CONTOH PERTANYAAN

OLEH SURVEYOR

No Daftar Pertanyaan Jawaban yang diharapkan

Bagaimana proses perencanaan
tiap-tiap program dan kegiatan
UKM?
4.1.1 Apakah dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/kelompok
masyarakat/sasaran?
Bagaimana proses identifikasi
tersebut dilakukan?
Apakah masing-masing cara
identifikasi ada kerangka acuannya?
(periksa kerangka acuan apakah
memuat metoda, instrument, dan
cara analisis)
Bagaimana hasil analisisnya, dan
bagaimana pemanfaatan hasil
analisis kebutuhan masyarakat
tersebut?
Apakah ketetapan program kegiatan
UKM ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasar hasil analisis
kebutuhan masyarakat?
Apakah kegiatan-kegiatan tsb
disusun dalam rencana kegiatan tiap
program UKM?
Bagaimana informasi tentang
kegiatan-kegiatan program UKM
disampaikan kepada
masyarakat/kelompok
masyarakat/sasaran program, lintas
program maupun lintas sektor?
4.1.2 Upaya apa saja yang dilakukan oleh
puskesmas untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program UKM.
Apakah ada kerangka acuannya?
Bagaimana hasilnya, apakah
dilakukan analisis?
Bagaimana hasil analisisnya?
Apakah digunakan untuk perbaikan
rencana program/kegiatan UKM?
Apakah dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana yang disusun ?
4.1.3 Perubahan
 regulasi/kebijakan/pedoman baik
dari Pusat maupun daerah sering
terjadi dalam penyelenggaraan
UKM, demikian juga pengembangan
tehnologi dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan. Apakah
dilakukan identifikasi permasalahan
terkait dengan hal-hal tersebut
dalam penyelenggaraan tiap
program UKM?
Dengan memperhatikan
permasalahan tersebut apakah
dilakukan upaya-upaya
perbaikan/upaya inovatif untuk
mengatasi permasalahan yang ada?
Terkait dengan upaya
perbaikan/upaya inovatif tersebut
apakah dilakukan pembahasan
melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran, lintas
program maupun lintas sector
terkait?
Apakah bisa ditunjukkan upaya-
upaya perbaikan/upaya inovatif
yang dikembangkan di puskesmas
untuk program UKM, bagaimana
proses pelaksanaannya, bagaimana
evaluasinya, dan bagaimana upaya-
upaya tersebut dikomunikasikan
lintas program, lintas sektor, dan ke
Dinas Kesehatan?
4.2.1, Bagaimana proses penjadwalan
sd kegiatan UKM?
4.2.6 Bagaimana cara menyepakati jadual
kegiatan UKM tersebut?
Bagaimana cara menginformasikan
jadwal dan pelaksanaan kegiatan,
termasuk jika terjadi perubahan
jadual dan tempat, kepada sasaran.
Apakah dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadual yang direncanakan?
Bagaimana informasi ttg kegiatan
UKM disampaikan pada lintas
program terkait?
Bagaimana informasi ttg kegiatan
UKM disampaikan pada lintas sektor
terkait?
Apakah dilakukan evaluasi dan
 tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi ttg jadwal dan kegiatan
UKM tersebut ?
Bagaimana memastikan
pelaksanaan kegiatan mudah
diakses oleh masyarakat/sasaran.
Bagaimana melakukan pemilihan
metoda dan tehnologi dalam
pelaksanaan kegiatan?
Apakah alur/tahapan kegiatan UKM
dikomunikasikan dengan jelas
kepada masyarakat?
Bagaimana caranya?
Apakah sudah dilakukan evaluasi
akses masyarakat/sasaran thd
program/kegiatan UKM?
Bagaimana hasilnya dan bagaimana
tindak lanjutnya?
Apakah dilakukan monitoring dan
evaluasi thd ketepatan waktu,
ketepatan sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM?
Bagaimana tindak lanjutnya?
Apakah dilakukan identifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap
UKM?
Bagaimana analisis dan tindak
lanjutnya?
Upaya-upaya apa saja yang
dilakukan untuk menangkap
/identifikasi keluhan/umpan balik
dari masyarakat?
Menggunakan media apa saja?
Bagaimana hasil-hasilnya dan
bagaimana tindak lanjutnya?
4.3.1 Apakah ditetapkan indikator-
indikator kinerja untuk tiap
program UKM
Apakah dilakukan pengumpulan
data thd indiKator tsb ?
Bagaimana hasil-hasilnya
Bagaimana analisis dan tindak
lanjutnya ?