Lampiran 4. FORMAT PENGKAJIAN DATA. IBU NIFAS Nama Mahasiswa : No Rekam Me : Nim : Ruangan/RS : Tanggal : gnosa Medis —: A. BIODATA 1. Identitas Istriftbu 2. Identitas Sua a. Nama: a. Nama b. Umur b. Umur c. Suku/ Bangs : vosnneee — @, Suku/bangsa: . d. Agama d. Agama fe. Pendidikan Terakhir: e. Pendidikan f Pekerjaan f. Pekerjaan : g. Penghasilan / Bulan 2G. Penghasilan: .ccennennn h. Status Perkawinan: h.Status Perkawinan i. Perkawinan Ke: vw i, Perkawinan ke: j. Lamanya j. Lamanya kK. Alamat Seen Ke Alamat B, DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS 4. Keluhan Utama 2. Riwayat Persalinan Sekarang a. Tanggal Persalinan : b. Jenis Persalinan c. Lamanya Persalinan 1) Kalal : .- (Gari pukul . 2) Kala: .. (dari pukul .. 3) Kala Ill: (Cari pukul 4) Kala lv: .» (Gari pukul .. Jumlah Perdarahan Selama Persalinan Pengobatan yang telah diberikan: Penyulit persalinan 3 Jenis Kelamin Bayi 1) Berat badan 2) Panjang badan erga h. APGAR SCORE : Setelah 1 menit bayi lahir Setelah 5 menit bayi lahir 3. Riwayat Kehamilan Terakhir Berapa Kali PNC : c. d. Imunisasi TT4 Riwayat Kehamilan dan persalinan serta Nifas : Umur Persalinan Nifas Kehamila Penolon | Jeni | | jp Hal Ihwal no Tahun | Tempat Meneteki | Lamanya g s 5. Pola Reproduksi a. Menarche Umur b. Sikius Haid cc. Lamanya haid 4. Jumiah Darah fe. Dysmenorthea Teratur / Tidak Riwayat Kesehatan . Riwayat Penyakit yang pemah dialamilterutama yang berpengaruh terhadap kehamilan cc. Riwayat operasi yang pernah dialami : 4) Indikasi 2) Tanggal / Jam : 3) Keadaan Luka dd. Riwayat Keluarga : 1) Genogram =: 2) Penyakit TBC, Hepati Lainnya ©... 3) Kehamilan Kembar Kejiwaan, DM, Malaria, atau Penyakit Pola Kesehatan Sehari-Hari a. Nutrisi 1) Jenis Makanan 4 2) Frekuensi Makan / Hari: 3) Nafsu Makan 4) Makanan Pantang 5) Banyaknya Minum / Hari b. Eliminasi 1) Buang Air Besar (BAB) Frekuensi / Hari Konsistensi 2) Buang Air Kecil (BAK) Frekuensi / Hari Jumiah : .» Warna : we Wana essen ._Istirahat dan Tidur 1) Tidur Malam_ : Jam... 2) Tidur Siang: jam dd. Kebersihan Diri 1) Penampilan 2) Mandi / Hari .eckali (dengan memakai sabun/tidak) 3) Sikat Gigi / Hari kali (dengan memakai pasta/tidak) 4) Cuci Rambut / Minggu: . kali (dengan memakai shampo/tidak) 5) Ganti Pakaian Dalam dan Luar Sehati 0. kalife. Rekreasi/ Olah Raga atau Hobby f. Ketergantungan 1) Obat: ene ROKOK ¢ 2) Alkohol / Minuman Keras : .. g._Hubungan Seksual / Keluhan h. Riwayat Keluarga Berencana 1) Mengerti tentang KB 2) Setuju tentang KB 3) Pernah menjadi Akseptomya 4) Drop out KB, alasannya ._Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital 1) Tekanan darah : . 2) Peinapasan Berat Badan : . Cara Berjalan Kesadaran Umum: Inspeksi 1) Kepala - Rambut 2) Muka + Pucat .-snvne Kloasma Gravidarum: - Sianosis Udema 3) Mata + Kelompak mata = Konjungtiva 4) Mulut dan gigi a) Berbau si .--dumlah Gigi b) Caries Stomatitis: 5) Leher ~ Pembesaran Kelenjar : 6) Payudara a) Konsistensi Bentuk Putting : Nadi : a Suhu: . Tinggi Badan gang -Sklera Mata oo. b) ASI/ Colostrum Kebersihan: ©) Kelainan _ i ¢) Produksi AS! kurang dengan stimulasi putting... e) Kondisi payudara dalam =——keadaan menysui..(ya)....(tidak) 1) Terdapat iuka/lecet pada putting ) Pembengkakan Payudara 7) Uterus a) Kontraksi / Konsistensi:.... b) Posisi : lateral/medial ©) Tinggi Fundus Uteri saaca 8) Vulva a) Apakah Ada Oedema: ...... b) Bagaimana Luka Perineum : Ruptur. ©) Episiotomi : ¢) Bila Dilakukan Fisiotomi, Jenis Episiotomi €) Apakah Ada Tanda-Tanda Infeksi + Redness + Edema ( Grade,= Ekimosis * Discharge = Aproximation f) Apakah Ada Varices 9) Kebersihan Loct = Waa / Jenis = Banyaknya * Baunya = Konsistensi 9) Anus - Haemorhoid: adaltidak 10) Ekstremitas atas / bawah - Oedema Varices: .... + adakah nyeri, panas, merah B. DATAPSIKOLOGIS Pola interaksi 2. Apakah senang men 3. Bagaimana perasaan selama dirawat : .. 4. Perasaan tentang pelayanan yang diber 5. Bantuan yang diharapkan : 6 D 1 1a bayinya Kepercayaan diri selama proses menyusui ATA SOSIAL Bagaimana hubungan dengan : a. Keluarga :.... b. Tetangga / Lingkungan : c. Sesama pasien di rumah sakit d. Perawat / Bidan / Dokter e. Siapa yang paling berarti/ penting : . 2. Self Care Perawatan buah daca Perawatan perineum Perawatan bayinya Teknik menyusui Latihan senam nifas esocn D. DATA SPIRITUAL 1. Keyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa 2. Ketaatan dalam menjalankan ibadah se 3. Bagaimana kepercayaan pasien menurut agama yang dianut terhadap keluarga berencana Bila setuju, alasannya : . Bila tidak setuju, alasannya 4. Kegiatan keagamaan yang diikuti: . Kendari, 2021 Mengetahui, Cl Lahan Praktek Yang Mengkaji