Tanggal / : Rapat No.

/ Jenis Rapat / Type of Meeting *): …..………..… Halaman/page *)

Date *) ………………… )
Meeting No. * : … ………………………………………………………. 1 dari / of …
……………………
RISALAH RAPAT / MINUTES OF MEETING (MoM) *)

………………………………………………………..

Peserta / Participant *) : ……………………………………. Tempat / Place *): …………………………………………

………………………………………………………………. ……………………………………………………………..

Waktu / Time *): ………………………..…

Agenda :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Lampiran / Attachment *): Daftar Hadir/ List of Attendees,*)

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3.
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Notulis / Notepad *)

FR.SMT.PUSMANPRO.19.00.03
Tanggal / : Rapat No./ Jenis Rapat / Type of Meeting *): …..………..…
) ………………… Halaman/page *)
Date * Meeting No. *): … ………………………………………………………
…………………… 1 dari / of …
.

No. Item Diskusi / Item Disscusion *) Keterangan / Information *)

1. Rapat dibuka oleh xxx sesuai undangan No. xx tanggal xxx perihal  Informasi
Safety Meeting periode xxx (bulan) xx tahun untuk pekerjaan (Nama
Proyek)
2. Hal-hal yang disepakati dalam penyusunan Dokumen K3 adalah
sebagai berikut:
a. Dokumen IBPPR
 Disusun oleh Nama personil Kontraktor
Direview oleh Nama personil Pusmanpro
Disetujui oleh Nama personil UPP
 Kontraktor menyampaikan dokumen IBPPR kepada PLN
pada saat awal sebelum pelaksanaan pekerjaan (Nama
Proyek).
 Apabila saat pelaksanaan pekerjaan ditemukan item
kegiatan baru yang tidak ditemukan saat proses
identifikasi bahaya maka Kontraktor agar segera
menyampaikan revisi dokumen IBPPR.

b. Dokumen Izin Kerja / Working Permit

 Disusun oleh Nama personil Kontraktor
Direview oleh Nama personil Pusmanpro
Disetujui oleh Nama personil UPP

c. Kontraktor menyampaikan dokumen izin kerja maksimal H-

xx (sesuai kesepakatan)
d. Dokumen Izin kerja berlaku maksimal xx hari (sesuai
kesepakatan)
e. Apabila direncanakan akan melaksanakan lembur agar
dokumen izin kerja disampaikan xx hari / jam (sesuai

FR.SMT.PUSMANPRO.19.00.03
 No. Item Diskusi / Item Disscusion *) Keterangan / Information *)
kesepakatan)
f. Pekerjaan di area kerja yang memerlukan izin khusus
(daerah eksisting yang memerlukan izin kerja ataupun
memerlukan pemadaman)
 Menyampaikan Izin Kerja ke pihak terkait PLN unit
terkait xx hari (sesuai kesepakatan)
 Melampirkan izin kerja tersebut pada Izin Kerja
sesuai point B.
g. Dokumen JSA
Dilampirkan saat penyampaian dokumen izin kerja.
h. Dokumen Prosedur Pekerjaan
Dilampirkan saat penyampaian dokumen izin kerja.
3 Pelaksanaan Safety Meeting akan dilakukan setiap xxx(jumlah
pelaksanaan) setiap bulan.

4 Monitoring implementasi K3 selama pekerjaan adalah sebagai

berikut:
a. Inspekta:
 PLN UPP mendaftarkan personil Konsultan Supervisi
Konstruksi atas nama xxx(nama) agar bisa menginput
temuan pada Inspekta.
 Konsultan supervisi konstruksi menyampaikan temuan
dan mengupload pada Inspekta.
 Pihak Kontraktor agar segera menindaklanjuti temuan
tersebut.
PLN UPP akan menyampaikan teknis lebih lanjut terkait
penggunaan Inspekta.
b. Safe card:
 Konsultan supervisi konstruksi menyampaikan temuan
pada dokumen Safe Card dan menyampaikan kepada
Kontraktor dan PLN UPP untuk di tandatangani
bersama.
 Pihak kontraktor agar segera menindaklanjuti temuan
tersebut.
c. SWA (Stop Work Authority)
 Konsultan Supervisi Konstruksi berkordinasi dengan

FR.SMT.PUSMANPRO.19.00.03
 No. Item Diskusi / Item Disscusion *) Keterangan / Information *)
pihak Kontraktor dan PLN UPP terkait item pekerjaan
yang dihentikan.
 Pihak Kontraktor segera menindaklanjuti temuan
tersebut.
5 Penyusunan Maturity Level
a. Penyampaian Nilai Maturity Level periode sebelumnya
b. Penyampaian Program Kerja Maturity Level oleh Kontraktor
kepada Konsultan Supervisi Konstruksi
c. Penyampaian Dokumen Implementasi Maturity Level oleh
Kontraktor kepada Konsultan Supervisi Konstruksi tgl xx
(sesuai kesepakatan)
d. Hal-hal yang diperlukan pembahasan terkait Maturity Level.

6 Temuan-temuan selama pekerjaan konstruksi hingga periode (xxx) Berikan status open / close dan
target tgl. penyelesaian
(cut off pelaksanaan safety meeting)

7 Monitoring pelaksanaan HSE Plan pihak Kontraktor.

8 Hal-hal Lainnya.

*) gunakan salah satu

FR.SMT.PUSMANPRO.19.00.03