BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS TELUK MELANO

LAPORAN REALISASI ANGGARAN JKN
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2021 dan 2020

Berdasarkan PSAP13
Anggaran Realisasi Realisasi
NO URAIAN %
2021 2021 2020
1 PENDAPATAN
2 Pendapatan jasa layanan dari masyarakat
3 Pendapatan JKN Kapitasi
4 Pendapatan JKN Non Kapitasi 226,080,000 166,857,000 73.80 161,269,500
5 Pendapatan APBD / APBN (BOK) 1,345,203,000 1,306,907,000 97.15 1,141,913,200
6 Pendapatan hibah
7 Pendapatan Usaha Lainnya
8 Jumlah Pendapatan (2 s.d 6) 1,571,283,000 1,473,764,000 93.79 1,303,182,700
9
10 BELANJA
11 BELANJA OPERASI
12 Belanja Pegawai - - - -
13 Belanja Barang dan Jasa 226,080,000 166,857,000 73.80 161,269,500
14 Belanja Lain-lain
15 Jumlah Belanja Operasi (11 s.d 14) 226,080,000 166,857,000 73.80 161,269,500
16
17 BELANJA MODAL
18 Belanja Tanah
19 Belanja Peralatan dan Mesin
20 Belanja Gedung dan Bangunan
21 Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan - -
22 Belanja Aset Tetap Lainnya
23 Belanja Aset Lainnya
24 Jumlah Belanja Modal (18 s.d 23) - - -
25 Jumlah Belanja (15 + 24) 226,080,000 166,857,000 73.80 161,269,500
26
27 SURPLUS/ DEFISIT - 1,306,907,000 1,141,913,200

…........, 31 DESEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS …........

…...................
NIP…..........

1
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS …..........
LAPORAN OPERASIONAL
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2021 dan 2020

Berdasarkan PSAP13
Kenaikan /
No URAIAN 2021 2020 %
Penurunan
KEGIATAN OPERASIONAL
1 PENDAPATAN

5 Pendapatan jasa layanan dari masyarakat -

6 Pendapatan Kapitasi JKN - #DIV/0!
8 Pendapatan hibah -
9 Pendapatan APBN/APBD 100,000,000 100,000,000
10 Pendapatan Usaha lainnya -
11 100,000,000 100,000,000 - 0.00

12 JUMLAH PENDAPATAN (5 s.d. 10) 100,000,000 100,000,000 - 0.00

13 BEBAN
14
17 Beban Pegawai - - - 0.00
18 Beban Persediaan - #DIV/0!
19 Beban Jasa Pelayanan - #DIV/0!
20 Beban Pemeliharaan - #DIV/0!
21 Beban Langganan Daya dan Jasa - - - 0.00
22 Beban Perjalanan Dinas - #DIV/0!
23 Beban Penyusutan Aset - - - 0.00
24 Beban Bunga - - 0.00
Beban Lainnya JKN #REF! #REF! #REF!
Beban Lainnya BOK
25 Jumlah Beban (17 s/d 24) - #REF! #REF! #REF!
26
46
47 Surplus/Defisit Operasional (12-25) 100,000,000 #REF! #REF! #REF!
48
49 KEGIATAN NON OPERASIONAL
50 Surplus/Defisit Penjualan Aset Nonlancar
52 (Kerugian) Penurunan Nilai Aset
Surplus/Defisit dari Kegiatan Non Operasional
54 Lainnya
JUMLAH SURPLUS/DEFISIT DARI KEGIATAN
55 NON OPERASIONAL (50 s.d. 54) - - -
SURPLUS/DEFISIT SEBELUM POS LUAR
56 BIASA (47 + 55) 100,000,000 #REF! #REF! #REF!
57
58 POS LUAR BIASA
59 Pendapatan Luar Biasa
60 Beban Luar Biasa
61 JUMLAH POS LUAR BIASA (59 s.d. 60) - - -
62 SURPLUS/DEFISIT - LO (56 + 61) 100,000,000 #REF! #REF! #REF!

…......., 31 DESEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS ….......

…....................
NIP…..........

2
Keterangan :
Beban Persediaan terdiri dari
-Belanja Bahan Habis Pakai JKN
-Belanja Bahan/Material JKN
-Belanja ATK JKN
-Belanja Materai
-Belanja Cetak JKN
Beban Jasa Pelayanan terdiri dari
-Belanja Jasa Pelayanan j
Beban Pemeliharaan terdiri dari Belanja Barang dan Jasa
-Belanja Pemeliharaan
-Belanja Perawatan Service Kendaraan
Beban Perjalanan Dinas terdiri dari
-Belanja Perjalanan Dinas
Beban Lainnya JKN terdiri dari :
-Belanja Lainnya
-Belanja Makan-minum
Beban Lainnya BOK terdiri dari :
-Belanja BOK

2
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PERANAP
NERACA
PER 31 DESEMBER 2021 DAN 2020
Berdasarkan PSAP13

URAIAN 2021 2020

1 3 4

ASET
ASET LANCAR
Kas dan Bank 81,208,260 9,519,900
Kas di BLUD 81,208,260 9,519,900
Piutang - -
Piutang Pendapatan - -
Piutang Lain-lain PAD yang Sah - -
Penyisihan Piutang Pendapatan - -
Beban Dibayar Dimuka - -
Persediaan - -
JUMLAH ASET LANCAR 81,208,260 9,519,900

ASET TETAP
Tanah 0.00 0.00
Peralatan dan Mesin 0.00 0.00
Gedung dan Bangunan 0.00 0.00
Jalan, Irigasi, dan Jaringan 0.00 0.00
Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00
Konstruksi dalam Pengerjaan 0.00 0.00
Akumulasi Penyusutan 0.00 0.00
JUMLAH ASET TETAP 0.00 0.00

ASET LAINNYA
Aset Tidak Berwujud 0.00 0.00
Akumulasi Amortisasi Aset Tidak Berwujud 0.00 0.00
Aset Lain-lain 99,555,204 0.00
JUMLAH ASET LAINNYA 99,555,204 0.00

JUMLAH ASET 180,763,464.00 9,519,900.00

KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
Utang Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) 0.00 0.00
Pendapatan Diterima Dimuka 0.00 0.00
Utang Belanja/Utang Kepada Pihak Ketiga 0.00 0.00
JUMLAH KEWAJIBAN JANGKA PENDEK 0.00 0.00

JUMLAH KEWAJIBAN 0.00 0.00

EKUITAS
Ekuitas 180,763,464.00 9,519,900.00
JUMLAH EKUITAS 180,763,464.00 9,519,900.00
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 180,763,464.00 9,519,900.00
0.00 0.00
0.00 0.00

RENGAT, 31 DESEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS PERANAP

SUPRIADI, SKM
NIP. 19751126 199603 1 002

3
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PERANAP
NERACA
PER 31 DESEMBER 2021 DAN 2020
Berdasarkan PSAP13

URAIAN 2021 2020

1 3 4

Catatan atas Laporan Keuangan merupakan bagian tak terpisahkan dari laporan keuangan

4
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS …...........
NERACA
PER 31 DESEMBER 2021 DAN 2020

Berdasarkan PSAP13
NO URAIAN 2021
1 2 3

1 ASET
2 ASET LANCAR
3 Kas dan Bank
4 Kas di BLUD
5 Piutang -
6 Piutang Pendapatan -
7 Piutang Lain-lain PAD yang Sah -
8 Penyisihan Piutang Pendapatan -
9 Piutang Lainnya -
10 Piutang Lainnya -
11 Penyisihan Piutang Lainnya -
12 Beban Dibayar Dimuka -
13 Persediaan -
14 JUMLAH ASET LANCAR -

15 ASET TETAP
16 Tanah 0.00
17 Peralatan dan Mesin 0.00
18 Gedung dan Bangunan 0.00
19 Jalan, Irigasi, dan Jaringan 0.00
20 Aset Tetap Lainnya 0.00
21 Konstruksi dalam Pengerjaan 0.00
22 Akumulasi Penyusutan 0.00
23 JUMLAH ASET TETAP -

24 JUMLAH ASET -

25 KEWAJIBAN
26 KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
27 Utang Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) 0.00
28 Pendapatan Diterima Dimuka 0.00
29 Utang Belanja/Utang Kepada Pihak Ketiga 0.00
30 JUMLAH KEWAJIBAN JANGKA PENDEK 0.00

31 JUMLAH KEWAJIBAN 0.00

32 EKUITAS
33 Ekuitas 0.00
 JUMLAH EKUITAS -
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS -
0.00
0.00

….........., 31 DESEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS …...........

…......................
NIP. …............

Catatan atas Laporan Keuangan merupakan bagian tak terpisahkan dari laporan keuangan
 DAERAH
.....

DAN 2020

2020
4

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

-
 -
-
0.00
0.00

….........., 31 DESEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS …...........

…......................
NIP. …............

terpisahkan dari laporan keuangan

 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS ….......
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
UNTUK PERIODE YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2021 DAN 2020

Berdasarkan PSAP13 (Dalam Rupiah)

NO URAIAN 2021 2020

1 EKUITAS AWAL 100,000,000.00 -
2 SURPLUS/DEFISIT-LO 100,000,000.00 100,000,000.00
3 DAMPAK KUMULATIF PERUBAHAN
KEBIJAKAN/KESALAHAN MENDASAR : - -
8 KOREKSI PENCATATAN KEWAJIBAN - -
9 EKUITAS AKHIR 200,000,000.00 100,000,000.00

…........, 31 DESEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS …........

…................
NIP…..................

88780847.55 222,084,567,047.90
-57470390.04 221,884,567,047.90
(520,118,339.92)
-187972599.7
(676,780,482.11)

3
###
###

4
 64,549,148.00

64,442,850,167.00 (100,000,000.00)
64,507,399,315.00