Hari / Tanggal :
Periode Bulan :
Nama Proyek :
Diperiksa Oleh :
( )
Catatan :
Periksa item pemeriksaan alat, beri tanda (√) untuk kondisi OK dan (x) untuk tidak OK
Pemeriksaan alat dilakukan setiap satu bulan sekali
Setiap peralatan yang di bawah standar tidak boleh dioperasikan, dipasang tag 'out of service ' dan laporkan kepada supervisor
Tuliskan N/A, Jika tipe Body harness tidak mempunyai Shock Absorber