Jl. HR Harsono RM No.

59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550

Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/09.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

ASESMEN MANDIRI
Pekerja Pada Ketinggian Menara Tower Latice / Pole PT PLN
Skema Sertifikasi Judul :
(Persero)
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : 02-SS-K2K3-2018

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan
bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

Unit Kompetensi: Bekerja di Ketinggian Menara

Elemen Kompetensi: 1. Merencanakan Pekerjaan di Ketinggian Menara
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
merencanakan jadwal pekerjaan sesuai jenis
1.1
pekerjaan?.
mempelajari dan memahami peraturan K2/ K3
1.2
di ketinggian sesuai jenis pekerjaan?.
merencanakan Sumber Daya Manusia sesuai
1.3
dengan kebutuhan kerja?.
merencanakan Alat Pelindung Diri (APD)
1.4
sesuai kebutuhan?.
merencanakan peralatan kerja sesuai
1.5
kebutuhan?.
Elemen Kompetensi: 2. Menyiapkan Pekerjaan di Ketinggian Menara
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
menyiapkan dokumen K2/ K3 (JSA/ SOP/ IK/
2.1 Ijin Kerja/ Cheklist) dengan jenis pekerjaan
diketinggian yang akan dilaksanakan?.
memastikan kesiapan peralatan kerja dan
peralatan pendukung yang mencakup jumlah
2.2
dan kelayakan alat sesuai dengan prosedur
pekerjaan di ketinggian?.
memastikan kesiapan personil yang kompeten
2.3 sesuai dengan kebutuhan dan prosedur
pekerjaan di ketinggian?.
memastikan kesiapan Alat Pelindung Diri
(APD) sesuai dengan prosedur pekerjaan di
2.4
ketinggian dan standar Alat Pelindung Diri
(APD) yang berlaku?.
Elemen Kompetensi: 3. Melaksanakan Pekerjaan di Ketinggian Menara

Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020

Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/09.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

3.1 melaksanakan safety Briefing?.
menerapkan dokumen K2/ K3 (JSA/ SOP/ IK/
3.2
Ijin Kerja/ Cheklis) ?.
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai
3.3
fungsinya?.
memastikan personil naik di ketinggian menara
3.4
menggunakan APD dan Back Up safety?.
memastikan personil bekerja dalam kondisi
3.5
aman?.
memastikan penggunaan peralatan dalam
3.6
kondisi aman?.
memberhentikan pekerjaan sementara apabila
3.7 terjadi kondisi/ perilaku tidak aman
(berbahaya) ?.
Elemen Kompetensi: 4. Melaksanakan Evaluasi Hasil Pekerjaan di Ketinggian
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
mengkaji dan mengevaluasi hasil pekerjaan di
4.1
ketinggian sesuai prosedur pekerjaan?.
mendokumentasikan dan mengendalikan hasil
4.2 pekerjaan di ketinggian sesuai prosedur yang
berlaku?.
Elemen Kompetensi: 5. Membuat Laporan Evaluasi Hasil Pekerjaan di Ketinggian Menara
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
menyusun laporan evaluasi hasil pekerjaan di
5.1 ketinggian menara sesuai dengan format dan
prosedur yang ditetapkan oleh perusahaan?.

Unit Kompetensi: Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3

Elemen Kompetensi: 1. Mengenali hazards ditempat kerja yang berpotensi menimbulkan efek
kesehatan yang merugikan
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
mengakses sumber informasi dan data eksternal
1.1 untuk membantu identifikasi hazards kesehatan
ditempat kerja
meninjau ulang sumber informasi dan data di
tempat kerja untuk mengakses informasi untuk
1.2
membantu dalam mengidentifikasi hazards
kesehatan ditempat kerja
mempertimbangkan peran dari perbedaan
individu dalam kepekaan terhadap penyakit
1.3
akibat kerja atau cidera dalam mengidentifikasi
efek kesehatan yang merugikan
mengenali situasi dimana membutuhkan
1.4
profesional kesehatan

Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020

Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/09.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

Elemen Kompetensi: 2. Identifikasi/ Mengenali potensi efek kesehatan yang merugikan terkait
pada interaksinya dengan hazards kesehatan yang bersumber dari
tempat kerja dan manusia
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
menerapkan pengetahuan mengenai sumber
penyakit dan cidera akibat kerja dalam
menganalisis karakteristik pekerjaan dan sifat
2.1 pekerjaan serta konteks dari kerja untuk
mengenali situasi yang memiliki potensi
menimbulkan efek kesehatan yang merugikan
baik fisik maupun mental pekerja.
mengakses tempat kerja dan sumber informasi
dan data internal, memperhatikan kebutuhan
2.2 privasi, untuk membantu mengidentifikasi
situasi dengan suatu potensi merugikan kondisi
fisik atau psikologis pekerja.
mempertimbangkan Peran dari perbedaan
individu dalam kepekaan dalam menilai lingkup
2.3
yang potensial dan dampak dari situasi dengan
efek kesehatan.yang merugikan
Elemen Kompetensi: 3. Memudahkan pengendalian risiko kesehatan di tempat kerja.
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
menerapkan hirarki pengendalian diterapkan
3.1 dalam mengendalikan risiko terhadap kesehatan
kerja
menguji Kebijakan di tempat kerja, prosedur
dan jadwal kerja untuk meminimalisasi situasi
3.2 yang berpotensi kurang baik dan dapat
menyebabkan kerugian fisik atau psikologis
pekerja.
menguji Proses komunikasi organisasi untuk
3.3 memaksimalkan kejelasan peran dan
keterlibatan pekerja
Elemen Kompetensi: 4. Partisipasi dalam pengembangan strategi untuk mengkomunikasikan
informasi dan data kesehatan kerja.
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
meneliti dan mengidentifikasi Kelompok target
4.1
komunikasi
menginterpretasikan dan mendiskusikan Efek
kesehatan yang merugikan yang dapat muncul
4.2
dari pekerjaan dan lingkungan kerja dengan
pemangku kepentingan
mengimplementasikan Strategi komunikasi
4.3
sesuai dengan syarat hukum dan etika.
mengevaluasi dan memantau Efektivitas dari
4.4
proses komunikasi kesehatan
Elemen Kompetensi: 5. Memantau dan memfasilitasi promosi kesehatan pekerja termasuk
pendidikan dan pelatihan kesehatan kerja
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020

Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/09.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

mengidentifikasi Kebutuhan akan informasi dan

data kesehatan, promosi kesehatan pekerja
5.1 termasuk pendidikan dan pelatihan saat
berkonsultasi dengan para pemangku
kepentingan di tempat kerja.
mengidentifikasi Personil termasuk para
profesional kesehatan dan sumber daya yang
5.2
akan melaksanakan promosi memberikan
pelatihan kesehatan kerja.
mengenali dan mengalokasikan Peran dan
5.3 tanggung jawab untuk menyelenggarakan
promosi kesehatan pekerja dan pelatihan
menyediakan Informasi dan data kesehatan,
serta pendidikan kepada para manajer dan
5.4
pekerja dengan suatu cara yang memudahkan
pemahaman dan pengambilan keputusan.
melaksanakan Promosi kesehatan pekerja
5.5 termasuk pelatihan, evaluasi dan proses
pemantauan
Elemen Kompetensi: 6. Mengevaluasi dan meninjau ulang program kesehatan kerja
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
mengevaluasi Hasil dari program kesehatan
6.1
kerja dengan menggunakan rencana evaluasi
mengevaluasi dan mendokumentasikan Dampak
6.2
keseluruhan dari program kesehatan kerja
membuat Rekomendasi untuk program
6.3
selanjutnya
Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesmen dapat dilanjutkan/
tidak dapat dilanjutkan

(org LSP tp wajib asesor)

Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020