Total Output
Input - output

d. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi BAK
Pancaran
Jumlah
Warna
Disuria
Nokturia
Perasaan penuh pada

43
 kandung kemih
Perasaan setelah BAK
Kesulitan memulai
berkemih
Dorongan berkemih
Inkontinensia urine
Total produksi urine
Lain – lain

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi
Konsistensi
Bau
Warna
Flatulans
Nyeri saat defekasi
Sensasi penuh pada
rektal
Dorongan kuat untuk
defekasi
Kemampuan menahan
defekasi
Mengejan yang kuat
saat defekasi
Lain - lain

e. Kebutuhan Istrahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah jam tidur siang
Jumlah jam tidur malam
Kebiasaan konsumsi
obat tidur/stimulant/
penenang
Kegiatan pengantar tidur
Perasaan waktu bagun
tidur
Kesulitan memulai tidur
Mudah terbagun
Penyebab gangguan
tidur
Perasaan mengantuk
Lain – lain

44
f. Kebutuhan Aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Kegiatan rutin
Waktu senggang
Kemampuan berjalan
Kemampuan merubah
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah
posisi : berbaring ke
duduk
Kemampuan
mempertahankan posisi
duduk
Kemampuan berubah
posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan
mempertahankan posisi
berdiri
Kemampuan berjalan
Penggunaaan alat bantu
dalam pergerakan
Dispnea setelah
beraktivitas
Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
Pergerakan lambat

g. Kebutuhan Perawatan Diri

1. Mandi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan
diri mandi, mencuci rambut
dan kebersihan kuku
Frekwensi mandi
Kebersihan kulit
Frekwensi mencuci rambut
Kebersihan rambut
Frekwensi memotong kuku
Kebersihan kuku
Kemampuan mengakses
kamar mandi
Kemampuan mengambil
perlengkapan mandi
Kemampuan membasuh
tubuh saat mandi

45
 Kemampuan mengeringkan
tubuh saat mandi

2. Berpakaian
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri
mengganti pakaian
Kebersihan pakaian
Frekwensi mengganti
pakaian
Kemampuan memilih
dan mengambil pakaian
Kemampuan
mengenakan pakaian
pada bagian tubuh atas
Kemampuan
mengenakan pakaian
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan
melepaskan pakaian
pada bagian tubuh atas
Kemampuan
melepaskan pakaian
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan
mengancing atau
menggunakan resleting
Lain - lain

3. Makan
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri makan
Kemampuan
memasukkan makanan
ke mulut
Kemampuan
mengunyah
Kemampuan memegang
peralatan makan
Lain - lain

46
 4. Eliminasi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri eliminasi
BAK dan BAB
Kemampuan
memanipulasi pakaian
untuk eliminasi
Kemampuan mencapai
toilet
Kemampuan naik ke
toilet
Kemampuan menyiram
toilet
Lain - lain

h. Kebutuhan Keamanan
1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : ............................
2. Riwayat perdarahan : ............................
3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : ............................
4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : ............................
5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : ............................
6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : ......................
7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : ............................
8. Imobilisasi : .............................
9. Luka pada kulit / jaringan : …………………..
10. Benda asing pada luka : ……………………
11. Riwayat jatuh : …………………..
12. Penyebab jatuh :………………………
13. Kelemahan umum : ………………………….
14. Lain – lain : ………………………
i. Kebutuhan Kenyamanan :
1. Keluhan nyeri : ……….lokasi …………….
2. Pencetus nyeri : ………………..
3. Upaya yang meringankan nyeri : …………………..
4. Karakteristik nyeri : ………..
5. Intensitas nyeri : …………………

47
 6. Durasi nyeri : ……………..
7. Dampak nyeri terhadap aktivitas : …………..
8. Lain – lain : ……………………………..

j. Kebutuhan Seksualitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Perubahan aktivitas seksual
Gangguan kepuasan
seksual
Penurunan hasrat seksual
Gangguan yang
memoengaruhi hubungan
seksual
Dispareunia
Lain – lain

k. Kebutuhan Psikososial
1. Persepsi terhadap penyakit :
2. Harapkan klien terhadap kesehatannya :
3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : ………………………………….
4. Pola interaksi dengan orang terdekat :
5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah:

6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah:

7. Hubungan dengan orang lain : ………………………………
8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:

9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: sebagai apa:....

10.Lain – lain : …………………………………………..

l. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuan menjalankan ibadah :
2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : …………………………….
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : ………………………..
4. Lain – lain : ……………………………….

48
 VII Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :

B. Studi diagnostic :

VIII. Tindakan medik/pengobatan

Kendari,
Mahasiswa

49
 ANALISA DATA

Nama pasien : …………………………. Ruang perawatan:………………………….

No.Rekam Medik:……………………… Diagnosa medis:…………………………...

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

50
51
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : …………………………… Ruang perawatan : ……………………………….

No.Rekam Medik : …………………………… Diagnosa medis : ………………………………..

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN

52
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : …………………………… Ruang perawatan : ……………………………….

No.Rekam Medik : …………………………… Diagnosa medis : ………………………………..

DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

S:

O:

A:

P:

53
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN

Nama pasien : ……………… Ruang perawatan : ………………

No.Rekam medik: ……………… Diagnosa medis : ………………

Hari/tanggal pelaksanaan:

1. Data fokus
a. Data subjektif :
b. Data objektif :

2. Diagnosa keperawatan :

3. Tahap pre interaksi :

a. Tindakan keperawatan yang akan dilakukan:

b. Persiapan alat (menyebutkan alat yang digunakan dalam tindakan keperawatan yang akan
dilakukan):

4. Tahap orientasi (memberi salam, memperkenalkan diri, menjelaskan kegiatan, menjelaskan

prosedur, kontrak waktu dan menjelaskan privasi)

5. Tahap Kerja ( menguraikan prosedur tindakan keperawatan yang dilakukan)

6. Dokumentasi

CI Ruangan

(……………………….)

54
 FORMAT KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
PKK KMB 2 JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KENDARI

Nama Mahasiswa :
Ruang praktek :

No Hari/tanggal Jam Uraian kegiatan Paraf CI

Ruangan

CI Ruangan,

(-----------------------------

55