Buku SDKI

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif D.
0001
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan
jalan napas tetap paten.
Penyebab
Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing, dan atau ronkhi kering
5. Mekonium di jalan napas (pada neonatus)
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
Kondisi Klinis Terkait

1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal echocardiography [TEE])
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An
Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Brukwitzki G, Holmgren C & Maibusch RM. (1996). Validation of the defining

characteristics of the nursing diagnosis ineffective airway clearance. Nursing Diagnosis, 7.
63-69.
Carlson-Catalano J, Lunney M, Paradiso C, Bruno J, Luise BK, Martin T, Massoni M &

Pachter S. (1998). Clinical validation of ineffective breathing pattern, ineffective airway
clearance and impaired gas exchange. Journal of Nursing Scholarship, 30,243-248.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification
2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D.,Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s
Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health, Gerontic,
and Home Healt Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Pascoal, L. M., Lopes, M. O., da Silvia, V. M., Beltrao, B. A., Chaves, D. R., Herdman, T.
H., & ... Costa, A. S. (2016). Clinical indicators of ineffective airway clearance in children
with acute respiratory infection. Journal Of Child Health Care: For Proffessionals Working
With Children In The Hospital And Community, 20(3),324-332.
doi:10.1177/1367493515598648.
V. E. C. De Seosa, M. V. de Oliveira Lopes & V. M. da Silva. (2014). Systematic Review
and Meta-analysis of Accuracy of Clinical Indicators of Ineffective Airway Clearance. JAN,
498-513.
Gangguan Penyapihan Ventilator D.0002

Definisi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat
menghambat dan memperlama proses penyampaian.
Penyebab
Fisiologis
1. Hiperekskresi jalan napas
2. Ketidakcukupan energi
3. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasa, efek
sedasi)
Psikologis
1. Kecemasan
2. Perasaan tidak berdaya
3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4. Penurunan motivasi
Situasional
1. Ketidakadekuatan dukungan sosial
2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Frekuensi napas meningkat
2. Penggunaan otot bantu napas
3. Napas megap-megap (gasping)
4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri abnormal

Subjektif
1. Lelah
2. Kuatir mesin rusak
3. Fokus meningkat pada pernapasan
4. Gelisah
Objektif
1. Auskultasi suara inspirasi menurun
2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis)
3. Napas paradoks abdominal
4. Diaforesis
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah meningkat
7. Frekuensi nadi meningkat
8. Kesadaran menurun

1. Cedera kepala
2. Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
3. Gagal napas
4. Cardiac arrest
5. Transplantasi jantung
6. Displasia bronkopulmonal
Referensi

Gimenez, A., Fernandez-Reyes, I., Marin, B., Alvarez, M., Andorra, M., Duque, F., & ...
Tomas, A. (1997). Methodology for the validation of the diagnostic content of dysfunctional
[sic] Ventilatory Weaning Response (DVWR). Enfermeria Clinica, 7(6), 255-262.
Gimenez, A. M., Serrano, P., Marin, B. (2003). Clinical validation of the diagnostic content
of dysfunctional ventilatory weaning response. The Spanish experience. International
Journal Of Nursing Terminologies And Classifications: The Official Journal Of NANDA
International, 14(2), 53-64.
Gomes Brandao, M. A., Cerqueira, F. A., Matos, L. N., Campos, J. F., Pinto Peixoto, M. A.,
& Primo, C. C. (2014). Defining Characteristic of the Dysfunctional Ventilatory Weaning
Response as indicators of accuracy of ventilatory weaning. Revista Brasileira De
Enfermagem, 67(5), 737-743. doi: 10.1590/0034-7167.2014670510.
Maclntyre, N. R. (2012). Evidence-based assessment in the ventilator discontinuation

process. Respiratory Care, 57(10), 1611-1618.
Rose, L., Dainty, K. N., Jordan, J., et al. (2014). Weaning from mechanical ventilation: a
skoping review of qualitative studies. American Journal of Critical Care, 23(5), e54-e71.
Yucel, S., et al. (2011). Nursing diagnoses in patients having mechanical ventilation support
in a respiratory intensive care unit in Turkey. International Journal of Nursing Practice,
17(5), 502-508.
Gangguan Pertukaran Gas D.0003

Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.
Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. Ph arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan

Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/iregular, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membran hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9. Prematuritas
Referensi
Avena, M. J., Padreira, M. da L. G., & Gutierrez, M. G. R., de. (2014). Conceptual validation
of the defining characteristics of respiratory nursing diagnosis on neonates. Acta Paul
Enferm, 27(1), 76-85. http://doi.org/1982-0194201400015.


Sousa, V., Lopes, M., Rocha, D., Pascoal, L., Montoril, M., & de Melo, R. (2008). Impaired
gas exchange: analysis in patients with acute myocardial infarction. Revista Enfermagem
UERJ, 16(4), 545-549.
Zietoun, S. S., Liliane, J., Michel, M., & Ca, A. R. (2007). Clinical validation of the signs and
symptoms and the nature of the respiratory nursing diagnosis in patients under invasive
mechanical ventilation. Journal of Clinical Nursing, 16, 1417-1426.
http://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2006.01632.x.
Gangguan Ventilasi Spontan D.0004

Definisi
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara
adekuat.
Penyebab
1. Gangguan metabolisme
2. Kelelahan otot pernapasan
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu napas meningkat
2. Volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Gelisah
2. Takikardia
Kondisi Klinis Tertentu

2. Asma
3. Cedera kepala
4. Gagal napas
5. Bedah jantung
6. Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
7. PERSISTENT PULMONARY HYPERTENSION OF NEWBORN (PPHN)
8. Prematuritas
Referensi

Coucher, B. (2014). The challenge of diagnosing dyspnea. AACN Advanced Critical Care,
25(3), 284-290.
Do Canto, D. F., & Almeida, M. A. (2013). Nursing outcomes for ineffective breathing
patterns and impaired spontaneous ventilation in intensive care. Revista Gaucha De
Enfermagem/ EENFUFRGS, 34(4), 137-145.
Parshall, M. B., Schwartzstein, R. M., Adams, L., et al. (2011). An official American thoracic
society statement: update on the mechanism, assessement, and management of dyspnea.
American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 185(4), 435-452.
mechanical ventilation. Journal of Clinical Nursing, 16(8), 1417-1426.
Pola Napas Tidak Efektif D.0005

Kategori: Fisologis
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri sat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes)

Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-poterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
Referensi
Do Canto, D. F., & Almeida, M. A. (2013). Nursing outcomes for ineffective breathing
patterns and impaired spontaneous ventilation in intensive care. Revista Gaucha De
Enfermagem/ EENFUFRGS, 34(4), 137-145.


Coucher, B. (2014). The challenge of diagnosing dyspnea. AACN Advanced Critical Care,
25(3), 284-290.
Parshall, M. B., Schwartzstein, R. M., Adams, L., et al. (2011). An official American thoracic
society statement: update on the mechanism, assessement, and management of dyspnea.
American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 185(4), 435-452.
mechanical ventilation. Journal of Clinical Nursing, 16(8), 1417-1426.
Risiko Aspirasi D.0006
Sub kategori: Respirasi
Definisi
Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau
padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas.
Faktor Risiko
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan reflex muntah dan/atau batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan mobilitas gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pengosongan lambung
11. Terpasang selang nasogastrk
12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
13. Trauma/pembedahan leher,mulut, dan/atau wajah
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas

1. Cidera kepala
2. Stroke
3. Cedera medulla spinalis
4. Guillain barre syndrome
5. Penyakit Parkinson
6. Keracunan obat dan alkohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula trakeoesofagus
10. Striktura esophagus
11. Sclerosis multiple
12. Labiopalatoskizis
13. Atresia esophagus
14. Laringomalasia
15. Prematuritas
Referensi
Ackley, B J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An
Evidence-Based Guide to Planning Care, 11 Ed. St. Louis: Elsevier.
Brodsky, D., Ouellete. M.A. (2008), Primary Care Of The Premature Infant. Philadelphia:
Saunsers
Carpernito-Moyet, L. J. (2010). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 13 Ed.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Chapman, L., Durhan, R.F. (2010). Maternal-newborn nursing: The critical components of
nursing care. Philadelphia: F.A Davis Company.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4 Ed. Philadelphia:
F.A Davis Company.
Frota Cavalcante, T., Leite de Araujo, T., Pessoa Moreira, R., Gomes Guedes, N., Venicios
de Oliveir Lopes, M., & Martins da Silva, V. (2013). Clinical validation of the
nursing diagnosis Risk for Aspiration among patients who experienced a
cerebrovascular accident. Revista Latino-Americana De Enfermagem (RLAE),
250-258.
Harrison, E.A. (2011). Neonatal respiratory care, Ontario: Jones and Barlett Publisher.
2015-2017. 10 Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Surrena, H. (2010). Handbook for medical-surgical nursing. Philadelphia: Wolters Kliwer
Health.
Woldrige, J., Herman, J., Garrison, C., Haddock. S., Massey, J., & Tavakoli, A. (1998). A
validation study using the case-control method of the nursing diagnosis high
risk for aspiration. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The
North American Nursing Diagnosis Associatiion, 9(1), 5-13.
Fisiologis
Sirkulasi
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan 32

D.0008 Penurunan Curah Jantung 34
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif 37
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan 39
D.0011 Risiko Penurunan Curah jantung 41
D.0012 Risiko Pendarahan 42
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif 44
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif 46
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif 48
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif 49
D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif 51
Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0007
Subkategori: Sirkilasi
Definisi
Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang
kehidupan.
Penyebab
1. Abnormalitas kelistrikan jantung
2. Abnormalitas struktur jantung
3. Penurunan fungsi ventrikel

Subjektif Objektif
1. Tidak berespon 1. Frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150
kali/menit
2. Tekanan darah sistolik<60 mmHg atau
>200 mmHg
3. Frekuensi napas <6 kali/menit atau >30
kali/menit
4. Kesadaran menurun atau tidak sadar

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Suhu tubuh <34,5 C
2. Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
3. Saturnasi oksigen <85%
4. Gambaran EKG menunjukan aritmia letal
(mis. Ventricular Tachycardia [VT],
Ventricular Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity [PEA])
5. Gambaran EKG menunjukan aritmia
mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2,
AV block total takiaritmia/bradiaritmia,
Supraventricular Tachycardial [SVT],
Ventricular Extrasystole [VES]
simptomatik)
6. ETCO <35 mmHg

1. Henti jantung
2. Bradikardia
3. Takikardia
4. Sindrom coroner akut
5. Gagal jantung
6. Kardiomiopati
7. Miokarditis
8. Disritmia
9. Trauma
10. Pendarahan (mis. Pendarahan gastrointenstinal, rupture aorta, pendarahan intracranial)
11. Keracunan
12. Overdosis
13. Tenggelam
14. Emboli paru
Referensi
Evidence-Based Guide to Planning Care, 11 Ed. St. Louis: ElsevierCating-
Pault, C., McDonnell, N .. Moores, A, & Homer, CE (2011). Matemal
mortality in Australia: leaming from matarnal cardiac arrest Nuraing & Health
Sciences, 13 (1), 10-15. dol 10.1111.1442- 2018.2011.00578.x.
Harris, P. (2013). Early warning scores in cardiac arrest patients. British Jourmal Of Cardiac
Nursing, 8 (9), 432-437.
Kim, WY, Shin, Y, J., Lee, JM, Huh, JW, Koh, Y., Lim, C., & Hong, SB (2015). Modified
Early Warning Score Changes Prior to Cardiac Arrest in General Wards.Plos
One, 10 (6), e0130523.doi: 10.1371 / journal.pone.0130523.
Liu, N., Koh, Z. X, Goh, J., Lin, Z ., Haaland, B., Ting. BP & Ong, MH (2014) Prediction of
adverse cardlac events in emergency department patients with chest pain using
machine learning for variable selection.DMC Medical Informatics And
Decision Making, 1475. dol: 10.1186 / 1472 -6947- 14-75.
Marijon, E., Uy-Evanado, A, Dumas, F., Karam , N., Reinier, K., Teodorescu, C., &.
Chugh, S. S. (2016). Waming Symptoms Are Associated With Survival From
Sudden Cardiac Arrest. Annals Of Internal Medicine, 164 (1). 23-29. doi:
10.7326 / M14-2342.
MCArthur-Rouse, F. (2001). Critical care outreach services and early waming scoring
systems: a review of the iterature. Journal of Advanced Nursing, 36 (5). 696-
704.
McDonough, Marjorie, R.N., EdD. (2009). Surviving cardiac arrest. The Journal of
Continuing Education in Nursing, 40 (9), 391-2.
Odell, M. (2015). Detection and management of the deteriorating ward patient an evaluation
of nursing practice. Journal Of Clinical Nursing, 24 (1-2). 173- 182. doi:
10.1111 / jocn. 12655.
Penurunan Curah Jantung

D.0008
Subkategori: Sirkulasi
Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Penyebab
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload

Subjektif Objektif
1. Perubahan irama jantung 1. Perubahan irama jantung
1) Palpitasi 1) Bradikardia/takikardia
2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan
konduksi
2. Perubahan perload 2. Perubahan preload

1) Lelah 1) Edema
2) Distensi vena jugularis
3) Central venous pressure (CVP)
meningkat/menurun
4) Heatomegali
3. Perubahan afterload 1) Tekanan darah meningkat/menurun
1) Dispenea 2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time >3 detik
4) Oligura
5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis
1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau
4. Perubahan kontraktilitas S4
1) Paroxysmal nocturnal dyspnea 2) Ejection fraction (EF) menurun
(PND)
2) Ortopnea
3) Batuk

Subjektif Objektif
1. Perubahan perload 1. Perubahan perload
(tidak tersedia) 1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge pressure
(PAWP) menurun
2. Perubahan afterload 2. Perubahan afterload

(tidak tersedia) 1) Pulmonary vascular resistance (PVR)
meningkat/menurun
2) Systemic vascular resitance (SVR)
meningkat/menurun
3. Perubahan kontraktilitas 1) Cardiac index (CI) menurun
(tidak tersedia) 2) Left ventricular stroke work index
(LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI) menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah

3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig. G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Hando An
Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 "Ed. St. Louis: Elsevier
Branddo, S. G, Alino, DM, Siva, R. 0, & Lopes, JL (2011). Defnine Characteristics of
Decreased Cardiac Output: A Literature Review International Journal of
Nursing Teminologies & Classifications, 22/2)
Cameiro, C. S, Lopes, JL, Herdman, TH, Lopes, CT, Bachion, MM, & Bottura Leite de
Barros, AL (2014). Construction and Validation of a Data Collection Tool for
the Cinical Assessment of Human Responses of Outpatients With Chronic
Cardiovascular Diseases. International Journal of Nursing Knowledge, 25 (3),
161-167. Dol: 10.1111 / 2047-3095 12029.
Carpernito-Moyet, LJ. (2013) Nursing Diegnosis Application to Clinical Practice 14 92-102.
Doc 10.1111.1744-618X.2010.01174 x. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
De Souza, V. Zeitoun, SS, Lopes, C. T, de Oliveira, AD, Lopes, JL, & de Barros, A. L
(2015). Clinical usability of the definitions for defining characteristics of
activity intolerance, excess fluid volume and decreas ed cardiac output in
decompensated heart failure: a descriptive exploratory study. Journal of dol:
10.1111 / jocn. 12332.24 (17-18), 2478-2487.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F, & Murr, A. C. (2013). Nursing Diegnosis Manual
Clinical Nursing, Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4
"Ed. Philadelphia: F. A Davis Company.
Herdman, T. H. & Kamilsuru, S. (2014) Nursing Diagnosis Definitions and Clssification
2015-2017. 10" Ed. Oxford: Wiley Blaciwell.
Martins, Q. S, Al, G, & Rabelo, E.R. (2010). Decreased Cardiac Output: Clinical Validation
in Paients With Decompensated Heart Failure. International Journal of
Nuraing Terminologies and Classifications, 21 (4). http:
/idol.org/10.11114.1744-618X.2010.01161.
Rojas Sanchez, LZ, Hernandez Vargas, J. A. Trujlo Caceres, S. J., Roa Diaz, Z M. Jurado
Arenales, A M. & Toloza Pérez, Y. G. (2016). Usefulness of the Diagnosis
"Decreased Cardiac Output (00029) in Patients With Chronic Heart Failure.
International Journal Of Nursing Knowiedge. Dol: 10.1111 / 2047-3005.
12148.
Surrena, H. (2010) Handbook for medical-surgical nursing. Philadelphia: Wolters Kuwer
Health,
Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0009
Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolism tubuh.
Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton,trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes mellitus,
hyperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun

Subjektif Objektif
1. Parastesia 1. Edema
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten) 2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankle-brachial <0 ,90
4. Bruit femoral

1. Tromboflebitis
2. Diabetes mellitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongesif
5. Kelainan jantung kongenital
6. Trombosit arteri
7. Varises
8. Trombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
Referensi
Ackiey, B. J., Lacdwig. G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An
Evidence-Based Guide to Planning Care, 11 "Ed. St. Louis: Elsevier.
Bortolotto, A, Claudia, M., Irigeyen, C., Krieger, EM, & Consolim-colombo, FM (2006)
Ineffective Peripheral Tissue Perfusion: Clinical Validation in Patients With
Hypertensive Cardiomiopathy. International Journal of Nursing Terminology
and Classifications, 17 (2), 97-108,
Carpernito-Moyet, LJ (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 13 Ed.
Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins.
Doenges, ME, Moorhouse, MF & Murr, AC (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Irdividualizing and Documenting Client Care. 4 "Ed. Philadeiphia: F. A.
Davis Company.
Gengo de Silva, R. C., Monteiro da Cruz, D. L., Bortolotto, L. A., Costa lrigoyen, M. C.,
Moacyr Krieger, E., Herbas Palomo, J. S., & Consolim-Colombo, F. M.
(2006). Ineffective peripheral tissue perfusion: Clinical validation in patients
with hypertensive cardiomyopathy. International Journal of Nursing
Teminologies And Classifications: The Official Journal Of NANDA
International, 17 (2), 97-107.
2015-2017. 10 "Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfeld, S. A, Hinz, MD Scott-Tiley, D., Sridaromont, K. L, & Maramba, PJ (2012) Cox's
Cinical Applications of Nursing Diagnosis. 6 Ed. Philadelphia: FA.Davis
Company.
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0010
Definisi
Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjang kehidupan.
Faktor Risiko
2. Hipoksia
3. Hipotermia
4. Hypokalemia/hyperkalemia
5. Hipoglikemia/hiperglikemia
6. Asidosis
7. Toksin (mis. Keracunan, overdosis obat)
8. Tamponade jantung
9. Tension pneumothorax
10. Thrombosis jantung
11. Thrombosis paru (emboli paru)

1. Bradikardia
2. Takikardia
4. Gagal jantung
5. Kardiomiopati
6. Miokarditis
7. Disritmia
8. Trauma
9. Pendarahan (mis. Pendarahan gastrointestinal, rupture aorta, pendarahan intracranial)
10. Keracunan
11. Overdosis
12. Tenggelam
13. Emboli paru
Referensi
Evidence-Based Guide to Planning Care, 11 Ed. St. Louis: Elsevier
Cating-Pault, C., McDonnell, N .. Moores, A, & Homer, CE (2011). Matemal mortality in
Australia: leaming from matarnal cardiac arrest Nuraing & Health Sciences,
13 (1), 10-15. dol 10.1111.1442- 2018.2011.00578.x.
Harris, P. (2013). Early warning scores in cardiac arrest patients. British Jourmal Of Cardiac
Nursing, 8 (9), 432-437.
Kim, WY, Shin, Y, J., Lee, JM, Huh, JW, Koh, Y., Lim, C., & Hong, SB (2015). Modified
Early Warning Score Changes Prior to Cardiac Arrest in General Wards.Plos
One, 10 (6), e0130523.doi: 10.1371 / journal.pone.0130523.
Liu, N., Koh, Z. X, Goh, J., Lin, Z ., Haaland, B., Ting. BP & Ong, MH (2014) Prediction of
adverse cardlac events in emergency department patients with chest pain using
machine learning for variable selection.DMC Medical Informatics And
Decision Making, 1475. dol: 10.1186 / 1472 -6947- 14-75.
Marijon, E., Uy-Evanado, A, Dumas, F., Karam , N., Reinier, K., Teodorescu, C., &.
Chugh, S. S. (2016). Waming Symptoms Are Associated With Survival From
Sudden Cardiac Arrest. Annals Of Internal Medicine, 164 (1). 23-29. doi:
10.7326 / M14-2342.
MCArthur-Rouse, F. (2001). Critical care outreach services and early waming scoring
systems: a review of the iterature. Journal of Advanced Nursing, 36 (5). 696-
704.
McDonough, Marjorie, R.N., EdD. (2009). Surviving cardiac arrest. The Journal of
Continuing Education in Nursing, 40 (9), 391-2.
Odell, M. (2015). Detection and management of the deteriorating ward patient an evaluation
of nursing practice. Journal Of Clinical Nursing, 24 (1-2). 173- 182. doi:
10.1111 / jocn. 12655.
D.0011 RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

Defnisi
Beresiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh.
Faktor Resiko
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan irama jantung
5. Perubahan preload

2. Sindrom koroner akut
3. Gangguan katup jantung (sstenosis/regurgitasi aorta, pulmonalis, trikuspidalis, atau
mitralis)
4. Atrial/ventricular septal defect
5. Aritmia
Referensi
Acley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing diagnosis handbook, an
evidence-based guide to planning care.11th Ed. St. Louis: Elseiver.
Carpernito-Moyet, L. J.(2013). Nursing diagnosis aplication to clinical practice. 14th Ed.
De Souza, V., Zeltoun, S. S., Lopes, C. T. de Oliveira, A. D., Lopes, J. L., & de Barros, A. L.
(2015). Clinical usefulness of the definitions for defining characteristics of activity
intolerance, excess fluid volume and decreased cardiac output in decompensated
heart failure: A descriptive exsploratory study. Journal 6f clinical Nursing, 24 (17-
18).
Pereira de Melo, R., Venicios de Oliveira Lopes, M., Leite de Araujo, T., de Fatima da Silva,
L., Aline Arrais Sampaio Santos, F., & Moorhead, S. (2011). Risk for decreased
cardiac output: Validation of a proposal for nursing diagnosis. Nursing In Critical
Care, 16(6), 287-294.
Ribeiro dos Santos, E., Fernandes de Souza, M., Gabi Rivera de Gutierrez, M., Lucia Regina
Maria, V., & Lucia Bottura Leite de Barros, A.(2013). Validation of the concept
risk for decreased cardiac output. Revista Latino-Americana De Enfermagem
(RLAE). 97-104.
Rojas Sanchez, L. Z., Hermandez Vargas, J. A., Trujillo Caceres, S. J., Roa Diaz, z. M.,
Jurado Arenales, A. M., & Toloza Perez, Y. G. (2016). Usefulness of the diagnosis
“decreased cardiac output (00029)” in patiens with chronic heart failure.
International Journal of Nursing Knowledge.
D.0012 RISIKO PERDARAHAN
Definisi :
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun ekternal
(Terjadi hingga keluar tubuh).
Faktor Risiko :
1. Aneurisma.
2. Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip, varises).
3. Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis).
4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar).
5. Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).
6. Gangguan koagulasi (misal trombositopenia),
7. Efek agen farmakologis.
8. Tindakan pembedahan.
9. Trauma.
10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pencegahan perdarahan.
11. Proses keganasan.
Kondisi Klinis Terkait :
1. Aneurisma.
2. Koagulasi intravaskuler diseminata.
3. Sirosis Hepatis.
4. Ulkus lambung.
5. Varises.
6. Trombositopenia.
7. Ketuban pecah sebelum waktunya.
8. Plasenta previa / abrupsio.
9. Atonia uterus.
10. Retensi Plasenta.
11. Tindakan pembedahan.
12. Kanker.
13. Trauma.
Referensi
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing diagnosis manual
planning, individualizing and documanting client care.4 th Ed. Philadelphia: F. A.
Davis Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Clasification
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Scott-Tilley, D., Sridaromont, K. L., & Maramba, P. J. (2012).
Cox’s clinical applicationsof nursing diagnosis. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
D.0013 RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF
Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal.
Faktor Risiko :
1. Perdarahan gastrointetinal akut
2. Trauma abdomen
3. Sindroma kompartemen abdomen
4. Aneurisma aorta abdomen
5. Varises gastroesofagus
6. Penurunan kinerja vertikel kiri
7. Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
8. Penurunan konsentrasi hemoglobin
9. Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
10. Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
11. Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
12. Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
pankreatitis iskemik)
13. Hiperglikemia
14. Ketidakstabilan hemodinamik
16. Usia >60 tahun
17. Efek samping tindakan (cardiopulmunary bypass, anastesi, pembedahan lambung)

1. Varises gastroesofagus
2. Aneurisma aorta abdomen
3. Diabetes melitus
4. Sirosis hepatis
5. Perdarahan gastrointestinal akut
6. Gagal jantung kongesif
7. Koagulasi intravaskuler diseminita
8. Ulkus duodenum atau ulkus lambung
9. Kolistik iskemi
10. Pankreatitis iskemik
11. Ginjal polikistik
12. Stenosis arteri ginjal
13. Gagal ginjal
14. Sindroma kompartemen abdomen
15. Trauma abdomen
16. Anemia
17. Pembedahan Jantung
Referensi
planning, individualizing and documanting client care.4 th Ed. Philadelphia: F. A.
Davis Company.
Company.
D.0014 RISIKO PERFUSI MIOKARD TIDAK EFEKTIF
Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri koroner yang dapat mengganggu metabolisme
miokard.
Faktor Risiko :
1. Hipertensi.
2. Hiperlipidemia.
3. Hiperglikemia.
4. Hipoksemia.
5. Hipoksia.
6. Kekurangan volume cairan.
7. Pembedahan Jantung.
8. Penyalahgunaan zat.
9. Spasme arteri koroner.
10. Peningkatan protein C-reaktif.
11. Tamponade jantung.
12. Efek agen farmakologis.
13. Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga.
14. Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah ( misal merokok,
gaya hidup kurang gerak, obesitas).
Kondisi Klinis Terkait :

1. Bedah Jantung.
2. Tamponade jantung.
3. Sindrom koroner akut.
4. Diabetes mellitus.
5. Hipertensi
Keterangan :
Diagnosis ini ditegakkan pada pasien yang belum berisiko mengalami gangguan pompa
jantung. Jika pasien telah berisiko mengalami gangguan pompa jantung maka lebih
dianjurkan untuk menegakkan diagnosis risiko penurunan curah jantung.
Referensi
planning, individualizing and documanting client care.4th Ed. Philadelphia: F. A.
Davis Company.
Company.
D,0015 RISIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kaliper yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh
Faktor risiko
1. Hiperglikemia
2. Gaya hidup kurang gerak
3. Hipertensi
4. Merokok
5. Prosedur endovaskuler
6. Trauma
7. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup kurang
gerak, obesitas, imobilitas)

1. Arterosklerosis
2. Raynaud’s disease
3. Trombosis arteri
4. Leriche’s syndrome
5. Aneurisma
6. Buerger’s diasease
7. Varises
8. Diabetes melitus
9. Hipotensi
10. Kanker
Referensi
planning, individualizing and documanting client care.4th Ed. Philadelphia: F. A.
Davis Company.
Company.
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif D.0016

Kategori : Fisiologi
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Beresiko mengalami penurunan surkulasi darah ke ginjal.
Faktor Risiko
2. Embolisme vaskuler
3. Vaskulitis
4. Hipertensi
5. Disfungsi ginjal
6. Hiperglikemia
7. Keganasan
8. Pembedahan jantung
9. Bypass kardiopulmonal
10. Hipoksemia
11. Hipoksia
12. Asidosis metabolik
13. Trauma
14. Sindrom kompartemen abdomen
15. Luka bakar
16. Sepsis
17. Sindrom respon inflamasi sistemik
18. Lanjut usia
19. Merokok
20. Penyalahgunaan zat

1. Diabetes Melitus
2. Hipertensi
3. Aterosklerosis
4. Syok
5. Keganasan
6. Luka bakar
7. Pembedahan jantung
8. Penyakit ginjal (mis. Ginjal polikistik, stenosis artesi ginjal, gagal ginjal,
glumerulonefritis, nefritis intersisial, nekrosis kortikal bilateral, polinefritis)
9. Trauma
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th
Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia:
F. A. Davis Company.
2015 – 2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012).
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s,
Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6 th Ed. Philadelphia: F.
A. Davis Company.
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektik D.0017
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak.
Faktor Risiko
1. Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis infektif
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortik
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskular diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis karotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)
Referensi
Goldstein, L. B., Bushnell, C. D., Adams, R. J., et al, (2011). Guidelines for the primary
prevention of Stroke: a guldiline for health care professionals from AHA/ASA. Stroke: a
Journal of Cerebral Circulation, 42, 517 – 584
A. Davis Company.
Fisiologi
s
Nutrisi dan
Cairan
D.0018 Berat Badan Lebih 54

D.0019 Defisit Nutrisi 56
D.0020 Diare 58
D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal 60
D.0022 Hipervolemia 62
D.0023 Hipovolemia 64
D.0024 Ikterik Neonatus 66
D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan 68
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi 70
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 71
D.0028 Menyusui Efektif 73
D.0029 Menyusui Tidak Efektif 76
D.0030 Obesitas 77
D.0031 Risiko Berat Badan Lebih 79
D.0032 Risiko Defisit Nutrisi 81
D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal 83
D.0034 Risiko Hipovolemia 85
D.0035 Risiko Ikterik Neonatus 86
D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan 87
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit 88
D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 90
D.0039 Risiko Syok 92
Berat Badan Lebih D.0018

Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
Penyebab
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alcohol
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9. Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)
11. Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk
minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan

Subjektif 1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa)
(tidak tersedia) atau berat dan panjang bedạn lebih
dari presentil 95 (pada anak <2
tahun) atau IMT pada presentil ke
85 - 95 (pada anak 2-18 tahun)
Objektif

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm

1. Gangguan genetik
2. Faktor keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes Melitus maternal
Referensi
International Council of Nurses (2015). Internasional Classsiffication of Nursing Practice,
Nursing Diagnosis and Outcomes Statement. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses.
Defisit Nutrisi D.0019
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolism
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Berat badan menurun minimal 10% di
bawah rentang ideal

Subjektif Objektif
1. Cepat kenyang setelah makan 1. Bising usus hiperaktif
2. Kram/nyeri abdomen 2. Otot pengunyah lemah
3. Nafsu makan menurun 3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft ip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn's
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik
Referensi
International Council of Nurses (2015). Internasional Classsiffication of Nursing Practice,
Nursing Diagnosis and Outcomes Statement. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses.
A. Davis Company.
Teixeira, I. X., Lopes, M. O., Martins, L. G., Diniz, C. M., de Menezes, A. P., & Alves, N. P.
(2016). Validation of Clinical Indicators of Imbalanced Nutrition: Less Than
Body Requirements in Early Childhood. Journal Of Pediatric Nursing, 31(2), 179 – 186.
doi: 10.1016/j.pedn.2015.02.011
Diare D.0020
Definisi
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk.
Penyebab
Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stres tinggi
Situasional
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan laksatif
5. Program pengobatan (Agen tiroid, analgesik, pelunak feses, ferosulfat, antasida,
cimetidine dan antibiotik)
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air

Subjektif
(tidak tersedia) Objektif
1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 2. Feses lembek atau cair
24 jam

Subjektif
1. Urgency
2. Nyeri/kram abdomen
Objektif
1. Frekuensi peristaltik meningkat
2. Bising usus hiperaktif
1. Kanker kolon
2. Diverticulitis
3. Iritasi usus
4. Crohn's disease
5. Ulkus peptikum
6. Gastritis
7. Spasme kolon
8. Kolitis ulseratif
9. Hipertiroidisme
10. Demam typoid
11. Malaria
12. Sigelosis
13. Kolera
14. Disentri
15. Hepatitis
Referensi
A. Davis Company.
Steffen, R., Hill, D. R., & DuPont, H. L. (2015). Traveler’s diarrhea: A clinical review.
JAMA: e Journal of the American Medical Association, 313(1), 71 – 80.
D.0021
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Kategori : Fungsional
Definisi
Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal.
Penyebab
1. Asupan enteral
2. Intoleransi makanan
3. Imobilisasi
4. Makanan kontaminan
5. Malnutrisi
6. Pembedahan
7. Efek agen farmakologis (mis. Narkotik/opiat, antibiotik, laksatif, anastesia)
8. Proses penuaan
9. Kecemasan

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan flatus tidak ada 1. Suara peristaltik berubah (tidak ada,
2. Nyeri/kram abdomen hipoaktif, atau hiperaktif)

Subjektif Objektif
1. Merasa mual 1. Residu lambung meningkat/menurun
2. Muntah
3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung cepat
5. Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit keluar
8. Feses keras

1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnutrisi
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
8. Dialisis peritoneal
9. Terapi radiasi
10.Multiple organ dysfunction syndrome
Referensi
Ackley, B.J., Ladwig, G.B., & Makic, M.B.F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11th Ed.St.Louis: Elseiver.
Aderinto-Adike, A.O., & Quigley, E.M.(2014). Gastrointestinal motility problems in critical care:a
clinical perspective. Chinnese Journal of Digestive Disease, 15(7), 335-344.
Ambartsumyan, L.,& Rodriguez, L.(2014). Gastrointestinal motility disorders in children.
Gastroenterologia Y Hepatologia, 10(1), 16-26.
Carpernito-Moyet, L.J.(2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., & Murr, A.C.(2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia:F.A.Davis
Company.
Herdman, T.H., & Kamitsuru, S.(2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-
2017. 10th Ed. Oxford:Wiley Blackwell.
D.0022
Hipervolemia
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Penyebab
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid,chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
thryptilinescarbamazepine)

Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Edema anasarka dan/atau edema perifer
2. Dispnea 2. Berat badan meningkat dalam waktu
3. Peroxysmal nocturnal dyspnea singkat
3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau
Cental Venous Pressure (CVP)
meningkat
4. Refleks hepatojugular positif
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara napas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output (balans
cairan positif)
7. Kongesti paru

1. Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
2. Hipoalbuminemia
4. Kelainan hormon
5. Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati)
6. Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, trombus vena, plebitis)
7. Imobilitas
Referensi
Ackley, B.J., Ladwig, G.B., & Makic, M.B.F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyel, L.J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Philadelphia: Lippincolt Wiliams & Wilkins.
De Souza, V., Zeitoun, S.S., Lopes, C.T., de Oliveira, A.D., Lopes, J.L., & de Barros, A.L. (2015).
Clinical usability of the definitions for defining characteristics of activity intolerance,
excess fluid volume and decreased cardiac output in decompensated heart fallure: a
descriptive exploratory study. Journal of Clinical Nursing, 24 (17-18), 2478-2487. doi:
10.1111/jocn. 12832.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., & Murr, A.C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
Guimaraes H., de Barros A., de Gutierrez M. Identification of defining characteristics of the nursing
diagnosis fluid volume excess. Revista Latino-Americana De Enfermagem (RLAE).
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-
2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
International Council of Nurses (2015). International Classification of Nursing Practice, Nursing

Diagnosis and Outcomes Statement. Geneva, Switzerland: International Council of
Nurses.
Martins, Q.S., Aliti, G.B., Linhares, J.C., & Rabelo, E.R. (2011). Excess Fluid volume: Clinical
Validation in Patients with Decompensated Heart Failure. Revista Latino-Americana De
Enfermagem (RLAE), 19 (3). 540-547. doi: 10.1590 / S0104-11692011000300013.
Newfeld, S.A., Hinz, M.D., Tiley, D.S., Sridaromont, K.L., Maramba, P.J., (2012). Cox's Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health, Gerontic,
and Home Health Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Sparks & Taylor (2011). Nursing Diagnosis Pocket Guide. Philadhelpia: Lippincott William &
Wilkins.
D.0023
Hipovolemia
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membran mukosa kering
7. Volume urin menurun
8. Hematokrit meningkat
Subjektif Objektif
1. Merasa lemah 1. Pengisian vena menurun
2. Mengeluh haus 2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba

1. Penyakit addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit crohn
6. Muntah
7. Diare
9. Hipoalbuminemia
Referensi
Carpemito-Moyot. L.J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wikins.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., & Murr, A.C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadolphia: F.A. Davis
Company.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-

Diagnosis and Outcomes Statement. Geneva, Switzerland: International Council of
Nurses.
Newfeld, S.A., Hinz, M.D., Tilay, D.S., Sridaromont, K.L., Maramba, P.J. (2012). Cox's Clinical
and Home Health Considerations. 6th Ed.Philadelphia: F.A. Davis Companny.
D.0024
Ikterik Neonatus
Definisi
Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak
terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi.
Penyebab
1. Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada
bayi cukup bulan)
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Profil darah abnormal (hemolisis,
bilirubin, serum total >2mg/dL, bilirubin
serum total pada rentang resiko menurut
usia pada normogram spesifik waktu)
2. Membran mukosa kuning
3. Kulit kuning
4. Sklera kuning
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
Kondisi klinis terkait

1. Neonatus
2. Bayi prematur
Referensi
Ackley, B. J. Ladwig. G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An

Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. SL Louis: Elsevier.
Carpenito-Moyet L.J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins.
Doenges, M. E, Moorhouse, M. F. & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning.
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadeiphia: F.A. Davis
Company.
Herdman. T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-
Maisels. M.J. et al. (2009). Hyperbilirubinemia in the newbom infant 235 weeks' gestation: an
update with clarifications. Pediatrics, 124 (4), 1193-1198.
Perry. S.E., et al. (2014). Maternal child nursing care. 5th Ed. St Louis: Elsevier / Mosby.
D.0025
Kesiapan Peningkatan Keeseimbangan Cairan
Definisi
Pola ekulibrium antar volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan
Gejal dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk 1. Membran mukosa lembab
meningkatkan keseimbangan cairan 2. Asupan makanan dan cairan adekuat untuk
kebutuhan harian
3. Turgor jaringan baik
4. Tidak ada tanda adema atau dehidrasi
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Urin berwarna kuning bening dengan berat
jenis dalam rentang normal
2. Haluaran urin sesuai dengan asupan
3. Berat badan stabil

1. Gagal jantung
2. Sindrom iritasi usus
3. Penyakit addison
4. Makanan enteral atau parenteral
Referensi
Ackley, B.J., Ladwig, G.B., & Makic, M.B F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsavier.
Carpemito-Moyet, L.J. (2013) Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Philadelphia: Lippincot Wiliams & Wikins.
Doenges, M.E., Moorhousa. M.F., & Murr. A.C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
Herdman. T.H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-
2017. 10th Ed. Oxdord: Wiley Blackwell.
Nawfield, S.A., Hinz, M.D., Tiley, D.S., Sridaromont, K.L., Maramba, P.J. (2012). Cox's Clinical
and Home Health Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Companny.
Kesiapan Peningkatan Nutrisi

D.0026
Definisi
Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan dapat ditingkatkan.
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk 1. Makan teratur dan adekuat

meningkatkan nutrisi

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan pengetahuan 1. Penyiapan dan penyimpanan makanan

tentang pilihan makanan dan cairan dan minuman yang aman
yang sehat
2. Mengikuti standar asupan nutrisi yang 2. Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai
tepat (mis. Piramida makanan, dengan tujuan kesehatan
pedoman American Diabetic
Association atau pedoman lainnya)

Perilaku upaya peningkatan kesehatan
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook. An Evidence-Based
Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Herdman, T. H.,. & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017.
10th Ed. Oxford: Wiley Blakwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health, Gerontic, and Home Health
Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Companny.
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

D.0027
Definisi
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal.
Penyebab
Hiperglikemia
1. Disfungsi pankreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemia
1. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
2. Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
3. Endokrinopati (mis. kerusakan adrenal atau pituitari)
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
7. Tindakan pembedahan Neoplasma
8. Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan
penyimpanan glikogen)

Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1. Mengantuk 1. Gangguan koordinasi
2. Pusing 2. Kadar glukosa dalam darah/urin rendah
Hiperglikemia Hiperglikemia
1. Lelah atau lesu 1. Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi

Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1. Palpitasi 1. Gemetar
2. Mengeluh lapar 2. Kesadaran menurun
3. Perilaku aneh
4. Sulit bicara
5. Berkeringat
Hiperglikemia Hiperglikemia
1. Mulut kering 1. Jumlah urin meningkat

2. Haus meningkat
1. Diabetes melitus
2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan kortikosteroid
7. Nutrisi parenteral total (TPN)
Referensi
Association for Clinical Biochemistry. 2012. Glucose (Blood, serum, plasma). Diperoleh dari
https://www.abc.org.uk/Nat%20Lab%20Med%20Hbk/Glucose.pdf.
International Council of Nurses (2015). Internasional Classification of Nursing Practice, Nursing
Diagnosis and Outcomes Statement. Geneva. Switzerland: International Council of Nurses.
Kirk, J. K., et al. (2011). Blood glucose symptom recognition: perspectives of older rural adults. The
Diabetes Educator, 37(3) 363-369.
NHS. 2015. A Guide to Monitoring Blood Glucose for Patients with diabetes in Care Homes. Diperoleh
dari http://www.shropshireccg.nhs.uk/download.cfm?doc=docm93jijm4n6952.pdf&ver=10877.
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health, Gerontik, and Home Health
Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Companny.
Savage, M. W., Dhatariya, K. K., Kilvert, A., Rayman, G., Rees, J. A. E., Courtney, C. H., ... Hamersley,
M. S. (2011). Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis.
Diabetic Medicine, 28(5), 508-515. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2011.03246.x.
Menyusui Efektif
D.0028
Definisi
Pemberian ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak yang dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi.
Penyebab
Fisiologis
1. Hormon oksitosin dan prolaktin adekuat

2. Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI
3. Tidak ada kelainan pada struktur payudara
4. Puting menonjol
5. Bayi aterm
6. Tidak ada kelainan bentuk pada mulut bayi
Situasional
1. Rawat gabung
2. Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
3. Faktor budaya
Subjektif Objektif
1. Ibu merasa percaya diri selama 1. Bayi melekat pada payudara ibu dengan
proses menyusui benar
2. Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam
4. Berat badan bayi meningkat
5. ASI menetes/memancar
6. Suplai ASI adekuat
7. Puting tidak lecet setelah minggu kedua

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Bayi tidur setelah menyusui
2. Payudara ibu kosong setelah menyusui
3. Bayi tidak rewel dan menangis setelah menyusui
1. Status kesehatan ibu baik

2. Status kesehatan bayi baik
Referensi
Abrão, A., Gutierrez, M., & Marin, H. (2002). Validation study of defining characteristics for nursing
diagnoses ‘effective breastfeeding’. Acta Paulista De Enfermagem, 15(1), 17-26.
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based
Carpenito. Monyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Herdman, T. H., & Kamtitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017.
10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Meedya, S., et all. (2010). Factors that positively influence breastfeeding durations to 6 months: A
literature review. Women and Birth Journal, 23, 4, 135-145.
Menyusui Tidak Efektif
D.0029
Definisi
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui.
Penyebab
Fisiologis
1. Ketidakadekuatan suplai ASI

2. Hambatan pada neonatus (mis. prematuritas, sumbing)
3. Anomali payudara ibu (mis. puting yang masuk ke dalam)
4. Ketidakadekuatan refleks oksitosin
5. Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
6. Payudara bengkak
7. Riwayat operasi payudara
8. Kelahiran kembar
Situasional
1. Tidak rawat gabung
2. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode menyusui
3. Kurangnya dukungan keluarga
4. Faktor budaya

Subjektif Objektif
1. Kelelahan maternal 1. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu
2. Kecemasan maternal 2. ASI tidak menetes/memancar
3. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
4. Nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah
minggu
kedua

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Intake bayi tidak adekuat
2. Bayi menghisap tidak terus menerus
3. Bayi menangis saat disusui
4. Bayi rewel dan menangis terus dalam
jam-jam pertama setelah disusui
5. Menolak untuk menghisap

1. Abses payudara
2. Mastitis
3. Carpal tunnel syndrome*
Keterangan
*) carpel tunnel syndrome merupakan salah satu masalah dalam menyusui dimana tangan ibu terasa
nyeri dan tidak nyaman. Ibu mengalami kesulitan dalam memposisikan bayinya untuk menyusui.
Referensi
Abrão, A., Gutierrez, M., & Marin, H. (2005). The ineffective breastfeeding nursing diagnosis-study of
the identification and clinical validation. Acta Paulista De Enfermagem. 18(1), 46-55.
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook. An Evidence-Based
Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning.
Individualizing and Dokumenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017.
Lethbridge, D. J., McClurg, V., Henrikson, M., & Wall, G. (1993). Validation of the nursing diagnosis of
ineffective breastfeeding. Journal Of Obstetric, Gynecologic, And Neonatal Nursing: JOGNN /
NAACOG, 22(1), 57-63.
Neifert, M., & Bunik, M. (2013). Overcoming clinical barriers to exclusive breastfeeding. Pediatric
Clinics of North America, 60, 115-145.
O’Donnel, M., Elio R, Day, D. (2010). Carpal Tunnel Syndrom, Coping During Pregnancy and
Breastfeeding. Nursing of Women’s Health Journal, 14, 4, 318-321 DOI: 10.1111/j.1751-
486X.2010.01562.
Obesitas
D.0030
Definisi
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta
melampaui kondisi berat badan lebih (overweight).
Penyebab
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
7. Sering mengemil
9. Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein, sintetislipid, lipolisis)
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
11. Asupan kalsium rendaah pada anak-anak
12. Berat badan bertambah cepat (selama anak-anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama,
4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. IMT >27kg/m2 (pada dewasa) atau lebih dari
presentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin
(pada
anak)

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
1. Gangguan genetik
2. Faktor keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes melitus maternal
Referensi
International Council of Nurses (2015). Internasional Classification of Nursing Practice, Nursing
Diagnosis and Outcomes Statement. Geneva, Switzerland: International Council of Nurses.
LeBlanc, e., O’Connor, E., Whitlock, E. P., et al. (2011). Screening for an management of obesity and
overweight in adults. Evidence Report No. 89. AHRQ Publication No. 11-05159-EF-1. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality.
D.0031 Risiko Berat Badan Lebih.
Definisi :…
Bersiko mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan
jenis kelamin

Faktor Risiko
4. gangguan presepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
7. Sering mengemil
9. Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein,
sintesis lipid, lipolisis)
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
11. Asupan kalsium rendah pada anak-anak
12. Berat badan bertambah cepat (Selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama, 4
bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan.

1. Gangguan ginetik
2. Hipotiroid
3. Diabetes melitus gestasional
4. Pola hidup kurang aktivitas
D.0032 Risiko Defisit Nutrisi.

Definisi :…
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

Faktor Risiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. stres, keenganan untuk makan)

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius Syndrome
4. Celebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral scierosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterokolotis
15. Fibrosis kistik
D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal.

Definisi :…
Risiko peningkatan, penurunan, atau tidak efektifnya aktivitas peristatik pada sistem
gastrointestinal.

Faktor Risiko
1. Pembedahan abdomen
2. Penurunan sirkulasi gastrointensial
4. Refluks gastrointestinal
5. Hiperglikemia
6. Imobilitas
7. Proses penuaan
8. Inffeksi gastrointenstial
9. Efek agen farmakologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)
10. Prematuritas
11. Kecemasan
12. Stres
13. Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan

2. Penurunan sirkulasi gastrointestinal
4. Refluks gastrointestinal
5. Hiperglikemia
6. Imobilitas
7. Proses penuaan
8. Infeksi gastrointestinal
9. Efek agen farmokologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)
10. Pematuritas
11. Kecemasaan
12. Stres
13. Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan

1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnutrisi
3. Anemia
4. Kecemasan
5. Kanker empedu
6. Kolesistektomi
7. Infeksi pencernaan
8. Gastroesophageal Reflux Dissease (GERD)
9. Dialisis peritoneal
10. Terapi radiasi
11. Multiple organ dysfunction syndrome
0034 Risiko Hipovolemia.

Definisi :…
Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular.

Faktro Risiko
1. Kehilangan cairan secara aktif
2. Gangguan absorbsi cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan beraat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan

1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
D.0035 Risiko Ikterik Neonatus.

Definisi :…
Beresiko mengalami kulit dan membran mukos neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran
akibat bilirubin tak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi.

Faktor Risiko
1. Penurunan berat badan abnormal >7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi
cukup bulan)
2. Pola makan yang tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluran fases (mekonium)
6. Prematuritas (<37 minggu)

1. Neonatus
2. Bayi prematur
0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan.

Definisi :…
berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari
intraveskuler, interstisial atau intraselular.

Faktor Risiko
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/pembedahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Obstruksi intestinal
6. Peradangan pankreas
7. Penyakit ginjal dan kelenjar
8. Disfungsi intestinal

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit.

Definisi :…
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit

Faktor Risiko
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)
2. Kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)
4. Efek samping prosedur (mis. pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfungsi ginjal
8. Disfungsi regulasi endokrin

1. Gagal ginjal
2. Anoreksia nervosa
3. Diabetes melitus
4. Penyakit Chron
5. Gastroenteritis
6. Pankreatitis
7. Cedera kepala
8. Kanker
9. Trauma multipel
10. Luka bakar
11. Anemia sel sabit
D0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.

Definisi :…
Resiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.

Faktor Risiko
1. Kurang terpapar informasi tentang manejemen diabetes
2. ketidaktepatan pemantaun glukosa darah
3. Kurang petuh pada rencana manejemen diabetes
4. Manajemen medikasi tidak terkontrol
5. Kemilan
6. Periode pertumbuhan cepat
7. Stres berlebihan
8. Penamabahan berat badan
9. Kurang dapat menerima diagnosis

1. Diabetes melitus
2. ketoasisdosis diabetik
3. Hipoglekimia
4. Diabetes getasional
5. Penggunaan kortikosteroid
6. Nutrisi parental
D.0039 Risiko Syok.

Definisi :…
Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

Faktor Risiko
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
5. Sepsis
6. Sindrom respons inflamasi sismetik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])

1. Pendarahan
2. Trauma multipel
3. Pheumothoraks
4. Infark miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medula spinalis
7. Anafilaksis
8. Sepsis
9. Koagulasi intravaskuler diseminata
10. Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])

Keterangan
Diagnosis ini ditegakan pada kondisi gawat darurat yang dapat mengancam jiwa dan intervensi
diarahkan untuk penyelamatan jiwa.
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin.

Definisi :…
Disfungsi eliminasi urin

Penyebab
1. Penurunan kapasitas kandung kemih
2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal , operasi saluran kemih, anestesi, dan obat-
obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilitas)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomali saluran kemih kongenital)
10. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)

Subjektif
1. Desekan berkemih (Urgensi)
2. Urin menetas (dribbling)
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis

Objrktif
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)
3. Volume residu urin meingkat

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
(tidak tersedia)

1. Infeksi ginjal dan saluran kemih
2. Hiperglikemi
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
10. Skeloris multipel
11. Obat alpha adrenergik

Keterangan
Diagnosis ini masih bersifat umum untuk ditegakan di klinik, sebaliknya penegakan diagnosis ini
lebih spesifik pada inkontinesia atau retensi.Namun diagnosis ini dapat dpergunakan jika perawat
belum berhasil mengidentifikasi faktor penyebab inkotinensia atau retensi urin.
Inkontinensia Fekal D.0041

Subkategori : Eliminasi
Definisi
Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai dengan pengeluaran
feses secara involunter (tidak disadari).
Penyebab
1. Kerusakan susunan saraf motorik bawah
2. Penurunan tonus otot
3. Gangguan kognitif
5. Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rektum
6. Pascaoperasi pullthrough dan penutupan rektum
7. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
8. Diare kronis
9. Stres berlebihan

Subjektif
1. Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses
2. Tidak mampu menunda defekasi
Objektif
1. Feses keluar sedikit dan sering

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Bau feses
2. Kulit perianal kemerahan

1. Spina bifida
2. Atresia ani
3. Penyakit Hirschsprung
Referensi
Ackley, B . J ., Ladwig, G . B., & Makic, M . B . F . (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An

Aitola, P., et al. (2010). Prevalence of frcal incontonence in adults aged 30 years or more in
general population. Colorectal disease, 12(7), 687-691.
Bliss, D. Z., et al. (2000). Fecal incontinence in hospitalized clients who are acutely ill.
Nursing Research, 49(2), 101-108
Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th
Ed. Philadelphia: Lippincott Villams & Wilkins.
Doenges, M. E., Moohouse, M. F., & Mur, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Herdman, T. H, & Kamitsunu, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification
Johanson, J. F., Irzary, F, & Doughty, A. (1997). Risk factors for fecal incontinence in a
nursing home population. Joumal of Clinical Gestroenlerology, 24, 156.
Newfield, S. A, Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L, Maramba, P. J. (2012). Cox's
Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed Philadelphia: F.A. Davis Company.
Inkontinensia Urin Berlanjut D.0042
Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali dan terus menerus tanpa distensi atau perasaan penuh
pada kandung kemih
Penyebab
1. Neuropati arkus refleks
2. Disfungsi neurologis
3. Kerusakan refleks kontraksi detrusor
4. Trauma
5. Kerusakan medula spinalis
6. Kelainan anatomi (mis. Fistula)

Subjektif
1. Keluarnya urin konstan tanpa distensi
2. Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur
Objektif
(tidak tersedia)

Subjektif
1. Berkemih tanpa sadar
2. Tidak sadar inkontinensia urin
Objektif
(tidak tersedia)

1. Cedera kepala
2. Trauma
3. Tumor
4. Infeksi medula spinalis
5. Fistula saluran kemih
Referensi
Inkontinensia Urin Berlebih D.0043
Definisi
Kehilangan urin yang tidak terkendali akibat overdistensi kandung kemih.
Penyebab
1. Blok spingter
2. Kerusakan atau ketidakadekuatan jalur aferen
3. Obstruksi jalan keluar (mis. Impaksi fekal, efek agen farmakologis)
4. Ketidakadekuatan detrusor (mis. Pada kondisi stres atau tidak nyaman,
deconditioned voiding)
Gejala dan tanda Mayor

Subjektif
1. Residu volume urin setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin
2. Nokturia
Objektif
1. Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversibel akut) atau
kandung kemih distensi dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Residu urin 100 ml atau lebih

1. Asma
2. Alergi
3. Penyakit neuorologi : cedera/tumor/infeksi medula spinalis
4. Cedera kepala
6. Dimielinisasi saraf
8. Neuropati alkohol
9. Striktura uretra/leher kandung kemih
10. Pembesaran prostat
11. Pembengkakan parineal
Referensi
Sparks & Taylor (2011) . Nursing Diagnosis Pocket Guide. Philadhelpia: Lippincott Willian &
Wilkins.
Inkontinensia Urin Fungsional D.0044
Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada
waktu yang tepat.
Penyebab
1. Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-tanda berkemih
2. Penurunan tonus kandung kemih
3. Hambatan mobilisasi
4. Faktor psikologis : penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan berkemih
(deprsei, bingung, delirium)
5. Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat tidur terlalu tinggi, lingkungan baru)
6. Kehilangan sensorik dan motorik (pada geriatri)
7. Gangguan penglihatan

Subjektif
1. Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet
Objektif
(tidak tersedia)

Subjektif
1. Mengompol di waktu pagi hari
2. Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap
Objektif
(tidak tersedia)

1. Cedera kepala
2. Neuropati alkoholik
3. Penyakit parkinson
4. Penyakit dimielinisasi
6. Stroke
7. Demensia progresif
8. Depresi
Referensi
Keegan, W., & Knight, J. (2009). Addressing the problem of urinary incontinence. Pract
Nurse, 38(8), 43-48
Reid, J. (2014). Managing urinary incontinence: guidelines for community nurses. Journal of
Christian Nursing, 28(6). 20-26,
Wilkins.
Inkontinensia Urin Refleks D.0045
Subkategori : Respirasi
Definisi
Pengeluaran urin yang tidak terkendali pada saat volume kandung kemih terlalu tercapai.
Penyebab
1. Kerusakan konduksi impuls di atas arkus refleks
2. Kerusakan jaringan (mis. Terapi radiasi)

Subjektif
1. Tidak mengalami sensasi berkemih
2. Dribbling
3. Sering buang air kecil
4. Hesitancy
5. Nokturia
6. Enuresis
Objektif
1. Volume residu urin meningkat

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
(tidak tersedia)

1. Cedera/tumor/infeksi medua spinalis
2. Cystitis
3. Pembedahan pelvis
5. Kanker kandung kemih atau pelvis
7. Demensia
Referensi
Dowling-Castronovo, a. (2008). Urinary incontinence assesment in older adults: part ll-
established urinary incontinence, Best Practices in Nursing Care to Older Adults.
Hartford Institute for Geriatric Nursing: New York University, College of Nursing.
Wilkins.
D.0046 Inkontinensia Urin Stres.

D.0046 Inkontinensia Urin Stres.

Definisi :…
Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas yang meningkat tekanan
intraabdominal

Penyebab
1. Kelemahan intrinsik spinkter uretra
2. Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis
3. Kekurangan estrogen
4. Peningkatan tekanan intraabdomen
5. Kelemahan otot pelvis

Subjektif
1. Mengeluh keluar urin <50 ml saat tekanan abdominal meningkat (mis. saat berdiri, bersin, tertawa,
berlari, atau mengangkat benda berat)
Objektif
1. (tidak tersedia)

Subjektif
1. Pengeluaran urin tidak tuntas
2. urgensi miksi
3. Frekuensi berkemih meningkat
Objektif
1. Overdistensi abdomen

1. Obesitas
2. Kehamilan/melahirkan
3. Menopose
4. Infeksi saluran kemih
5. Operasi abdomen
6. Operasi prostat
7. Penyakit Alzheimer
D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi.

D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi.

🔊 Baca & Dengarkan
Definisi :…
Keluarnya urin tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat untuk berkemih (kebelet)

Penyebab
1. Iritasi reseptor kontraksi kamdung kemih
2. Penurunan kapasitas kandung kemih
3. Hiperaktivasi detrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih
4. Efek agen farmakologis (mis. deurtik)

Subjektif
1. Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkontinensia
Objektif
1. (tidak tersedia)

Subjektif
1. (tidak tersedia)
Objektif
1. (tidak tersedia)

1. Riwayat penyakit peradangan pelvis dan/atau vagina
2. Riwayat penurunan kateter urin
3. Infeksi kandungan kemih dan/atau uretra
4. Gangguan neurogenik/tumor/infeksi
7. Operasi abdomen
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin.

D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin.

Definisi :…
Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat
ditingkatkan

Subjektif
1. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin
Objektif
1. Jumlah urin normal
2. Karakteristik urin normal

Sujektif
1. (tidak tersedia)
Objektif
1. Asupan cairan cukup

2. Sklerosis multiple
3. Kehamilan
4. Trauma pelvis
6. Penyakit prostat
D.0049 Konstipasi.
D.0049 Konstipasi.

Definisi :…
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta fases
kering dan banyak

Penyebab
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan

Subjektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran fases lama dan sulit
Objektif
1. Feses keras
2. Peristalitik usus menurun

Subjektif
1. Mengejan saat defekasi
Objektif
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal

1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktura anorektal
18. Prolaps rektal
19. Ulkus rektal
20. Rektokel
21. Tumor
22. Penyakit Hircsprung
23. Impaksi feses
D.0050 Retensi Urin.

D.0050 Retensi Urin.

Definisi :…
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap

Penyebab
1. peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arklus refleks
3. Blok springter
4. Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)
5. Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)

Subjektif
1. Sensasi penuh pada kandungan kemih
Objektif
1. disuria/anuria
2. Distensi kandung kemih

Subjektif
1. Dribbling
Objektif
1. Inkontinensia berlebih
2. Residu urin

1. Benigna prostat hiperplasia
2. Pembengkakan perineal
4. Rektokel
5. Tumor di saluran kemih
D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi.

D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi.
Definisi :…
Beresiko mengalami pengeluaran urin yang tidak tekendali.

Faktor Risiko
1. Efek samping obat, kopi dan alkohol
2. Hiperrefleks destrussor
3. Gangguan sistem saraf pusat
4. Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
5. Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
6. Kapasitas kandung kemih kecil

Kondis Klinis Terkait
1. Infeksi/tumor/batu saluran kemih dan/atau ginjal
2. Gangguan sistem saraf pusat
D.0052 Risiko Konstipasi.

D.0052 Risiko Konstipasi.

Definisi :
Berisiko mengalami penurunan frekuensi normal defekasi disertai kesulitan dan pengeluaran
feses tidak lengkap.

Faktor Risiko
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Pertumbuhan gigi tidak adekuat
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan cairan
6. Aganglionik (mis.penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen

Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional

Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis.jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi

1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi : Disintegrasi respon fisiologis dan Neurobehaviour bayi terhadap lingkungan.
Penyebab :
1. Keterbatasan linkungan fisik

2. Ketidaktepatan sensori
3. Kelebihan stimulasi sensorik
4. Imunitas sistem sensoris
5. Prematuritas
6. Prosedur invasif
7. Malnutrisi
8. Gangguan motorik
9. Kelainan kongenital
10. Kelainan genetik
11. Terpapar teratogenik
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
1. Hipereksistensi ekstremitas
2. Jari-jari meregang atau tangan menggenggam
3. Respon abnormal terhadap stimulus sensorik
4. Gerakan tidak terkoordinasi
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
1. Menangis
2. tidak mampu menghambat respon terkejut
3. iritabilitas
4. gangguan refleks
5. tonus motorik berubah
6. tangan dan wajah
7. gelisah
8. tremor
9. tersentak
10. aritmia
11. bradikardia atau takikardia
12. saturasi menurun
13. tidak mau menyusu
14. warna kulit berubah
1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasif
3. Prematuritas
4. Gangguan neurologis
5. Gangguan pernapasan
6. Gangguan kardiovaskuler
Referensi
Ackiey, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Hnadbook,
An Evidenvce-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elseiver.
Ais, H., et al. (2005). The assesment of preterm infants’ behaviour (APIB):furthering
the understanding and measurment of neurodevolopmental competence in parterm
and full-term infants. Mental Retardation and Devolopmental Disabilitas Research
Reviews, 11(1), 94-102.
Philadelphia: Lippincolt Williams & Wilkins.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning ,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis

Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classifications
Newfield, S. A., Hinz, M. D. S., Sridaromont, K.L., Maramba, P.J.(2012)> Cox’s Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Womans, Mental Health, Gerontic,

and Home Health Considerents. 6th Ed. Philadelphia: F .A. Davis Company.
D. 0054 Gangguan Mobilitas Fisik
Subkategori : Aktivitas / istirahat
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Penyebab :
1. Kerusakan integritas steruktur tulang

2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskuluskeletal
12. Gangguan neuromuskular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
15. Program pembatasan gerak \
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitass fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kkognitif
20. Keengganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi
gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif :
1. kekuatan otot menurun

2. Rentang gerak (rom) menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1. Nyeri saat bergerak

2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
1. Stroke
3. Trauma
4. Faktur
5. Ostoathritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan
Refrensi
Ackley, B.J., Ladwig, B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Hndbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elseiver.
Bachion, M., Araujo, L., & Santana, R. (2002). Validation of content of nursing diagnosis
‘impaired physical mobility’ in elderly adults: a contribution. Acta Paulista De

Enfermagem, 15(4), 66-72.
Chang, B. (1995). Nursing diagnoses and construct validity of pain, selg-care deficit and
eimpaired mobility. International Journal Of Nursing Studies, 32(6) , 556-567.

Company.
Hurr, H. K., Park, S. M., Kim, S. S., et al. (2005). Activity Intolerance and impired physical
mobility in elders. Int J of Nursing Terminologis and Classifications, 16 (3-4), 47-53.
Kneafsey, R., Clifford, C., & Greenfields, S. (2015). Perceptions of hospital manual handling
policy and impact on nursing team involvement in promoting patient’s mobility.

Journal of Clinical Nursing, 16(11c), 325-340.
Kneafsy, R. (2007). A systematic review of nursing contributions to mobility rehabilitation:
examining the quality and content of the evidence. Journal of Clinical Nursing,
16(11c). 325-340.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromonot, K. L.,Maramba, P.J. (2012). Cox’s
Clinical Applications of nursing Adult, Child, Women’s, Mental Health, Gerontic, and
Home Health Conciderations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
D.0055 Gangguan pola tidur
Kategori: fisiologis
Sub-category: aktivitas /istirahat
Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur faktor eksternal.
Penyebab
1. Hambatan lingkungan (mis. kelembaban lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan

kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak
Subjektif : Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
Objektif (tidak tersedia)
1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi

Referensi
Ackley, B.J., Ladwig, B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Hndbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elseiver.

Company.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromonot, K. L.,Maramba, P.J. (2012). Cox’s
Clinical Applications of nursing Adult, Child, Women’s, Mental Health, Gerontic, and
Home Health Conciderations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
D.0056
Intoleransi Aktivitas
Subkategori: Aktivitas / Istirahat
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Subjektif
1. Mengeluh lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Subjektif
1. Dispnea saat / setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif
1. Tekanan dàrah berubah 3.> 20% dari kondisi istirahat Gambaran EKG
2. menunjukkan aritmia saat / setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4. Sianosis

1. Anemia
3. Penyakit jantung coroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan musculoskeletal
Referensi
Ackley, B, J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 "Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, LJ (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice, 14 th
de Souza, V., Zeitoun, SS, Lopes, CT, de Oliveira, AD, Lopes, JL , & de Barros,
A. L. (2015). Clinical usefulness of the definitions for defining characteristics of
activity intolerance, excess fluid volume and decreased cardiac output in
decompensated heart failure: a descriptive exploratory study. Joumal doi: 10.1111 /
jocn.12832.
Doonges, ME, Moorhouse, MF, & Murr, AC (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed .
Philadelphia: FA Davis Company.
Heriman, TH, & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Classification 2015-2017. 10 "Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Hur. H. K., Park, S. M., Kim, S. S., et al. (2005). Activity intolerance and impaired
physical mobility in elders. Int J of Nursing Terminologies and Classifications,
16 (3-4), 47-53.
Cox's Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's,
Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6 th Ed.
Philadelphia: FA. Davis Company.
Rodrigues, C. G., Moraes, M. A., Sauer, J. M., Kalil, R. K., & de Souza, E. N. (2011).
Nursing diagnosis of activity intolerance: clinical validation in patients with
refractory angina. International Journal Of Nursing Terminologies And
Classifications: The Official Journal Of NANDA International, 22 (3), 117- 122.
doi: 10.1111 / 1.1744-618X.2011.01182.x.
D.0057
Keletihan
Subkategori: Aktivitas / Istirahat
Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat
Penyebab
1. Gangguan tidur
2. Gaya hidup monoton
3. Konaisi fislologis (mis. Penyakit kronis, penyakit terminal, anemie malnutrisi, kehamilan)
4. Program perawatan / pengobatan jangka panjang
5. Peristiwa hldup negative
6. Stres berlebihan
7. Depresi
Subjektif
1. Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
2. Merasa kurang tenaga
3. Mengeluh lelah
Objektif
1. Tidak mampu mempertahankan aktivita rutin
2. Tampak lesu
Gejala dan Tanda Subjektif Minor
Subyektif
1. Merasa tidak mampu menjalankan tanggung jawab
2. Libido menurun
Objektif
1. Kebutuhan istirahat meningkat

1. Anemia
2. Kanker
3. Hipotiroidisme / Hipertiroidisme
4. AIDS
5. Depresi
6. Menopouse
Keterangan
Diagnosi Keletihan merupakan perasaan subjektif yang tidak teratas pada interval dan
intervensi keperawatan tidak terfokus untuk meningkatkan daya tahan beraktivitas
(endurance), melainkan untuk membantu klien menyesuaikan dengan kondisi yang
dialaminya. Sedangkan, Intoleransi Aktivitas difokuskan untuk meningkatkan toleransi
dan daya tahan beraktivitas klien.
Referensi
Ackiey, BJ, Ladwig, GB, & Makic, MBF (2017). Nursing Diagnosis Handbook
Bomeman T. (2013). Assesment and management of cancer-related fatigue. journal
Of hospice and palliative Nursing. 15(2), 77-86
Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Dignosis Application to Clinical Practice. 14 th
Ed. Philadhelpia: Lippincott Williams & Wilkins.
Da silva, P. O., & Gorini, M. C. ( 2012 ). Validation of defining characteristics for the
Americana De Enfermagem, 20 (3), 504-510.
Doenges, M. E., Moorhouse M. F., & Murr, A. C. ( 2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed.
Philadhelpi: F . A. Davis Company.
Fu, M., LeMone, P,. McDaniel, R., & Bausler, C.( 2001). A multivariate validation of
The defining characteristics of fatigue. Nurshing Diagnosis 12(1), 15-27
Herdman, T. H., & Bausler, C.( 2001). A multivariative validation of the defining
characteristics of fatigue. Nurshing Diagnosis Definitions and
Classification 2015-2017. 10th Ed. Oxford: wiley Blackwell.
Manty, M., Rantanen, T., Era, P., et al. (2014).Fattigue and Deppresive symptoms in
Older people. Journal of Applied Gerontology, 33(4), 505-514.
Newfield, S. A.,Hinz, M. D., Tiley. D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012).
Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.
Philadelpia: F. A. Davis Company.
Oh, H. S., & Seo, W. S. ( 2011). Systematic review and meta-analysis of the correlates
Of cancr-related fatigue. Worldview on Evidence-base Nursing, 8(4). 191-201.
Whitehead, L. (2009), The Meassurement of fatigue in cronic illness: a systematic
Review of unidimensional and multidimensional fatigue measures, Journal
Of pain and symptom Management, 37 (1), 107-128
D.0058
Kesiapan Peningkatan Tidur
kategori : Fisiologis
Subkatogori: Aktivitas / lstirahat
Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat,
mempertahankan gaya hidup yang dinginkan dan dap Definisl ditingkatkan.
Subjektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk
2. Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur
Objektif
1. Jumlah waklu tidur sesual dengan perkembangan
Subjektif
1. Tidak menggunakan obat tidur
Objektif
1. Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan Tidur
Kondisi Klinis Terkait Pemulihan pasca operași

1. Pemulihan pasca operasi
2. Nyeri kronis
3. Kehamilan (periode prenatal / postnatal)
4. Sleep apnea
Referensi
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 "Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, LJ (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 thEd.

Doenges, M.E., Moorhouse, M. F, & Murr, A. C (2013) Nursing Diagnosis Manual
Philadelphia: FA Davis Company.
Herdman, T.H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Classification 2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Hurr, H.K, Park, S.M, Kim, SS, et al. (2005). Activity intolerance and impaired
physical mobility in elders. Int J of Nursing Terminologies and
Classifications, 16 (3-4), 47-53.
Newfield, S. A., Hinz, M. D .. Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012).
Cox,s clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child. Women’s. Mental
Health, Gerontic, and Home Health Consideration.6 th Ed.
Philadelphia: F. A.Davis Company,
D.005
9
Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi

Subkategori: Aktivitas/Istirahat
Definisi
Berisiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour terhadap
lingkungan.
Faktor Risiko
1. Kelebihan stimulasi sensorik
2. Prematuritas
3. Prosedur invasive
4. Gangguan motorik
5. Kelainan kongenital
6. Kelainan genetik
1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasif
3. Prematuritas
5. Gangguan pernapasan
6. Gangguan kardiovaskuler
Referensi
Ackiey, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nuraing Diagnosis Hendbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Cere. 11 Ed St. Louis Eisevier.
Carpemito-Moyet, LJ. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice 14 th Ed.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Ciassification 2015-2017.10 Ed. Oxford: Wiey Blackwell
Jean, A. D., & Stack, D. M. (2012). Full-term and very low weight premature infarts’
self-regulating behaviors during still-face interaction infuences of
matemal touch. Infant Behavior and Development, 36 (4), 779-791.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L, Marambs, P. J (2012)
Cox's Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Chid, Women’s,
Mental Health, Gerontic, and Home Heath Considerationt 6th Ed
Philadelphia: F.A. Davis Company.
D.0060
Risiko Intoleransi Aktivitas
Subkategori: Aktivitas / istirahat
Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Faktor Risiko
1. Gangguan sirkulasi
2. Ketidakbugaran status fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
5. Gangguan pemapasan
1. Anemia
3. Penyakit katup jantung
4. Aritmia
5. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
6. Gangguan metabolik
7. Gangguan muskuloskeletal
Referensi
An Evidence-Based Guide to Pianning Care. 11 Ed. St. Louis Elsevier.
Camernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice 14 th Ed.

de Souza, V., Zeitoun, S. S., Lopes, C. T .. de Oliveira, A. D., Lopes, J.L & de Barros,
L. (2015). Clinical usefulness of the definitions for defiring
characteristics of activity intolerance, excess fluid volume and decreased
cardiac output in decompensated heart failure: a descriptive exploratory
Journal Of Clinical Nursing. 24 (17-18), 2478-2487.
study. doi: 10.1111 / jocn.12832.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A., C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Pianning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company.
Classification 2015-2017. 10h Ed. Oxford. Wiley Blackwell.
Hurr, H. K., Park, S. M., Kim, S. S., et al. (2005). Activity intolerance and impaired
physical mobility in elders. Int J of Nursing Terminologies and
Classifications, 16 (3-4), 47-53.
Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations, B Philacelphia: FA.
Davis Company.
Rodrigues, CG, Morees, MA, Sauer, JM, Kalil, RK, & de Souza, E. N (2011)
Nursing diagnosis of activity Intolerance: clinical validation in patients with
refractory angina. International Journal Of Nursing Terminaiogies And
Classifications: The Official Journal Of NANDA International, 22(3),
117- 122. dol: 10.11114.1744-618X.2011.01182.x.
Disrefleksi Otonom
D.0061
Subkategori: Neurosensori
Definisi
Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus
berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7 atau diatasnya.
Penyebab
1. Cedera pada medula spinalis
2. Pembedahan medulla spinalis pada T7 keatas
3. Proses keganasan pada medulla spinalis

Subjektif 1. Tekana darah sistolik meningkat >20%
1. Sakit kepala 2. Bercak merah pada kulit di atas lokasi
cedera
3. Diaforesis di atas lokasi cedera
4. Pucat dibawah lokasi cedera
5. Bradikardia dan/atau takikardia
Objektif

Subjektif Objektif
1. Nyeri dada 1. Menggigil
2. Pandangan kabur 2. Sindrom Horner
3. Kongesti konjungtiva 3. Refleks pilomotorik
4. Kongesti nasal 4. Dilatasi pupil
5. Parestesia 5. Penile erection
6. Sensasi logam di mulut Objektif 6. Semen emission

2. Fraktur
3. Trombosis vena dalam
Refrensi
Ackley, B. j,. Ladwig,G, B., & Makic, M. B. F.(2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 th Ed. St Louis: Elsevier.
Carpenito-Moyet, L. J. (2013).Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th
ad. Philadelphoa: Lippincott Williams & Wilkins.
Downges, M.E,. Moorhouse, M.F., & Murr, A.C: (2013). Nursing diagnosis Manual
planning, Individuallizing and Documenting Client Care 4 th Ed,
Philadelphia: F.A, Davis Company.
Hardman, T. h.z & Kamitsunu , S (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Classification 2015-2017. 10th Ed. Oxford : Wiley Blackwell.
Newsfeld, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. Sridarmont, K. L., Maramba, P. J. (2012)
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s
Mental Health, Gerontic, and Homme Health Considerations. 6 th Ed.
Philaadelphia: F.A. Davis Company.
Vatansever N (2015).A Nursing Diangnosis: Autonomic Dysreflexia. Intermational
Journal of Caring Sciences 837-842.
Gangguan Memori
D.0062
Definisi
Ketidak mampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku.
Penyebab
1. Ketidakadekutan stimulasi intelektual
2. Gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan dan/atau elektrolit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan neurologs (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
7. Efek agen farmokologis
9. Factor psikologis (mis. Kecemasa, depresi, stress berlebihan , berduka, gangguan tidur)
10. Distraksi lingkungan

Subjektif
1. Melaporkan pemahaman mengalami
pengalaman lupa Objektif
2. Tidak mampu mempelajari keterampilan 1. Tidak mampu melakukan kemampuan
baru yang dipelajari sebelunya
3. Tidak mampu mengingat informasi factual
4. Tidak mampu mengingat perilaku tertentu
yang pernah dilakukan
5. Tidak mampu mengingat peristiwa

Subjektif
1. Lupa melakukan perilaku pada waktu Objektif
yang telah dijadwalkan (tidak tersedia)
2. Merasa mudah lupa

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
5. Depresi
6. Intoksikasi alkohol
Refrensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B,. & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 th Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th
Ed. Philadeiphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Chaves, E. B., de Barros, A. L., & Marini, M. (2010). Aging as a related factor of the
Nursing diagnosis impaired memory: content validation. International
Journal Pf Nursing Terminologies And Classifications: The official Journal
Of NANDA International, 21(!), 14-20. Doi:10.1111/j.1744-
618x.2009.01140.x.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. c. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Dokumenting Clien Care. 4 th Ed.
Phliadephia: F. A. Davis Company.
Herdema, T. H., & Kamisuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Classitication 2015-2017. 10th Ed. Oxford: wilwey Blacekwell.
Luo, L. (2008). Aging and Memory: A cognitive approach. Can J Psychiarty, 53(6),
346-356.
Montoril, M. H., Lopes, M. O., Santana, R. F., Sousa V. C., Carviho, P. O., Diniz, C.
M., & … Menazes, A. P. (2016) cilincai validation of the NANDA-I
DIAGNOSIS OF IMPAIRED MEMORY IN ELDERLY PATIENTS. Applied Nursing
Research: ANR, 3032-37. Doi:10.1016/j.apnr.2015.08.005.
Newfieid, S. A., Hinz, M. D. S., Sridarmonont, K. L., Mramba, P. J. (2012).
Cox’s Clincal Applications of Nursing Diagnosis Adult, Chilt, Child, Women’s,
Philadeiphia: F.A. Davis Company.
Gangguan Menelan
D.0063
Definisi
Fungsi menelan abdomen akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esophagus.
Penyebab
1. Gangguan serebrovaskular
2. Gangguan saraf kranialis
3. Paralisis serebal
4. Akalasia
5. Abnormalitas laring
6. Abnormalitas orofaring
7. Abnormali jalan nafas atas
8. Defek anatomic kongenital
9. Defek laring
10. Defek nasal
11. Defek rongga nasofaring
12. Defek trakea
13. Refluk gastroesofagus
14. Obstruksi mekanis
15. Prematuritas

Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit menelan 1. Batuk sebelum menelan
2. Batuk setelah makan atau minum
3. Tersedak
4. Makanan tertinggal dirongga mulut

Subjektif Oral
Oral 1. Bolus masuk terlalu cepat
(tidak tersedia) 2. Refluks nasal
3. Tidak mampu membersihkan rongga
mulut
4. Makanan jatuh dari mulut
5. Makanan terdorong keluar dari muluut
6. Sulit mengunyah
7. Muntah sebelum menelan
8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama
10. Porsi makanan tidak habis
11. Fase oral abnormal
12. Mengiler
Objektif
Faring 1. Menolak makanan
1. Muntah
2. Pposisi kepala kurang elevasi
Faring 3. Menelan berulang ulang
Esofagus Esofagus
1. Mengeluh bangun dimalam hari 1. Hematemesis
2. Nyeri epigastric 2. Gelisah
3. Regurgitasi
4. Odinofagia
5. Bruksisme

1. Stroke
2. Distrofi muskuler
3. Poliomielitis
4. Cerebral palsy
6. Gulillain Barre Syndrome
8. Amyotropic lateral sclerosis
9. Neoplasma otak
10. Paralisis pita suara
Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, X, XI
Esofagilis
Refensi
Ackley, B. J., Ladwig, G B., & Makic, M. B. f. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Eviderence-Based to Planning Cre. 11 th Ed. St. Louis: Elsevier.
Ed. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins.
Doenges, M. e., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013) Nursing Diagnosis Manual
Planning. Individualizing and Dokumenting Clinet Care. 4 th Ed.
Herdman, T. H., & Kamisuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definisions and
Cllafiicition 2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Logemann, J. a., & Larsen, K. (2012). Oropharyngeal dysphagia: pathophysiologiy and
Diagnosis for the anniversary issue of diseases of the esophagus.
Diseases of the Esophagus, 25(4) 299-304.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba,. P. J. (2012)
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s
Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6 th ED.
Tutor, J. D., & Gosa, M. M. (2012). Dysphagia and aspiration in children. Pediatric
Pulmonology, 47(4), 321-337.
Kofunsi Akut
D.0064
Definisi
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan perspsi yang reversibel, berlangsung tiba tiba dan
singkat.
Penyebab
1. Delirium
2. Demensia
3. Fluktuasi siklus tidur-bangun
4. Usia lebih dari 60 tahun
5. Penyalah gunaan zat

Subjektif Objektif
1. Kurang motivasi untuk 1. Fluktuasi fungsi kognitif
memulai/menyelesaikan perilaku 2. Fluktuasi tingkat kesadaran
berorientasi tujuan 3. Fluktuasi aktivitas psikomotorik
2. Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku trarah.
Gejala dan Tnda Minor

Subjektif Objektif
1. Salah persepsi 1. Haluinasi
2. Gelisah

1. Cedera kepala
2. Stroke
5. Demensia
6. Delirium
Refrensi
Ackiey, B. j., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planing Care. 11 th Ed. St. Lousi: Elsevier.
Carpernitio-Mokyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Mnual
Planning, Individualising and Dokumenting Client Care. 4 th Ed.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2004). Nursing Diagnosis Definasion and
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridramotont, K. L., Maramba, P. J. (2012).
Cox’s Clinical Applicasions of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s,
Mental Health, Geronitic, and Home Health Considerations. 6 th Ed.
Konfusi Kronis
D.0065
Definisi
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang ireversibel, berlangsung lama.
Penyebab
1. Cedera otak (mis.kerusakan serebrovaskuler, penyakit neurologis, trauma, tumor)
2. Psikosis korsakoff
3. Demensia multi infark

Subjektif Objektif
1. Kurang motivasi untuk 1. Fungsi kognitif berubah progresif
memulai/menyelesaikan perilaku 2. Memori jangka pendek dan/atau panjang
berorientasi bertujuan berubah
2. Kurang motivasi untuk 3. Interpretasi berubah
memulai/menyelesaikan perilaku terarah 4. Fungsi sosisal terganggu
5. Respon terhadap stimulus berubah

Subjektif
1. Salah persepsi
Objektif
1. Gangguan otak organic
1. Cedera kepala
2. Tumor otak
3. Stroke
5. Penyalah gunaan zat
6. Demensia multi infark
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B.,B & Makic, M. B. F. (20017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elesevier.
Carpemito-Monyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th
Philadelphia: F. a. Davis Company.
Herdmana, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Classifcation 2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diangnosis Adult, Child, Women’s,
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial 0066
Subkategori : Neurosensori
Definisi
Gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang
dapat menurunkan kapasitas intracranial.
Penyebab
1. Lesi menempati ruang. (mis. Space-occupaying lesion – akibat tumor, abses)
2. Gangguan metabolisme (mis. Akibat hyponatremia, ensefalopati uremikum, ensefalopati
hepatikum, ketoasidosis diabetic, septicemia)
3. Edema serebral (mis. Akibat cedera kepala (hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma
subarachnoid, hematoma intraserebral), stroke iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati
iskemik, pascaoperasi)
4. Peningkatan tekanan vena (mis. Akibat thrombosis sinus vena serebral, gagal jantung,
thrombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. Hidoselalus)
6. Hipertensi intracranial idiopatik

Subjektif Objektif
1. Sakit kepala 1. Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure)
melebar
2. Bradikardia
3. Pola napas ireguler
4. Tingkat kesadaran menurun
5. Respon pupil melambat atau tidak sama
6. Refleks neurologius terganggu
Subjektif Objektif
(tidak bersedia) 1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa disertai mual)
4. Tampak lesu/lemah)
5. Fungsi kognitif terganggu
6. Tekanan intrakrainal (TIK) ≥ 20 mmHg
7. Papilledema
8. Postur deserebrasi (ektensi)
9. Postur dekortikasi (fleksi)
1. Cedera kepala
2. Iskemik serebral
3. Tumor serebral
4. Hidrosefalus
5. Hematoma kranial
6. Pembentukan arteriovenous
7. Edema vasogenic atau sitotoksik serebral
8. Hiperema
9. Obstruksi aliran vena
Referensi
Ackley, B.J., Ladwig, G.B., & Makic, M.B.F.(2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Gulde
¿
to Planning Care. 11 Ed.St. Louis: Elsevier.
Almeida, M.d. A., da Silva, M.B., Panato, B.P., Siqueira, A.P.d.O., da Silva, M.P., Engelman, B.,… Nomura,
A.T.G.(2015). Clinical indicators to monitor patients with risk for ineffective cerebral tissue perfusion.
Investigaction y Educacion En Enfermeria, 33(1), 155-163.
Arbout, R. (2004). Intracranial hypertension: Monitoring and nursing assessment. Critical Care Nurse, 24(5),
19-20, 22-6, 28-32, quiz 33-4.
¿
Carpernito-Moyet, L.J.(2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 Ed. Phlladelphia:
Lippincott Williams & Wllkins.
Hardman, T.H., & Kamitsuru, S.(2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017l 10th Ed.
Oxford: Wiley Blackwell.
International Council of Nurses (2015). Internasional Classification of Nursing Practice, Nursing Diagnosa and
Outcomes Statement. Geneva, Switzerland: International Council of Nursing.
Lee. Eva Lu T,M.S.N., A.N.P.-B.C., & Armnstrong, Terri S,PhD., A.N.P.-B.C. (2008). Increased intracranial
pressure. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12(1), 37-41.
Newfield, S.A., Hinz, M.D., Tiley, D.S., Sridaromont, K.L., Maramba, P.J.(2012). Cox’s Clinical Applications
of Nursing Diagnosis Audit, Child, Women’s, Mental Health, Gerontic, and Home Health
Considerations. 6 th Ed. Philadelphia. F.A. Devis Company.
Suadoni, M,T. (2009). Raised intracranel pressure: Nursing observations and Internations. Nursing Standerd
(though 2013). 23(43), 35-40.
Wall, B.M., Phlips, J.P., & Hoeaid, J.C. (1994). Validation of increased intracranel pressure and high risk for
Increased intracranel pressure. Nursing Diagnosis: ND: The Official Jurnal Of North American
Nursing Diagnosis Association, 5(2), 74-81.
Risiko Disfungsi Neurovaskuler Parifer
D.0067
Subkategori :Neurosensorik
Definisi
Berisiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada ekstermitas.
Faktor Risiko
1. Hiperglikimia
2. Obstruksi Vaskuler
3. Frektur
4. Imobilisasi
5. Penekanan mekanis (mis. Terniket, gips, balutan, restraint)
6. Pembedahan ortopedia
7. Trauma
8. Luka bakar

1. Diabetes melitus
2. Obstruksi vaskuler
3. Fraktur
4. Pembedahan ortopedi
5. Trauma
6. Luka bakar
Referensi
¿
¿
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., & Murr, A.C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning, Individuallizing
and Documenting Client Care. 4 th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Donaldson, J., Haddad, B., & Khan, W.S. (2014). The pathopisiology, diagnosis and current management of
acute compartment syndrome. Open Othop, Suppl 1(8), 185-193.
Mabvuure, N. T., et al. (2012). Acute comparatment syndrome of the limbs: current concepts and management.
Open Ortho J, 6, 535-543.
Risiko Konfusi Akut

D.0068
Katerori : Fisiologi
Subkategori : Neurosensorik
Definisi
Berisiko mengalami gangguan kesadaran, perhatian, kognisi dan persepsi yang reversible dan terjadi
dalam periode waktu singkat.
Faktor Risiko
1. Usia di atas 60 tahun
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan siklus tider – bangun
4. Dehidrasi
5. Demensia
6. Riwayat strok
7. Gangguan fungsi metabolic (mis. Azoternia, penurunan hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit,
peningkatan nitrogenurea daerah [BUN]/kreatinin)
8. Gangguan mobilitas
9. Penggunaan restrait yang tidak tepat
10.Infeksi
11.Malnutrisi
12.Nyeri
13.Efek agen farmakologis
14.Deprivasi sensorik
15.Penyalahgunaan zat
1. Cedera kepala
2. Stroke
5. Demensia
Referensi
¿
¿
Disfungsi Seksual
D.0069
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitask
Definisi
Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme, dan/atau
relaksasi yang dirasa tidak memuaskan, tidak bermakna atau adekuat.
Penyebab
1. Perubahan fungsi/struktur tubuh (mis. Kehamilan, baru melahirkan, obat – obatan, pembedahan,
anomali, proses penyakit, trauma, radiasi)
2. Perubahan biopsiososial seksualitas
3. Ketiadaan model peran
4. Model peran tidak dapat mempengaruhi
5. Kurang privasi
6. Ketiadaan pasangan
7. Kesalahan informasi
8. Kelainan seksual (mis. Hubungan penuh kekerasan)
9. Konflik nilai
10.Penganiayaan fisik (mis. Kekerasan dalam rumah tangga)
11.Kurang terpapar informasi
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah (tidak tersedia)
2. Mengungkapkan eksitasi seksual berubah
3. Merasa hubungan seksual tidak memuaskan
4. Mengungkapkan peran seksual berubah
5. Mengeluhkan hasrat seksual menurun
6. Mengungkapkan fungsi seksual berubah
7. Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual (dyspareunia)

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah (tidak tersedia)
2. Mengeluh hubungan seksual terbatas
3. Mencari informasi tentang kemampuan mencapai
kepuasan seksual

1. Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskuler, musculoskeletal, kardiovaskuler
2. Trauma genital
3. Pembedahan pelvis
4. Kanker
5. Menopause
6. Gangguan psikiatrik seperti menia, depresi berat, demansia, gangguan kepribadian,
penyalahgunaan atau penggunaan zat, gangguan kecemasan, dan schizophrenia.
Referensi
¿
¿
Carteiro, D., Caldeira, S., Sousa, L., Costa, D., & Mendes, C. (2016). Cllnical Validation of the Nursing
Diagnosis of Sexual Dysfunction in Pregnant Women. International Journal Of Nursing Knowledge,
doi:10.1111/2047-3095.12139.
Evens., R. J., Evens., M. K., Brown, Y. M. R., & Orshan,. S. A. (2010). Canadian maternity, newborn, and
women’s health nursing: comprehensive care across the life span. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
Melo, A. S., Carvalho, E. d., & Haas, V. J. (2008). Defining charactacteristics, validated by specialists and
manifested by patients: a study of the Sexual Dysfunction and Inffective Sexuality Pattern diagnoses.
Revista Latino-Americana De Enfermagem, 16(6), 951-958.
Kesiapan Persalinan
D.0070
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego
Definisi
Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses kehamilan dan persalinan serta
perawatan bayi baru lahir.

Subjektif Objektif
1. Menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya hidup (tidak tersedia)
yang tepat untuk persalinan
2. Menyatakan keinginan untuk menerapkan
penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan selama
persalinan
3. Menyatakan rasa percaya diri menjalin persalinan

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Menunjukkan prilaku proaktif selama persiapan persalinan

1. Status kesehatan ibu sehat
2. Status kesehatan janin sehat
Referensi
¿
Evens., R. J., Evens., M. K., Brown, Y. M. R., & Orshan,. S. A. (2010). Canadian maternity, newborn, and
women’s health nursing: comprehensive care across the life span. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
Martin, Reeder, Konik. G (2011) Maternity Nursing: Family, Newborn, and Women’s Health Car. 18th Ed,
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilknis.
Pillitteri, A. (2013). Maternal and child health nursing. Care of childbearing & childrearing. 7th Ed.
Relph, S. S., Taylor, C. M. (2009). Sparks & Taylor nursing diagnosis references manual. 8th Ed.
Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins.
Nama : Devi Retno Rahmawati
Nim : J210190080
SDKI ( D.0071-D.0075 )
D.0071
Pola Seksual Tidak Efektif
Kategori : fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
Definisi
Kekhawatiran individu melakukan hubungan seksual yang beresiko menyebabkan perubahan

kesehatan.
Penyebab
1. Kurang privasi
2. Ketiadaan pasien
3. Konflik orientasi seksual
4. Ketakutan kehamilan
5. Ketakutan Terinfeksi penyakit menular seksual
6. Hambatan hubungan dengan pasangan
7. Kurang terpapar informasi tentang seksualitas

Subjektif
1. Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual

2. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah
3. Mengungkapkan perilaku seksual berubah
4. Orientasi seksual berubah
Objektif
( tidak tersedia )
Subjektif
1. Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah
Objektif
1. Konflik nilai
Kondisi klinis Terkait
1. Mastektomi
2. Histerektomi
3. Kanker
4. Kondisi yang menyebabkan paralis
5. Penyakit menular seksual ( mis. sifilis,gonore,AIDS)
Referensi
Ackley,B.J Ladwig, G.B, & Makic,M.B.F.(2017),Nursing Diagnosis Handbook,An Evidence-Based Guide

to planning Care.11th Ed.St.Louis:Elsevier Carpenito-Moyet,L.J.(2013).Nursing Diagnosis Application
to Clinical Practice.14th Ed.Philadelphia:Lippicont Williams & Wilkins.
Carterio, D., Caldaeira, S ., Sousa, L Costa ,D ., & Mendes,C. (2016). Clinical Validation Of the Nursing
Diagnosis Of sexual Dysfuction in pregnant women. International Journal Of Nursing Knowledge,doi :
10.11 11/2047-3095.12139
Doenges, M. E., Moorhouse,M.F.,&Murr,A.C.(2003). Nursing Diagnosis Manual

Planing,Individualizing and documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Evans.,R.J.,Evans.,M.K.,Brown,Y.M.R.,&Orshan.,S.A.(2010).canadian maternity,newborn,and
women’s health nursing: comprehensive care across the life span. Philadelphia:Lippicont Williams &
Wilkins.
Herdman,T.H.,& Kamitsuru, S (2014). Nursing Diagnosis Definitions and classification 2015-2017.

10th Ed. Oxford: Willey Blackwell.
Melo, A. S., Carvalho,E.d.,&Haas,V.J. (2008). Defining characteristics,validated by specialist and

manifested by patients: a study of the Sexual Dysfunction and ineffective Sexuality pattern,K.L.,
Maramba,P.J.(2012). cox’s Clinical Apllications of Nursing Diagnosis Adult,Child,Women’s,Mental
Health,Gerontic,and Home Health Considerations. 6th Ed.Philadelphia: F.A Davis Company.
D.0072
Risiko Disfungsi Seksual
Definisi
Berisiko mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa
hasrat,terangsang,orgasme dan relaksasi yang dipandang tidak memuaskan,tidak bermakna/tidak
adekuat.
Faktor Risiko
Biologis
1. Gangguan neurologi
2. Gangguan urologi
3. Gangguan endokrin
4. Keganasan
5. Faktor ginekologi (mis.kehamilan,pasca persalinan)
Psikologis
1. Depresi
2. Kecemasan
3. Penganiayaan psikologis/seksual
4. Penyalahgunaan obat/zat
Situsional
1. Konflik hubungan
2. Kurangnya privasi
3. Pola seksual pasangan menyimpang
4. Ketiadaan pasangan
5. Ketidakadekuatan edukasi
6. Konflik nilai personal dalam keluarga,budaya dan agama
1. Diabetes melitus
2. Penyakit jantung (mis.hipertensi,penyakit jantung koroner)
3. Penyakit paru(mis.TB,PPOK,asma)
4. Stroke
5. Kehamilan
6. Kanker
7. Gangguan endokrin,perkemihan,neuromuskular,muskuloskeletal,kardiovaskuler
8. Trauma genital
9. Pembedahan selvis
10. Kanker
11. Menopause
12. Gangguan Psikiatrik seperti mania,depresi berat,demensia,gangguan
kepribadian,penyalahgunaan atau penggunaan zat,gangguan kecemasan,dan skizofrenia
Referensi
Ackley, B.J.,Ladwig,G.B.,&Makic,M.B.F.(2017). Nursing Diagnosis Handbook,An Evidende-Based

Guide to Planning Care.11th Ed.St.Louls: Elsevier.
Carpemito-Moyet,L.J.(2013).Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.

Philadelphia:Lippincont Wiliams & Wilkins.
Carterio,D., Caldeira,S.,Sousa,L., Costa,D.,&Mendes,C.(2016). Clinical Validation Of the Nursing

Diagnosis Of Sexual Dysfuction in Pregnant Women. International Journal Of Nursing
Knowledge,doi:10.1111/2047-3095.12139.
Doenges,M.E.,Moorhouse,M.F.,&Murr,A.C(2013). Nursing Diagnosis Manual Planning, Individualizing

and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia:F.A Davis Company.
Evans.,R.J., Evans.,M.K.,Brown,Y.M.R.,&Orshan,.S.A.(2010). Canadian maternity,newborn,and

women’s health nursing: comprehensive care across the life span. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
Herdman, T.H., & Kamitsuru,S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-
2017.10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Melo, A.S., Carvalho, E.d.,& haas,V.J.(2008). Defining charateristing,validated by specialist and

manifasted by patients: a study of the sexual Dyfunction and ineffective Sexuality Pattern diagnoses,
Revista Latino-Americana De Enfermagem,16(6), 951-958.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D.S., Sridaromont,K.L., Maramba,P. J. (2012). Cox’s Clinical
Application Of Nursing Diagnosis Adult,Child,Women’s Mental Health, Gerontic, and Home Health
Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
D.0073
Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki
Definisi
Berisiko mengalami kehamilan yang tidak diharapkan baik karena alasan waktu yang tidak tepat atau
karena kehamilan tidak diinginkan.
Faktor Risiko
1. Pemerkosaan
2. Hubungan seksual sedarah (incest)
3. Gangguan jiwa
4. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
5. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
6. Tidak menggunakan alat kontrasepsi
7. Faktor sosial-ekonomi
1. Penyakit menual seksual

2. Gangguan jiwa
3. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
4. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
Referensi
Doenges,M.E., Mcorhouse. M.F., & Murr. A.C.(2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Compzny.
Evans.,R.J., Evans., M.K., Brown. Y. M. R., & Orshan., S.A. (2010). Canadian maternity,newborn,and
women’s health nursing: comprehensive care across the life span. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
Herdman. T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Deficination and Classification 2015-2017.
10 th Ed. Oxford: Willey Blackwell.
Martin, Reader, Koniak G (2011) Maternity Nursing:Family, Newborn, and Women’s Health Car. 18th
Pillitteri, A. (2013). Maternal and child health nursing. Care of chilbearing & childrearing. 7th Ed.
Philadelphia: Lippicontt Williams & Wilkins.
D.0074
Gangguan Rasa Nyaman
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi
Perasaan kurang senang,lega dan sempurna dalam dimensi fisik,psikospiritual,lingkungan,dan social.
Penyebab
1. Gejala penyakit
2. Kurang Pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya (mls. dukungan finansial,social dan pengetahuan.
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi ( mls. Medikasi,radiasi,kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan
Subjektif
1. Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1. Gelisah
Subjektif
1. Mengeluh sulit tidur

2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
Objektif
1. Menunjukan gejala distress

2. Tampak merintih/menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distress psikologis
4. Kehamilan
Keterangan
Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakkan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera
jaringan. Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan,maka diagnosis yang
disarankan ialah nyeri akut atau kronis.
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic,M. B. F. (2017). Nursing Diagnostis Handbook,An Evidence-Based
Guide to Planning Care. 11 th Ed. St, Louise: Elseiver.
Carpernito-Moyet, L. J. (2003). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th Ed.

Castro dos Santos Goncavless, M., Gomes Brandao, M.A.m & Maroco Duran, E.C.(2016). Validation
of the defining characteristic of the nursing diagnosis impaired comfort in oncology. Acta Paulista De
Enfermagem, 29(1), 115-124. Doi:10. 1590/1982-0194201600016.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Deficination and Classification 2015-2017.
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s,Mental Health, Gerontic,and
Home Health Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
D. 0075
Ketidaknyamanan Pasca Partum
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan.
Penyebab
1. Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran

2. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula
3. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi Asi
4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
5. Ketidaktepatan posisi duduk
6. Factor budaya
Subjektif
1. Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1. Tampak meringis
2. Terdapat kontraksi uterus
3. Luka episiotomy
4. Payudara bengkak
Subjektif
( tidak tersedia )
Objektif
1. Tekanan darah meningkat ‘

2. Frekuensi nadi meningkat
3. Berkeringat berlebihan
4. Menangis/merintih
5. Haemorroid
Kondisi pasca persalinan
Referensi
Carpemito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th Ed.

Doenges, M. E., Moorhouse,M. F., & Murr, A. C. (2003). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru , S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Clasification 2015-2017.
Newfield, S. A. Hinz M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012).
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, child, women’s,Mental Health, Gerontic, and
Home Health Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Nausea D.0076
Sub kategori : Nyeri dan kenyamanan
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan
muntah
Penyebab
1.Gangguan biokimiawi (misalnya uremia, ketoasidosis diabetik)
2.Gangguan pada esofagus
3.Distensi lambung
4.Iritasi lambung
5.Gangguan pankreas
6.Peregangan kapsul limpa
7.Tumor terlokalisasi (misalnya neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang
di dasar tengkorak)
8.Peningkatan tekanan intra abdominal (Mis.keganasan intra abdomen)
9.Peningkatan tekanan intra kranial
10.Peningkatan tekanan intra orbital (Mis.glaukoma),
11.Mabuk perjalanan
12.Kehamilan
13.Aroma tidak sedap
14.Rasa makanan atau minuman yang tidak enak
15.Stimulus penglihatan tidak menyenangkan 1
6 faktor psikologis (Mis.kecemasan, ketakutan, stres )
17.Efek agen farmakologis
18.Efek toksin
Gejala dan tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. mengeluh mual (tidak tersedia)
2 merasa ingin muntah
3 tidak berminat makan
Subjektif
Objektif
1.Rasa asam di mulut 1.saliva meningkat
2.Sensasi panas atau dingin 2.pucat
3.Sering menelan 3.diforesis
4.takikardia
5.pupil dilatasi

1.Meningitis
2.Labyrinthitis
3.Uremia
4.Ketoasidosis diabetik
5.Ulkus peptikum
6.Penyakit esofagus
7.Tumor intra abdomen
8.Penyakit meniere
9.Neuroma akustik
10.Tumor otak
11.Kanker
12.Glaukoma
Referensi
Alcalá Pompeo, D., Aparecida Rossi, L., & Paiva, L. (2014). Content validation of the
nursing diagnosis Nausea. Revista Da Escola De Enfermagem Da USP,
48 (1), 48-56. Doi: 10.1590 / S0080-623420140000100006.
Carpernito-Moyet, L.J (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th
Classification 2015-2017. 10 th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Tang, J. (2006). Nausea: a nursing diagnosis validation study. International Journal
Of Nursing Terminologies & Classifications, 17 (1), 57.
Nyeri Akut D.0077

Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyen dan Kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi , trauma, latihan fisik berlebihan)

Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (salah waspada,
menghindari nyeri)
3.Gelisah
4.Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5.Menarik diri
6.Berfokus pada diri sendiri
7.Diaforesis

1.Kondisi pembedahan
2.Cedera traumatis
3. Infeksi Sindrom
4.Koroner akut
5.Glaukoma

*) Pengkajian nyeri dapat meggunakan instrumen skala nyeri, seperti:
-FLACC Behavioral Pain Scale untuk usia dari 3 tahun
-Baker-Wong-FACES scale untuk usia 3 -7 tahun
-Visual analogue scale atau numeric rating scale untuk usia di atas 7 tahun
Referensi
Correa, C. G., & da Cruz, D. A. (2000). Pain: clinical validation with postoperative heart
surgery patients. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The North
American Nursing Diagnosis Association, 11 (1), 5-14.
Classification 2015-2017. 10h Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Mental Health. Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.
Simon, J. M., Baumann, M. A., & Nolan, L. (1995). Differential diagnostic validation:
acute and chronic pain. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of
The North American Nursing Diagnosis Association, 6 (2), 73-79.
Zeleniková, R., Žiaková, K., Čáp, J., & Jarošová, D. (2014). Content validation of the
nursing diagnosis acute pain in the Czech Republic and Slovakia.
International Journal Of Nursing Knowledge, 25 (3), 139-146.
doi: 10.1111 / 2047-3095.12027.
Nyeri Kronis D.0078

Subkategori :Nyeri dan Kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan,
yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Penyebab
1. Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Kerusakan sistem saraf
3. Penekanan saraf Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
6.Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolik
8.Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Subjektif Objektif
1.Mengeluh nyeri 1.Tampak meringis
2. Merasa depresi (tertekan) 2.Gelisah
3.Tidak mampu menuntaskan
aktivitas

Subjektif Objektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang 1.Bersikap protektif (mis. posisi
menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri
Kondisi Kilinis Terkait

1.Kondisi kronis (mis. arthritis reumatoid)
2. Infeksi
4. Kondisi pasca trauma
5.Tumor
References
Correa, C. G., & da Cruz, D. A. (2000). Pain: clinical validation with postoperative heart
surgery patients. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The North
American Nursing Diagnosis Association, 11 (1), 5-14.
Simon, J. M., Baumann, M. A., & Nolan, L. (1995). Differential diagnostic validation:
acute and chronic pain. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of
The North American Nursing Diagnosis Association, 6 (2), 73-79.
Zeleniková, R., Žiaková, K., Čáp, J., & Jarošová, D. (2014). Content validation of the
nursing diagnosis acute pain in the Czech Republic and Slovakia.
International Journal Of Nursing Knowledge, 25 (3), 139-146.
doi: 10.1111 / 2047-3095.12027.
Nyeri Melahirkan D.0079

Kategori: Fisikologis
Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan persalinan.
Penyebab
1.Dilatasi serviks
2. Pengeluaran janin

Subjektif Objektif
1.Mengeluh nyeri 1. Ekspresi wajah meringis
2.Perineum terasa tertekan 2. Berposisi meringankan nyeri
3. Uterus teraba membulat

Subjektif Objektif
1.Mual 1.Tekanan darah meningkat
2. Nafsu makan menurun / meningkat 2.Frekuensi nadi meningkat
3. Ketegangan meningkat
4.Pola tidur berubah
5. Fungsi berkemih berubah
6. Diaforesis
7. Gangguan perilaku
8. Perilaku ekspresif
9. Pupil dilatasi
10. Muntah
11. Fokus pada diri sendiri

Proses persalinan
References
Roque Mazoni, S., Campos de Carvalho, E., & Benedita dos Santos, C. (2013).
Clinical validation of the nursing diagnosis labor pain. Revista Latino-
Americana De Enfermagem (RLAE), 88-96.
Ansietas D.0080
Subkategori: Integritas Ego
Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab
1.Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3.Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5.Ancaman terhadap kematian
6.Kekacauan mengalami kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
9. Faktor keturunan mudah teragitasi
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi ejak lahir)

Subjektif Objektif
1.Merasa bingung 1. Tampak gelisah
2.Merasa khawatir dengan akibat 2.Tampak tegang
dari kondisi yang dihadapi 3 Sulit tidur
3.Sulit berkonsentrasi

Subjektif Objektif
1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi napas meningkat
2. Anoreksia 2.Frekuensi nadi meningkat
3.Palpitasi 3.Tekanan darah meningkat
4.Merasa tidak berdaya 4.Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7.Suara bergetar
8.Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu

1. Penyakit kronis progresif (mis. kanker, penyakit autoimun)
2. Penyakit akut 180 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
3. Hospitalisasi
4.Rencana Operasi
5.Kondisi penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang
Referensi
Oliveira, N., Chianca, T., & Rassool, G. H. (2008). A validation study of the nursing
diagnosis anxiety in Brazil. International Journal Of Nursing Terminologies
And Classifications: The Official Journal Of NANDA International, 19 (3),
102-110. doi: 10.1111 / j.1744-618X.2008.00089.x.
Suriano, M. F., Michel, J. M., Zeitoun, S. S., Herdman, T. H., & de Barros, A. L. (2011).
Consensual validation of the nursing diagnoses fear and anxiety identified
at the immediate preoperative period in patients undergoing elective
surgery. International Journal Of Nursing Terminologies And
Classifications: The Official Journal Of NANDA International, 22 (3). 133-
141.doi: 10.1111 / j.1744-618X.2011.01181.x.
Towsend (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and
Psychotropic Medications. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Young, L. K., Polzin, J., Todd, S., & Sim Peak, S. L. (2002). Validation of the nursing
diagnosis anxiety in adult patients undergoing bone marrow transplant.
International Journal Of Nursing Terminologies And Classifications: The
Official Journal Of NANDA International, 13 (3), 88-100.
Berduka D.0081
Definisi
Respon psikososial yang ditunjukkan oleh klien akibat kehilangan (orang, objek, fungsi,
status, bagian tubuh atau hubungan )
Penyebab
1. Kematian keluarga atau orang yang berarti
2. Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti
3. Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial)
4. Antisipasi kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan
sosial)
Gejala dan Tanda Manyor

Subjektif Objektif
1. Merasa sedih 1. Menangis
2. Merasa bersalah atau 2. Pola tidur berubah
Menyalahkan orang lain 3. Tidak mampu berkonsentrasi
3. Tidak menerima kehilangan
4. Merasa tidak ada harapan

Subjektif Objektif
1. Mimpi buruk atau pola mimpi 1. Marah
Berubah 2. Tampak panik
2. Merasa tidak berubah 3. Fungsi imunitas terganggu
3. Fobia

1. Kematian anggota keluarga
2. Amputasi
4. Kondisi kehilangan perinatal
5. Penyakit terminal (mis. Kanker)
6. Putus hubungan kerja
Referensi
Capernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th
Ed. Philadelphia: Lipponcott Williams & Wilkins.
Draper, P., Holloway, M., & Adamson, S. (2014). A qualitative study of recently
breaved people’s belief’s about death: implications for breavement care.
Journal of Clinical Nursing, 23(9/10), 1300- 1308.
Estevens Pazes, M. C., Nunes, L., & Barboss, A. (2014). Factor influencing the
experience of the terminal phase and the grieving process: the primary
caragiver’s perspective. Revista de Enfermagen Referencia, (3), 95- 104.
Herdman, T H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Digagnosis Definitions and
Classification 2015- 2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D S., Sridaromont, K. L., Meramba, P. J. (2012).
Cox’s Clinical Appications of Nursing Diagnosis Adult, Chilt, Women’s,
Philadelphia: F .A. Davis Company.
Paloma-Castro, O., Romero- Sanchez, J. M., Paramio-Cuevas, J. C., Pastor-Montero,
S. M , Castro- Yuste. C., Frandsen, A. J., & ... Moreno- Corral, L. J. (2014).
Nursing Diagnosis of grieving: content validity in perinatal loss situations.
International Journal Of Nursing Knowledge, 25(2), 102- 109.
doi: 10. 1111/2047-3095.12015
Towsend. (2011). Nursing Diagnosis in psychiatric Nursing: care Plans and
Distres Sepiritual D.0082
Definisi
Gangguan pada keyakinan atau sistem nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan
melalui hubungan dengan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan.
Penyebab
1. menjelang ajal
2. kondisi penyakit kronis
3. kematian orang ter
4. perubahan pola hidup
5. kesepian
6. pengasingan diri
7. pengasingan sosial
8. gangguan sosio-kultural
9. peningkatan ketergantungan pada orang lain
10. kejadian hidup yang tidak diharapkan

Subjektif Objektif
1. Mempertanyakan makna/tujuan 1. Tidak mampu beribadah
Hidupnya 2. Marah pada tuhan
2. Menyatakan hiduppnya terasa
tidak/kurang bermakna
3. Merasa menderita/tidak berdaya

Subjektif Objektif
1. Menyatakan hidupnya 1. Menolak berinteraksi dengan orang
tidak/kurang terasa tenang terdekat/pemimpin spiritual
2. Mengeluh tidak dapat menerima 2. Tidak mampu beraktivitas
(kurang pasrah) (mis. Menyanyi,
3. Merasa bersalah mendengarkan musik,
4. Merasa terasing menulis)
5. Menyatakan telah diabaikan 3. Koping tidak efektif
4. Tidak berminat pada alam/literatur spiritual

1. Penykit kronis (mis. arthritis rheumatoid, sklerosis multiple)
2. Penyakit terminal (mis. Kanker)
3. Retardasi mental
4. Kehilangan bagian tubuh
5. Sudden infant death syndrome (SIDS)
6. Kelahiran mati, kematian janin, keguguran
7. Kemandulan
8. Gangguan psikiatrik
Referensi
Caldeira, S., Carvalho, E. C., Vieira. (2013). Spiritual Distress-Proposting a New
Defenition and Defining Characteristic. International Journal of Nursing
Knowledge
Caldeira, S., Timmins, F., de Carvalho, E. C., & niera, M. (2015). Clinical Validation
of the Nursing Diagnosis Spiritual Distress in Cancer Patients Undergoing
Chemotherapy. International Journal Of Nursing Knowledge,
doi: 10.1111/2047-3095.12105
Caldeira, S., Cavarlho, E. D., & Vieira< M. (2014). Between spiritual wellbeing and
spiritual distress: possible related factors in elderly patients with cancer.
Revista Latino-America De Enfermagern, 22(1), 23-24.
doi: 10.11590/010- 1169.3073.2382.
Saniao, T. P., Chares, E. C. L., & Lunes, D. H. (2015). Integrative Review of The
Literature- Spiritual Distress: The Search of New Evidence. Journal of
Research Fundamental care online, 7 (2): 2391 – 2602.
Gangguan citra tubuh D.0083
Subkategori : Integritas ego
Definis
Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu.
Penyebab
1. Perubahan struktur/bentuk tubuh (mis. amputasi, trauma, luka bakar,
Obesitas, jerawat)
2. Perubahan fungsi tubuh (mis. proses penyakit, kehamilan,
Kelumpuhan)
4. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan atau sistem nilai
5. Transisi perkembangan
6. Gangguan psikososial
7. Efek tindakan/pengobatan (mis. pembedahan, kemoterapi, terapi
Radiasi)

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan 1. Kehilangan bagian tubuh
Kecacatan/ kehilangan bagian 2. Fungsi/struktur tubuh
Tubuh berubah/hilang

Subjektif Objektif
1. Tidak mau mengungkapkan 1. Menyembunyikan/menunjukkan
Kecacatan/kehilangan bagian bagian tubuh secara berlebihan
Tubuh 2. Menghindari melihat dan/atau
2. Mengungkapkan perasaan menyentuh bagian tubuh
negatif tentang perubahan 3. Fokus berlebihan pada
Tubuh perubahan tubuh
3. Mengungkapkan kekhawatiran 4. Respon nonverbal pada
Pada penolakan/reaksi orang perubahan tubuh
Lain 5. Fokus pada penampilan dan
4. Mengungkapkan perubahan kekuatan masa lalu
Gaya hidup 6. Hubungan sosial berubah

1. Mastektomi
2. Amputasi
3. Jerawat
4. Parut atau luka bakar yang terlihat
5. Obesitas
6. Hiperpigmentasi
8. Program terapi neoplasma
9. Alopechia chemically induced
Referensi
Ogasawara, C., Matsuki, M.. Egawa, T., Ohno, Y., Masutani, E., Yamamoto, Y., &
Kume, Y . (1999). Validation of the defining characteristics of body image
distrubance in Japan. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The
North American Nursing Diagnosis Association, 10(1), 15-20.
Price, B. (1992). Living with altered body image: the cancer experience. British Journal
Of Nursing, 1 (13). 641-645.
Gangguan Identitas Diri D.0084
Definisi
Tidak mampumempertahankan keutuhan persepsi terhadap diri.
Penyebab
1. Gangguan peran sosial
2. Tidak terpenuhinys tugas perkembangan
4. Ketidakadekuat stimulus sensori

Subjektif Objektif
1. Persepsi terhadap diri berubah 1. Perilaku
2. Bingung dengan nilai-nilai budaya, 2. Hubungan yang tidak konsisten
Tujtuan hidup, jenis kelamin, 3. Strategi koping tidak efetif
Dan/atau nilai-nilai ideal 4. Penampilan peran tidak efektif
3. Perasaan yang fluktuatif terhadap
4. Diri

Subjektif Objektif

1. Gangguan austik
2. Gangguan orientasi seksual
3. Periode perkembangan remaja
Referensi
Baum, N., & Neuberger, T. (2014). The Contributions o persosn in the work
environment to the self-identity of persons with mental health problems: a
study in israel. Health &Social Care in the Community, 22(3), 308- 316.
Feenstra, D. J., Hutsebeut, J., Verheul, R., et al. (2014). Identity: empirical
contribution: changes in the identity integration of adolescents in
treatment for personality disorders. Journal of Personality Disorders,
28(1), 101- 112
Classification 2015- 2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell
Towsend. (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plants and
Gangguan Persepsi Sensori D.0085
Definisi
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang
Disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi.
Penyebab
2. Gangguan pendengaran
3. Gangguan penghidupan
4. Gangguan perabaan
5. Hipoksia serebal
7. Usia lanjut
8. Pemajanan toksin lingkungan

Subjektif Objektif
1. Mendengar suara bisikan atau 1. Distorsi sensori
Melihat bayangan 2. Respons tidak sesuai
2. Merasakan sesuatu melalui indera 3. Bersikap seolah melihat,
perabaan, penciuman, atau pengecapan mendengar, mengecap, meraba,
atau mencium sesuatu

Subjektif Objektif
1. Menyatakan kesal 1. Menyendiri
2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu, tempat,
Orang atau situasi
5. Curiga
6. Melihat ke satu arah
7. Mondar-mandir
8. Bicara sendiri
1. Glaukoma
2. Katarak
3. Gangguan refraksi (miopia, hiperopia, astigmatisma, presbiopia)
4. Trauma okuler
5. Trauma pada saraf kranialis II, III, IV akibatstroke, aneurisma
intrakranial, trauma/tumor otak)
6. Infeksi okuler
7. Presbikusis
8. Malfungsi alat bantu dengar
9. Delirium
10. Demensia
11. Gangguan amnestik
12. Penyakit terminal
13. Gangguan psikotik
Referensi
Hancock, C. K., Munjas, B., Berry, K., & Jones, J (1994). Altered thought proceases
and sensory/perceptual alterations: a critique. Nursing Diagnosis: ND:
The Official Journal Of The North American Nursing Diagnosis
Association, 5(1), 26-30.
Classification 2015- 2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell
Towsend. (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plants and
Wilson, L. D. (1993). Sensory perceptual alteration. Diagnosis, prediction, and
intervention in the hospitalized adult. The Nursing Clinics Of North
America, 28(4), 747-765
NAMA : AMELIA SARI PRATIWI

NIM : J210190083
Tugas (SDKI D0086-D0090)

1. HARGA DIRI RENDAH KRONIS (D0086)
Kategori : psikologis
Subkategori : integritas ego
DEFINISI
Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri sendiri atau kemampuan klien seperti tidak
berarti, tidak berharga, tidak berdaya yang berlangsung dalam waktu lama dan terus
menerus.
PENYEBAB
a. Terpapar situasi traumatis
b. Kegagalan berulang
c. Kurangnya pengakuan dari orang lain
d. Ketidak efektifan mengatasi masalah kehilangan
e. Gangguan psikiatri
f. Penguatan negative berulang
g. Ketidaksesuaian budaya
GEJALA DAN TANDA MAYOR
Subjektif
a. Menilai diri negative (missal : tidak berguna,tidak tertolong)
b. Merasa malu/bersalah
c. Merasa tidak mampu melakukan apapun
d. Meremehkan kemampuan mengatasi masalah
e. Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif
f. Melebih lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri
g. Menolak penilaian positif tentang diri sendiri
Objektif
a. Enggan mencoba hal baru
b. Berjalan menunduk
c. Postur tubuh menunduk
GEJALA DAN TANDA MINOR
Subjektif
a. Merasa sulit konsentrasi
b. Sulit tidur
c. Mengungkapkan keputusasaan
Objektif
a. Kontak mata kurang
b. Lesu dan tidak bergairah
c. Berbicara pelan dan lirih
d. Pasif
e. Perilaku tidak asertif
f. Mencari penguatan secara berlebihan
g. Bergantung pada pendapat orang lain
h. Sulit membuat keputasan
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Cidera traumatis
b. Pembedahan
c. Kehamilan
d. Stroke
e. Penyalahgunaan zat
f. Demensia
g. Penyakit kronis
h. Pengalaman tidak menyenangkan
REFERENSI
Ackley,B.J.,Ladwig,G.B.,&Makic,M.B.F (2017).Nursing Diagnosis Handbook.,An
Evidence-Based to planning Care.11th Ed.St.Louis:Elsevier.
Carpemito-moyet,L.J. (2013).Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th
Ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Dalgas-Pelish, P .(2006). Effect of a self-esteem intervention program on schoolaged
children. Pediatric Nursing,32(4),241
Herdman, T.H.,& Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Classification 2015-2017.10th Ed.Oxford : Wiley Blackwel.
Newfield, S.A., Hinz,M.D.,Tiley,D.S.,Sridaromont,K.L., Maramba, P .J. (2012). Cox’s
Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult,child,women’s Mental Health,
Gerontic, and Home Health consideration. 6th Ed. Philadelphia:F.A. Davis company.
Pinquart, M.M. (2013).Self-esteem of s=children and adolescents with chronic illness : a
meta-analysis. Child: Care, Health & Devalopment, 39 (2), 153-161.
Towsend.(2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and
Psychotropic Medications. Philadelphia : F.A. Davis Company.
2. HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
DEFINISI
Evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai
respon terhadap situasi saat ini.
PENYEBAB
a. Perubahan pada citra tubuh
b. Perubahan peran sosial
c. Ketidakadekuatan pemahaman
d. Perilaku tidak konsisten dengan nilai
e. Kegagalan hidup berulang
f. Riwayat kehilangan
g. Riwayat penolakan
h. Transisi perkembangan
Subjektif
a. Menilai diri negative (mis. Tidak berguna,tidak tertolong)
b. Merasa malu/bersalah
c. Melebih lebihkan penilaian negative tentang diri sendiri
d. Menolak penilaian positif tentang diri sendiri
Objektif
a. Berbicara pelan dan lirih
b. Menolak berinteraksi dengan orang lain
c. Berjalan menunduk
d. Postur tubuh menunduk
Subjektif
a. Sulit berkonsentrasi
Objektif
a. Kontak mata kurang
b. Lesu dan tidak bergairah
c. Pasif
d. Tidak mampu membuat keputusan
a. Cidera traumatis
b. Pembedahan
c. Kehamilan
d. Kondisi baru terdiagnosis ( mis. Diabetes melitus)
e. Stroke
f. Penyalahgunaan zat
g. Dimensia
h. Pengalaman tidak menyenangkan
REFERENSI
Ackley,B.J.,Ladwig,G.B., & Makic,M.B.F (2007). Nursing Diagnosis handbook,An

Carpernito-moyet,L.J.(2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical practice.14th Ed.

Philadelphia : Lippincott Williams & wilkinis.
Dalgas-Phelish,P.(2006). Effects of a self-esteem intervention program on schoolaged

children,pediatric Nursing, 32 (4),241
Pinquart, M.M. (2013).Self-esteem of s=children and adolescents with chronic illness : a
meta-analysis. Child: Care, Health & Devalopment, 39 (2), 153-161.
3. KEPUTUSASAAN
Subkategori: integritas Ego
DEVINISI
Kondisi individu yang memandang adanya keterbatasan atau tidak tersedianya
alternatif pemecahan pada masalah yang di hadapi.
PENYEBAB
a. Setres jangka Panjang
b. Penurunan kondisi fisiologis
c. Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual
d. Kehilangan kepercayaan pada nilai nilai penting
e. Oembatasan aktivitas jangkan Panjang
f. Pengasingan
Subjektif
a. Mengungkapkan keputusasaan
Objektif
a. Berperilaku pasif
Subjektif
a. Sulit tidur
b. Selera makan menurun
Objektif
a. Afek datar
b. Kurang inisiatif
c. Menunggalkan lawan bicara
d. Kuramg terlibat dalam aktivitas keperawatan
e. Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara.
KONDISI TERKAIT
a. Penyakit kronis
b. Penyakit terminal
c. Penyakit yang tidsak dapat disembuhkan
REFERENSI
Ackley,B.J.,Ladwig,G.B., & Makic,M.B.F (2007). Nursing Diagnosis handbook,An
Carpernito-moyet,L.J.(2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical practice.14th Ed.
Philadelphia : Lippincott Williams & wilkinis.
4. KESIAPAN PENINGKATAN KONSEP DIRI
DEFINISI
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera dan dapat ditingkatkan

Subjektif
a. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan konsep diri
b. Mengeskpresikan kepuasan dengan diri, harg diri, penampilan peran, citra tubub
dan identitas pribadi
Objektif
(tidak tersedia)
Subjektif
a. Merasa percaya diri

b. Menerima kelebihan
Objektif
a. Tindakan sesuai dengan perasaan dan pikiran yang diekpresikan
Perilaku upaya peningkatan Kesehatan
REFERENSI


Doenges,M.E.,Moorhouse, M.F., & Murr,A.C.(2013). Nursing Diagnosis Manual

Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia : F.A.
Davis Company

Classification 2015-2017.10th Ed.Oxford : Wiley Blackwell.
Newfield, S.A., Hinz,M.D.,Tiley,D.S.,Sridaromont,K.L., Maramba, P .J. (2012).
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult,child,women’s Mental
Health, Gerontic, and Home Health consideration. 6th Ed. Philadelphia:F.A. Davis
company.
5. KESIAPAN PENINGKATAN KOPING KELUARGA

DEFINISI
Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi situasi yang dialami klien secara
efektif dan menunjukan keinginan serta kesiapan untuk meningkatkan Kesehatan
keluarga dan klien.

Subjektif
a. Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk meningkatkan gaya hidup sehat
b. Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan Kesehatan
Objektif
(tidak tersedia)
Subjektif
a. Anggota keluarga mengidentifikasi pengalamann yang mengoptimalkan

kesejahteraaan
b. Anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak krisis terhadap perkembangan.
c. Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang
lain yang mengalami situasi sama,
Objektif
(tidak tersedia)
a. Kelainan genetic ( mis. Sindrom down, fibrosis klasik)

b. Cidera traumatik (mis. Amputasi,cidera spinel)
c. Kondisi kronis ( mis. Asma,AIDS, Penyakit alzhaimer)
REFERENSI

Doenges,M.E.,Moorhouse, M.F., & Murr,A.C.(2013). Nursing Diagnosis Manual

Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia : F.A.
Davis Company

Classification 2015-2017.10th Ed.Oxford : Wiley Blackwell.
Newfield, S.A., Hinz,M.D.,Tiley,D.S.,Sridaromont,K.L., Maramba, P .J. (2012).

Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult,child,women’s Mental
Health, Gerontic, and Home Health consideration. 6th Ed. Philadelphia:F.A. Davis
company.
Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas D.0091
Definisi
Pola adaptasi dan penyelesaian masalah komunitas yang memuaskan untuk memenuhi tuntutan
atau kebutuhan masyarakat, serta dapat ditingkatkan untuk penatalaksanaan masalah saat ini dan
mendatang
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Terdapat sumber-sumber daya yang
1. Perencanaan aktif oleh komunitas
adekuat untuk mengatasi stressor
mengenai prediksi stressor
2. Pemecahan masalah aktif oleh komunitas
saat menghadapi masalah
Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif
1. Bersepakat bahwa komunitas

bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stress Objektif
2. Berkomunikasi positif di antara anggota
komunitas 1. Tersedia progam untuk rekreasi
3. Berkomunikasi positif di antara komunitas 2. Tersedia progam untuk rekreasi/bersantai

Penurunan tingkat penyakit, kecelakaan atau kekrasan
Referensi
Ackley, B. j., G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 ᵗʰ Ed. St. Louis: Elsevier
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 ᵗʰ
Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkinds.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Muur, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4ᵗʰ Ed.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Dianosis Definitions and
Classification 2015-2017. 10ᵗʰ Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfiwld, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P . J. (2012).
Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6ᵗʰ Ed.
Philadelphia: F .a. Dvis Company.
Ketidakberdayaan D.0092
Kategori: Psikologi
Definisi
Persepsi bahwa Tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan: persepsi
kurang control pada situasi saat ini atau yang akan datang
Penyebab
1. Progam perawatan/ pengobatan yang komplek atau jangka Panjang
2. Lingkungan tidak mendukung perawatan/ pengobatan
3. Interaksi interpersonal tidak memuaskan
Subjektif Objektif
1. Menyatakan frustasi atau tidak mampu 1. Bergantung pada orang lain
melaksanakan aktivitas sebelumnya
Subjektif 5. Measa tertekan (depresi)

1. Merasa diasingkan
2. Menyatakan keraguan tentang kinerja
peran Objektif
3. Menyatakan kurang control 1. Tidak berpartisipasi dalam perawatan
4. Menyatakan rasa malu
2. Pengasinga

1. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal
5. Rawat inap
Referensi
Ackley, B J., Ladwig, G. B., & Makic, m. b. f. (2017). Nursing Diagnisis Handbook,
An Evidnce-Besed Guide to Planning Care. 11ᵗʰ Ed. St. Louis: Elsevier
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14ᵗʰ
Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Herdman, T. H., & Kaimitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and
Classfication 2015-2017. 10ᵗʰ Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
New field, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K.L., Maramba, P. J. (2012).
Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6ᵗʰ Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company
Towsend. (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and
Psychotropic Medications. Philadelphia: F .A. Davis Company.
Ketidak Mampuan Koping Keluarga D.0093
Definisi:
Perilaku orang terdekat (anggota keluarga atau orang berarti) yang membatasi kemampuan dirinya
dan klien untuk beradaptasi dengan masalah Kesehatan yang dihadapi klien
Penyebab
1. Hubungan eluarga ambivalen
2. Pola koping yang berbeda diantara klien dan orang terdekat
3. Resistensi keluarga terhadap perawatan/ pengobatan yang kompleks
4. Ketidakmampuan orang terdekat mengungkapkan perasaan
Subjektif Objekif
1. Merasa diabaikan 1. Tidak memenuhi kebutuhan anggota
keluarga
2. Tidak toleran
3. Mengabaikan anggota keluarga
Subjektif
1. Terlalu khawatir dengan anggota
Objektif
keluarga
1. Perilaku menyerang (agresi)
2. Merasa tertekan (depresi)
2. Perilaku menghasut (agitasi)
3. Tidak berkomitmen
4. Menunjukkan gejala psikosomatis
5. Perilaku menolak
6. Perawatan yang mengabaikan
kebutuhan dasar klien
7. Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggot keluarga
8. Perilaku bermusuhan
9. Perilaku individualistic
10. Upaya mmbangun hidup bermakna
terganggu
11. Perilaku sehat terganggu
12. Ketergantungan anggota keluarga
meningkat
13. Realitas Kesehatan anggota keluarga
terganggu

2. AIDS
3. Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen
4. Kanker
5. Penyakit kronis (mis, kanker,arthritis reumatoid)
7. Krisis keluarga
8. Konflik keluarga yang belum terselesaikan
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig , G. B., & M.B F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Besed Guide to Planning Care. 11ᵗʰ Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nurssing Diagnosis Apllication to Clinical Practice. 14ᵗʰ
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Muur, A.C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Classification 2015-2017. 10ᵗʰ Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P.J. (2012).
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Clild, Women’s,
Metal Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6ᵗʰ Ed.
Philadelphia: F.A. Davis Company
Koping Defensif D.0094

Subkategori: Intregitas Ego
Definisi
Proyeksi evaluasi diri untuk melindungi diri dari ancaman terhadap harga diri
Penyebab
1. Konflik antara persepsi diri dan system nilai
2. Takut mengalami kegagalan
3. Takut mengalami penghinaan
4. Takut terdahap dampak situasi yang dihadapi
5. Kurangnya rasa percaya kepada orang lain
6. Kurangnya kepercayaan diri
7. Kurangnya dukungan system pendukung (support system)
8. Harapan yang tidak realistis
Gelaja dan tanda Mayor
Subjektif
1. Menyalahkan orang lain
Objektif
2. Menyangkal adanya masalah
1. Hipersensitif terhadap kritik
3. Menyangkal kelemahan diri
4. Merasionalisasi kegagalan
Subjektif Objektif
1. Meremehkan orang lain 1. Melemparkan tanggung jawab
2. Tawa permusuhan
3. Sikap superior terhadap orang lain
4. Tidak dapat membedakan realitas
5. Kurang minat mengikuti perawatan/
pengobatan
6. Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan

1. Penyakit kronis
3. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
5. Oppositional defiant disorder
6. Delirium
7. Demensia
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G.B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11ᵗʰ Ed. St, Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyer, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinica Practice. 14ᵗʰ
Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins
Classification 2015-2017. 10ᵗʰ Ed. Oxford: Wiley Blackwell
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D.S., Sridaromont, K.L., Maramba, P. J. (2012).
Metal Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6ᵗʰ Ed.
Towsend, (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and
Koping Komunitas Tidak Efektif D.0095
Definisi
Pola adaptasi aktivitas komunitas dalam menyelesaikan masalah yang tidak memuaskan untuk
memenuhi tuntutan atau kebutuhan mayarakat.
Penyebab
1. Paparan bencana (alam atau buatan manusia )
2. Riwayat bencana (alam atau buatan manusia)
3. Ketidakadekuatan sumber daya untuk pemecah masalah
4. Ketidakcukupan sumber daya masyarakat (mis, istirahat, rekreasi, dukungan sosial)
5. Tidak adanya system masyarakat
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan ketidakberdayaan 1. Komunitas tidak memenuhi harapan
komunitas anggotanya
2. Konflik masyarakat meningkat
3. Insiden masalah masyarakat tinggi
(mis, pembunuhan, pengrusakan,
terorisme, perampokan, pelecehan,
pengangguran, kemiskinan, penyakit
metal)
Subjektif
1. Mengungkapkan kerentanan
komunitas
Objektif
1. Partisipasi masyarakat kurang
2. Tingkat penyakit masyarakat
meningkat
3. Stress meningkat
Kondisi klinis Terkait
1. Insiden kekerasan tinggi
2. Tingkat penyakit tinggi
3. Sedikitnya kesempatan atau lokasi untuk interaksi komunitas
Referensi
Ackley, B. J., Ladwing, G. B., 7 Makic, M.B.F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide To Planning Care. 11ᵗʰ Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L.J.(2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14ᵗʰ
Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Doenges, M. ., Moorhouse, M., & Muur, A.C.(2013). Nursing Diagnosis Manual
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosi Definitions and
Classification 2015-2017. 10ᵗʰ Ed. Oxford: Wiley Blackwell
Newfield, S. A., Hinz, M.D., Tiley, D. S., Sridaromont, K.L., Maramba, P. J. (2012).
Cox’s Cinical Applications ofNursing Diagnosis Adult, Child, Women’s,
Menral Health, Gerontic, and Home Health Cnsiderations. 6ᵗʰ Ed.
D.0096 Koping Tidak Efektif

D.0096 Koping Tidak Efektif
Definisi :
ketidakmampuan menilai dan merespons stresor dan/ketidakmampuan menggunakan sumber-
sumber yang ada untuk mengatasi masalah
Penyebab
1. Ketidakpercayaan kemampuan diri mengatasi masalah
2. Ketidakadekuatan sisitem pendukung
3. Ketidakadekuatan sistem koping
4. Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan
5. Ketidakcukupan persiapan untuk menghadapi stresor
7. Krisis situasional
8. Krisis maturasional
9. Kerentanan personalitas
10. Ketidakpastian
Subjektif
1. Mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah
Objektif
1. Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia)
2. Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai
Subjektif
1. Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar
2. Kekhawatiran kronis

Objektif
2. Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginanya sendiri
3. Perilaku tidak asertif
4. Partisipasi sosial kurang
1. Kondisi perwatan kritis
2. Attention Deficit/Hyperacity Disorder
4. Oppositional Defiant Disorder
5. Gangguan kecemasan perpisahan
6. Delerium
7. Demensia
9. Intoksikasi zat
10. Putus zat
D.0097 Penurunan Koping Keluarga

D.0097 Penurunan Koping Keluarga
Definisi :
Ketidakadekuatan atau ketidakefektifan dukungan, rasa nyaman, bantuan, dan motivasi orang
terdekat (anggota keluarga atau orang berarti) yang dibutuhkan klien untuk mengelola atau
mengatasi masalah kesehatanya

Penyebab
1. Situasi penyerta yang mempengaruhi orang terdekat
2. Krisis perkembangan yang dihadapi orang terdekat
3. Kelelahan orang terdekat dalam memberikan dukungan
4. Disorganisasi keluarga
5. Perubahan peran keluarga
6. Tidak ada informasi bagi orang terdekat
7. Kurangya saling mendukung
8. Tidak ada cukupnya dukungan yang diberikan klien pada orang terdekat
9. Orang terdekat kurang terpapar informasi
10. salah atau tidak pahamnya informasi yang didapatkan orang terdekat
11. Orang terdekat terlalu fokus pada kondisi diluar keluarga
12. Penyakit kronis yang menghabiskan kemampuan dukungan orang terdekat
13. Krisis situasional yang dialami orang terdekat
Subjektif
1. Klien mengeluh/khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan
Objektif
1. Orang terdekat menarik diri dari klien
2. Terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien
Subjektif
1. Orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien
Objektif
1. Bantuan yang dilakukan oarang terdekat menunjukan hasil tidak memuaskan
2. orang terdekat berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan /kemandirian klien
2. AIDS
3. Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen
4. Kanker
5. Penyakit kronis (mis, kanker, arthritis reumatoid)
D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
Definisi :
Upaya mengingkari pemahaman atau makna suatu peristiwa secara sadar atau tidak sadar untuk
menurunkan kecemasan/ketakutan yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan
Penyebab
1. kecemasan
2. Ketakutan terhadap kematian
3. ketakutan mengalami kehilangan kemandirian
4. Ketakutan terhadap perpisahan
5. Ketidakefektifan strategi koping
6. Ketidakpercayaan terhadap kemampuan mengatasi masalah
7. Ancaman terhadap realitas yang tidak menyenangkan
Subjektif
1. Tidak mengakui dirinya mengalami gejala atau bahaya (walaupun kenyataanya sebaliknya)

Objektif
1. Menunda mencari pertolongan pelayanan kesehatan
Subjektif
1. mengakui tidak takut dengan kematian
2. Mengaku tidak takut dengan penyakit kronis
3. Tidak mengakui bahwa penyakit berdampak pada pola hidup
Objektif
1. Melakukan pengobtan sendiri
2. Mengalihkan sumber gejala ke organ lain
3. Berperilaku acuh tak acuh saat membicarakan peristiwa penyebab stress
4. Menunjukan afek yang tidak sesuai
Kondisi Klinis Terekait
1. Penyakit kronis
2. Intoksikasi zat
3. Putus asa
5. Penyakit terminal
D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Definisi : Hambatan kemampuan dalam mengubah gata hidup/perilaku untuk memperbaiki status
kesehatan.
Penyebab
1. Kurang terpapar informasi
2. Ketidakadekuatan dukungan sosial
3. Self efficacy yang rendah
4. Status sosio-ekonomi rendah
5. Stresor berlebihan
6. Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan
7. Pemilihan gaya hidup tidak sehat (mis. merokok, konsumsi alkohol berlebihan)
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Menunjukan terhadap perubahan status kesehatan
2. Gagak melakuakan pencegahan masah kesehatan
3. Menunjukan upaya peningkatan status kesehatan yang terminal
Gejal dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Gagal mencapai pengendalian yang optimal
1. Kondisi baru terdiagnosis penyakit
2. Kondisi perubahan gaya hidup baru akibat penyakit
3. Tumor otak
5. Gangguan kepribadian dan psikotik
6. Depresi/psikosis pasca persalinan
D.0100 Risiko Distres Spiritual
D.0100 Risiko Distres Spiritual
Definisi :
Berisko mengalami gengguan keyakinan atau sistem nilai pada individu atau kelompok berupa
kekuatan,harapan dan makna hidup
Faktor Resiko
1. Perubahan hidup
3. Bencana alam
4. Sakit kronis
5. Sakit fisik
7. Kecemasan
8. Peruahan dalam ritual agama
9. perubahan dalam praktik spiritual
10. Konflik spiritual
11. Depresi
12. Ketidakmampuan memaafkan
13. Kehilangan
14. Harga diri rendah
15. Hubungan buruk
16. Konflik rasial
17. Berpisah dengan sistem pendukung
18. Stres
1. Penyakit Kronis (mis. arthritis rhumatoid, sklerosis multiple)
2. Penyakit terminal (mis. kanker)
3. Retardasi mental
4. Kehilangan ekstermitas
5. sudden infant death syndrome (SIDS)
6. Kelahiran mati, Kematian janin, keguguran
7. Kemandulan
Risiko Harga Diri Rendah Kronis

D.0101
Definisi
Berisiko mengalami evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien yang
berlangsung dalam waktu lama dan terus menerus.
Faktor Risiko
2. Kegagalan berulang
3. Ketidaksesuaian budaya
4. Ketidaksesuaian spiritual
5. Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
6. Kurang mendapat kasih sayang
7. Kurang keterlibatan dalam kelompok/masyarakat
8. Kurang penghargaan dari orang lain
9. Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
10. Perasaan kurang didukung orang lain
11. Pengalaman traumatic
1. Penyakit kronis
2. Penyakit degeneratif
4. Gangguan perkembangan
5. Gangguan mental
7. Gangguan mood
8. Trauma
9. Pasca pembedahan
10. Kehilangan fungsi tubuh
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
BasedGuide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Dalgas-Pelish, P. (2006). Effects of a self-esteem intervention program on school-aged children.
Pediatric Nursing, 32(4), 241.
th
10 Ed. Oxford; Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley. D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health, Gerontic, and Home
Health Considerations. 6 th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Pinquart, M. M. (2013). Self-esteem of children and adolescents with chronic illness; a meta-analysis.
Child: Care, Health & Development, 39(2), 153-161.
Towsend (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and Psychotropic Medications.
Risiko Harga Diri Rendah Situasional
D.0102
Definisi
Berisiko mengalami evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien
sebagai respon terhadap situasi saat ini.
Faktor Risiko
1. Gangguan gambaran diri
2. Gangguan fungsi
3. Gangguan peran sosial
4. Harapan tidak realistis
5. Kurang pemahaman terhadap situasi
6. Penurunan kontrol terhadap lingkungan
7. Penyakit fisik
8. Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
9. Kegagalan
10. Perasaan tidak berdaya
11. Riwayat kehilangan
12. Riwayat pengabdian
13. Riwayat penolakan
14. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)

1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru terdiagnosa (mis. diabetes melitus)
5. Stroke
7. Demensia
Referensi
Dalgas-Pelish, P. (2006). Effects of a self-esteem intervention program on school-aged children.
Pediatric Nursing, 32(4), 241.
th
Pinquart, M. M. (2013). Self-esteem of children and adolescents with chronic illness; a meta-analysis.
Child: Care, Health & Development, 39(2), 153-161.
Resiko Ketidakberdayaan
D.0103
Definisi
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan; persepsi
kurang control pada situasi saat ini atau yang akan dating.
Faktor Risiko
1. Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
2. Harga diri rendah yang berlangsung lama
3. Status ekonomi rendah
4. Ketidakmampuan mengatasi masalah
5. Kurang dukungan sosial
6. Penyakit yang melemahkan secara progresif
7. Marginalisasi social
8. Kondisi terstigma
9. Penyakit terstigma
11. Kecemasan

1. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal
5. Rawat inap
Referensi
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4 th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
th
Diagnosis and Outcomes Statement. Geneva, Switzerland: International Council of Nurses.
Sindrom Pasca Trauma

D.0104
Definisi
Respon maladaptif yang berkelanjutan terhadap kejadian trauma.
Penyebab
1. Bencana
2. Peperangan
3. Riwayat korban perilaku kekerasan
4. Kecelakaan
5. Saksi pembunuhan
Gejala Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan secara berlebihan 1. Memori masa lalu terganggu
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
2. Merasa cemas 2. Mimpi buruk berulang
3. Teringat kembali kejadian traumatis 3. Ketakutan berulang
4. Menghindari aktivitas, tempat atau
orang yang membangkitkan kejadian
trauma
Gejala Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Tidak percaya pada orang lain 1. Minat berinteraksi dengan orang lain
menurun
2. Menyalahkan diri sendiri 2. Konfusi atau disosiasi
3. Gangguan interpretasi realitas
4. Sulit berkonsentrasi
5. Waspada berlebihan
6. Pola hidup terganggu
7. Tidur terganggu
8. Merusak diri sendiri (mis. konsumsi
alkohol, penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)

1. Korban kekerasan
2. Post traumatic stress disorder (PTSD)
3. Korban bencana alam
4. Multiple personality disorder
5. Korban kekerasan seksual
6. Korban peperangan
7. Cedera multiple (kecelakaan lalu lintas)
Referensi
th
Jones, J. M., Williams, W. H., Jetten, J., et al. (2012). The role of psycgological symptoms and social
group memberships in the development of post-traumatic stress after traumatic injury. Br J
Health Psych, 17(4), 798-811.
Mittal, D., Drummond, K. L., Blevins, D., et al. (2013). Stigma associated with PTSD. Psychiatric
Rehabilitation Journal, 36(2), 89-92.
Waham
D.0105
Definisi
Keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun
tidak sesuai dengan kenyataan
Penyebab
1. Faktor biologis : Kelainan genetik/keturunan, kelainan neurologis (mis. gangguan sistem

limbik, gangguan ganglia basalis, tumor otak)
2. Faktor psikodinamik (mis. isolasi social, hipersensitif)
3. Maladaptasi
4. Stress berlebihan
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan isi waham 1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti

Subjektif Objektif
1. Merasa sulit berkonsentrasi 1. Curiga berlebihan
2. Merasa khawatir 2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
4. Sikap menentang atau permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerja menurun
10. Tidak mampu merawat diri
11. Menarik diri

1. Skizofrenia
2. Gangguan sistem limbik
3. Gangguan ganglia basalis
4. Tumor otak
5. Depresi
Referensi
Psikologis Pertumbuhan dan Perkembangan
D.0106 Gangguan Tumbuh Kembang 232
D.0107 Resiko Gangguan Perkembangan 234
D.0108 Resiko Gangguan Pertumbuhan 236

Gangguan Tumbuh Kembang D.0106
Subkategori: Pertumbuhan dan Perkembangan
Definisi
Kondisi individu mengalami gangguan kemampuan bertumbuh dan berkembang sesuia dengan
kelompok usia.
Pengebab
1. Efek ketidakmampuan fisik

2. Keterbatasan lingkungan
3. Inkonsistensi respon
4. Pengabaian
5. Terpisah dari orang tua dan/atau orang terdekat
Gejala dan Tanda Mayor 1. Tidak mampu melakukan

keterampilan atau perilaku khas
Subjektif
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik,
(tidak tersedia) psikososial)
2. Pertumbuhan fisik terganggu
Objektif
Subjektif
Objektif
(tidak tersedia)
1. Tidak mampu melakukan perawatan
diri sesuai usia
2. Afek datar
3. Respon sosial lambat
4. Kontak mata terbatas
5. Nafsu makan menurun
6. Lesu
7. Mudah marah
8. Regresi 9. Pola tidur terganggu (pada bayi)
1. Hipotriodisme
2. Sindrom gagal tumbuh (Fulture to Thrive Syndrome)
3. Leukimia
4. Defisiensi hormon pertumbuhan
5. Demensia
6. Delirium
7. Kelainan jantung bawaan
8. Penyakit kronis
9. Gangguan kepribadian (personality disorder)
Referensi
Ackey, B.J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diasnosis Handbook, An Evidence-Based
Guite to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planing,
Individualizing and Dokumenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Hermand, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds). (2012). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2012-
2014. 9th Ed.. Oxford: Wiley Blackwell.
Nicolaou, M, et al. (2009). Mother’s experiences of interacting with their premature infants. Journal
of Reproductive and Infant Psychology, 27(2), 182-1
Risiko Gangguan Perkembangan D.0107
Kagori : Psikologis
Subkategori : Pertumbuhan dan Perkembangan
Definisi
Berisiko mengalami gangguan untuk berkembang sesuai dengan kelompok usianya.
Faktor Risiko
1. ketidakadekuatan nutrisi
2. ketidakadekuatan perawatan prenatal
3. keterlambatal perawatan prenatal
4. usia hamil dibawah 15 tahun
5. usia hamil diatas 30 tahun
6. kehamilan tidak terencana
7. kehamilan tidak diinginkan
8. gangguan endokrin
9. prematuriras
10. kelainan genetik/kongenital
11. kerusakan otak (mis, perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, kecelakaan)
12. penyakit kronis
13. infeksi
14. efek samping terapi (mis, kemoterapi, terapi radiasi, agen farmakologis)
15. penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
16. gangguan pendengaran
17. gangguan penglihatan
18. penyalahgunaan zat
19. ketidakmampuan zat
20. anak adopsi
21. kejadian bencana
22. ekonomi lemah
1. hipotiridis
2. sindrome gagal tumbuh (Failure to Thrive Syndrome)
3. leukimia
4. defisiensi hormon pertumbuhan
5. demensia
6. delirium
7. kelainan jantung bawaan
8. penyakit kronis
9. gangguan kepribadian (personality disorder)
Referensi
Application of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health, Gerontic, and Home Health
Considerations. 6th Ed. Philiadelphia: F. A. Davis Company.
Resiko Gangguan Perkembangan D.0108
Subkategori : pertumbuhan dan perkembangan
Definisi
Berisiko mengalami gangguan untuk bertumbuh sesuai dengan kelompok usianya
Faktor Risiko
1. ketidakadekuatan nutrisi
2. penyakit krosnis
3. nafsu makan tidak terkontrol
4. prematuritas
5. terpapar teratogen
6. ketidakadekuatan nutrisi maternal
7. proses infeksi
8. proses infrksi maternal
9. perilaku makan maladaptif
10. penyalahgunaan zat
11. kelainan genetik/kongenital
12. penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
13. ekonomi lemah
1. hipotiroidisme
2. sindrome gagal tumbuh ( Failure to Thrive Syndrome)
3. leukimia
4. defisiensi hormon pertemubuhan
5. demensial
6. delirium
7. kelainan jantung bawaan
8. penyakit kronis
9. gangguan kepribadian (personality disorder)
Referensi
Lippincott Williams & Wilkins.,
Falkensterm, S. K., Bauer, L. A. (2009). Helping kids grow. The Nurse Practitioner,34(3),30-41
Perilaku Kebersihan Diri
Defistit Perawatan Diri (Spesifikan) D.0109
Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
Definisi
Tidak mampu melakukkan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Penyebab
1. gangguan muskoloskeletal
2. gangguan neuromuskuler
3. kelemahan
4. gangguan psikologis dan/atau psikotik
5. penurunan motivasi/minta
Subjektif Objektif
1. Menolak melakukan perawatan diri 1. Tidak mampu mandi/mengenakan

pakaian/makan/ketoilet/berhias
secara mandiri Minat perawatan diri
kurang
Gejala dan Tanda Minor (tidak tersedia)
Subjektif
Objektif (tidak tersedia)
1. Stoke
2. Cedera medula
3. Depresi
4. Arthritis reumalond
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensis
8. Gangguan anemstik
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu
Keterangan
Diagnosa ini dispesifikan menjadi salah satu atau lebih dari :
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Makan
4. Tolieting
5. Berhias
Referensi
Chang, B. (1995). Nursing diagnoses and constract validility of pain, self-care deficit and impaired
mobilly. Internationalizing Journal Of Nursing Studies, 32(6). 556-567
Chang, B, Uman, G., & Hirsch. M (1998) Predictive power of clinical indicators for selt-care deficit.
Nursing Diagnosis, 9(2), 71-82.
Defisit Kesehatan Komunitas D.0110
Kategori: Perilaku
Kategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
Definisi
Terdapat masalah kesehatan atau faktor resiko yang dapat mengganggu kesejahteraan pada suatu
kelompok
Penyebab
1. Hambatan akses ke pemberi pelayanan kesehatan

2. Keterbatasan sumber daya
3. Program tidak memiliki anggaran yang cukup
4. Program tidak atau kurang didukung komunitas
5. Komunitas kurang puas dengan program yang dijalankan
6. Program tidak memiliki rencana evaluasi yang optimal
7. Program tidak memiliki data hasil yang memadai
8. Program tidak mengatasi seluruh masalah kesehatan komunitas
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Terjadi masalah kesehatan yang

dialami komunitas
2. Terdapat faktor resiko fisiologis
dan/atau psikologis yang
menyebabkan anggota komunitas
menjalani perawatan
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tidak tersedia program untuk

meningkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
mencegah masalah kesehatan
komunitas
mengurangi masalah kesehatan
komunitas
mengatasi masalah kesehatan
komunitas
1. HIV/AIDS
3. Penyakit menular seksual
4. Kehanilan diluar nikah
5. Gizi buruk
6. infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)
7. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
Referensi
Defisit Pengetahuan Tentang (Spesifikasi) D.0111

Kategori : Perilaku
Subkategori : Penyuluhan dan Pembelajaran
Definisi
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
Penyebab
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang kemampuan mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber
informasi
Subjektif Objektif
1. Menanyakan masalah yang dihadapi 1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
2. Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis,
apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh
klien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis
Keterangan
Diagnosis ini dispesifikasikan berdasarkan topik tertentu, yaitu :
1. Gaya hidup sehat
2. Keamanan diri
3. Keamanan fisik anak
4. Kehamilan dan persalinan
5. Kesehatan maternal pasca persalinan
6. Kesehatan maternal prekonsepsi
7. Keterampilan psikomotorik
8. Konservasi energi
9. Latihan toileting
10. Manajemen arthritis rheumatoid
11. Manajemen asma
12. Manajemen berat badan
13. Manajemen demensia
14. Manajemen depresi
15. Manajemen disritmia
16. Manajemen gagal jantung
17. Manajemen gangguan lipid
18. Manajemen gangguan makan
19. Manajemen hipertensi
20. Manajemen kanker
21. Manajemen nyeri
22. Manajemen osteoporosis
23. Manajemen penyakit akut
24. manajemen penyakit arteri perifer
25. Manajemen penyakit ginjal
26. Manajemen penyakit jantung
27. Manajemen penyakit kronis
28. Manajemen penyakit paru obstruktif kronis
29. Manajemen pneumonia
30. Manajemen proses penyakit
31. Manajemen sklerosis multipel
32. Manajemen stroke
33. Manajemen stroke
34. Manajemen penyakit jantung koroner
35. Medikasi
36. Mekanika tubuh
37. Menyusui
38. Menyusui dengan botol
39. Nutrisi bayi/anak
40. Pencegahan jatuh
41. Pencegahan kanker
42. Pencegahan konsepsi
43. Pencegahan stroke
44. Pencegahan trombus
45. Pengontrolan penggunaan zat
46. Peningkatan fertilasi
47. Peran menjadi orang tua
48. Perawatan bayi
49. Perawatan kaki
50. Perawatan ostomi
51. Perilaku sehat
52. Program aktivitas
53. Program diet
54. Program latihan
55. Prosedur tindakan
56. Seks aman
57. Seksualitas
58. Stimulasi bayi dan anak
Referensi
Ackley, B J., Ladwig, G.B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An
Evidence-Besed Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis
Company.
Galdeano, L., Rossi, L., & Pelegrino, F. (2008). Content validation of the ‘deficient
knowledge’ nursing diagnosis. Acta Paulista De Enfermagem, 21(4), 549-555.
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan D.0112
Kategori : Perilaku
Definisi
Pola pengaturan dan pengintegrasian program kesehatan ke dalam kehidupan sehari-hari
yang cukup untuk memenhui tujuan Kesehatan dan dapat ditingkatkan

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk 1. Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk
mengelola masalah Kesehatan dan memenuhi tujuan program Kesehatan
pencegahannya
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan tidak adanya hambatan 1. Tidak ditemukan adanya gejala masalah
yang berarti dalam mengintegrasikan Kesehatan atau penyakit yang tidak terduga
program yang ditetapkan untuk mengatasi
masalah Kesehatan
2. Menggambarkan berkurangnya factor
risiko terjadinya masalah Kesehatan
1. Diabetes Melitus
2. Penyakit jantung kongestif
4. Asma
5. Sklerosis multiple
6. Lupus sistemik
7. HIV positif
8. AIDS
9. Prematuritas
Referensi
Company.
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan D.0113
Kategori : Perilaku
Definisi
Perkembangan informasi kognitif yang berhubungan dengan topik spesifk cukup untuk
memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan.

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan minat dalam belajar 1. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
2. Menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik
3. Menggabarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan
topik

Subjektif Objektif

Referensi
Company.
Ketidakpatuhan D.0114
Kategori : Perilaku
Definisi
Perilaku individu dan/atau pemberi asuhan tidak mengikuti rencana perawatan/pengobatan
yang disepakati dengan tenaga kesehatan,sehingga menyebabkan hasil
perawatan/pengobatan tidak efektif.
Penyebab
1. Disabilitas (mis. penurunan daya ingat,
defisit sensorik/motorik)
2. Efek samping program
perawatan/pengobatan
3. Beban pebiayaan program
perawatan/pengobatan
4. Lingkungan tidak terapeutik
5. Program terapi kompleks dan/atau lama
6. Hambatan mengakses pelayanan
kesehatan (mis. gangguan mobilisasi,
masalah transportasi, ketiadaan orang
merawat anak dirumah, cuaca tidak
menentu
7. Program terapi tidak ditanggung asuransi
8. Ketidakadekuatan pemahaman (sekunder
akibat defisit kognitif, kecemasan,
gangguan
penglihatan/pendengaran,kelelahan,kurang
motivasi)

Subjektif Objektif
1. Menolak menjalani 1. Perilaku tidak mengikuti program
perawatan/pengobatan perawatan/pengobatan
2. Menolak mengikuti anjuran 2. Perlikau tidak menjalankan anjuran
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tampak tanda/gejala penyakit/masalah
kesehatan masih ada atau meningkat
2. Tampak kompilasi penyakit/masalah
kesehatan menetap atau meningkat

1. Kondisi baru terdiagnosis penyakit
2. Kondisi penyakit kronis
3. masalah kesahatan yang
membutuhkan perubahan pola hidup
Referensi
Company.
Keeling, A, et al: Noncompliance revisited: A disciplinary perspective of a nursing
diagnosis. Nursing Diagnosis 4:91, 1993.
Lubin, I. M., & Larsen, P. D. (2006). Chronic illness/impact and interventions. Boston:
Jones & Bartlett.
Thome, S (1990). Constructive noncompliance in chronic illness. Holist Nurs Pract, 5, 62.
Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif D.0115
Kategori : Perilaku
Definisi
Pola penanganan masalah kesehatan dalam keluarga tidak memuaskan untuk memulihkan
kondisi kesehatan anggota keluarga.
Penyebab
1. Kompleksitas sistem pelayanan
kesehatan
2. Kopleksitas program
perwatan/pengobatan
3. Konflik pengambilan keputusan
4. Kesulitan ekonomi
5. Banyak tuntutan
6. Konflik keluarga

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan tidak memahami 1. Gejala penyakit anggota keluarga
masalah kesehatan yang diderita semakin memberat
2. Mengungkapkan kesulitan 2. Aktivitas keluarga untuk mengatasi
menjalankan perawatan yang masalah kesehatan tidak tepat
diterapkan

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Gagal melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor risiko

1. PPOK
3. Arthritis rheumatoid
4. Nyeri Kronis
6. Gagal ginjal/hati tahap terminal
Referensi
Company.
Gance-Cleveland, B. (2005). Motivational interviewing as a strategy to increase families’
adherence to treatment regimens. J Spec Pediatr Nurs, 10(3), 151-155.
Wright, L. M., & Leahey, M. (2013). Nurses and families: a guide to family assessment
dan intervention. 6th Ed. Philadelphia: F. A. Davis.
Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

D.0116
Kategori: Perilaku
Subkatagori: Penyuluhan dan Pengembangan
Definisi
Pola pengaturan dan pengintegrasian penanganan masalah kesehatan ka dalam kebiasaan hidup
sehari-hari tidak memuaskan untuk mencapai status kesehatan yang diharapkan.
Penyebab
1. Kompleksitas sistem pelayanan kesehatan
2. Kompleksitas program perawatan/pengobatan
3. Konflik pengambilan keputusan
4. Kurang lerpapar informasi
5. Kesulitan ekonomi
6. Tuntutan berlebih (mis, individu, keluarga)
7. Konflik keluarga
8. Ketidakefektifan pola perawatan kesehatan keluarga
9. Ketidakcukupan petunjuk untuk bertindak
10. Kekurangan dukungan sosial
Subjektif
1. Menggunakan kesulitan dalam menjalani
Program perawatan/pengobatan
Objektif
1. Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
2. Gagal menerapkan program perawatan/pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
3. Aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif untuk memenuhi tujuan kesehatan

Subjektif Objektif

1. Kondisi kronis (mis, kanker, penyakit paru obstruktif kronis, skierosis multiple, arthritis, gagal
ginjal, hati atau jantung kronis)
2. Diagnosis baru yang mengharuskan perubahan gaya hidup
Referensi
Ackley, B. J. Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based
Carpernito-Moyet, L J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th Ed.
De Souza Cameiro, C., Takao Lopes, C., de Lima Lopes, J., Batista Santos, V. Bachion, M. M., & de
Barros, A. L. (2015). Conceptual and Operational Definitions of the Defining Characteristics and
Related Factors of the Diagnosis Ineffective Health Management in People with Heart Failure.
International Journal of Nursing Knowledge, doi: 10.1111 / 2047- 3095.12124
Individualizing and Documenting Client Care. 4 Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
10 "Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, SA, Hinz, MD, Tiley, DS, Sridaromont, KL, Maramba, PJ (2012). Cox's Clinical Applications of
Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health, Gerontic, and Home Health
Considerations.6 Ed. Philadelphia: FA. Davis Company.
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

D.0117
Kategori: Perilaku
Subkategori: Penyuluhan dan pembelajaran
Definsi
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/atau menemukan bantuan untuk
mempertahankan kesehatan.
Penyebab
1. Halaman kognitif
2. Ketidaktuntasan proses berduka
3. Ketidakadekuatan keterampilan berkomunikasi
4. Kurangnya keterampilan motoric halus/kasar
5. Ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat
6. Ketidakmampuan mengatasi masalah (individu atau keluarga)
7. Ketidakcukupan sumber daya (mis, keuangan, fasilitas)
8. Gangguan persepsi
9. Tidak terpenuhinya tugas perkembangan

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan
2. Kurang menunjukan pemahaman tentang perilaku sehat
3. Tidak mampu menjalankan perilaku sehat

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang
2. Kurang menunjukan minat untuk meningkatkan perilaku sehat
3. Tidak memiliki sistem pendukung (support system)
Kondisi Llinis Terkait

1. Kondisi kronis (mis, sklerosis, multipel, arthritis, nyeri kronis)
2. Cedera otak
3. Stroke
4. Paralisis
5. Cedera medulla spinalisis
6. Laringektomi
7. Demrnsia
Referensi
Acikley, J. Ladwig. G. B, & Makio, M. B. F.2017) Nursing Diegnosis Handibook, An Evidence-Based
Guide lo Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Calderia, S. Timmins, F., de Carvalho. E. C., & Visira, M. (2016). Nursing Diagnosis of "Spiritual
Distress in Women With Breast Cancer: Prevelence and Major Defining Charactaristice. Cancar
Nursing, 394). 121-327. Dol: 10. 1097INCC.0000000000000310
Camamito-Moyet, LJ. (2013) Mursing Diegnosis Application to Clinical Practice 14 th Ed Philadeiphia:
Liopincotit Willams & Wikins.
Doengee, M. E, Moorhouss, M. F & Murr, A C. (2013) Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Clent Care. 4 th Ed Philadelphia: F. A, Davis Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nurning Diagnosis Defintions and Ciessification 2015-2017.
10th "Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s Clinical
Applications of Nuraing Diegnosis Aduit, Chia, Women's, Mental Healtn, Gerontic, and Home Health
Considerations. 6th Ed. Philadeiphia: F.A. Davis Company.
Gangguan Interaksi Sosial

D.0118
Kategori: Relasional
Subkategori: Interaksi Sosial
Definisi
Kuantitas dan/atau kualitas hubungan sosial yang kurang atau berlebih.
Penyebab
1. Defisiensi bicara
2. Hambatan perkembangan atau imaturasi
3. Ketiadaan orang terdekat
4. Perubahan newrologis (mis,kelahiran prematur, distress fietal, persalinan cepat atau
persalinan lama)
6. Ketidak terarturan atau kekacauwan lingkungan
7. Penganiyayaan atau pengabaian anak
8. Hubungan orang tua anak tidak memuaskan
9. Model peran negative
10. Impulasif
11. Perilaku menentang
12. Perilaku agresif
13. Keenganan berpisah dengan orang terdekat

Subjektif
1. Merasa tidak nyaman dengan situasi sosial
2. Merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan
Objektif
1. Kurang responsive atau tertarik pada orang lain
2. Tidak berminat melakukan kontak emosi dan fisik

Subjektif
1. Sulit mengungkapkan kasih sayang
Objektif
1. Gejala cemas berat
2. Kontak mata kurang
3. Ekspresi wajah tidak responsive
4. Tidak kooperaktif dalam bermain dan berteman dengan sebaya
5. Perilaku tidak sesuai usia

1. Retardasi mental
2. Gangguan autistic
3. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
5. Oppositional Defiant Disorder
6. Gangguan Tourette
7. Gangguan kecemasan perpisahan
8. Sindrom Down
Referensi
Ackiey, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11 Ed. St. Louis: Esevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Appication to Clinical Practice. 14 Ed.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning
Individualizing and Documenting Client Care. 4 Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014), Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017.
10h Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health, Gerontic, and Home Health
Considerations. 6 Ed. Philadelphia: FA. Davis Company.
Gangguan Komunikasi Verbal
D.0119
Kategori: Relational
Definisi
Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memperoses, mengirim,
dan/atau menggunakan sistem symbol.
Penyebab
1. Penurunan sikulasi serebral
2. Gangguan nauromuskuler
4. Gangguan muskulokeletal
5. Kelainan palatum
6. Hambatan fisik (mis, terpasang trak heastomi, intubasi, krikotiroidektomi)
7. Hambatan individu (mis, ketakuran, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang privasi)
8. Hambatan psikologis (mis, gangguan psikotik, gangguan konsep diri, harga diri rendah,
gangguan emosi)
9. Hambatan lingkungan (mis, ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat, ketidak
sesuain, bahasa asing)

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tidak mampu berbicara atau mendengar
2. Menunjukan respon yang tidak sesuai

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Afasia
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disantria
6. Afonia
7. Dislaliya
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulti memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan komunikasi
13. Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
14. Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
15. Sulit menyusun kalimat
16. Verbalisasi tidak rapat
17. Sulit mengungkapkan kata kata
18. Disorientasi orang, ruang, waktu
19. Deficit penglihatan
20. Delusi

1. Stroke
2. Cidera kepala
3. Trauma wajah
4. Peningkatan tekanan intracranial
5. Hipoksia kronis
6. Tumor
7. Miastenia grafis
8. Klerosis multipal
9. Distropi muskuler
10. Penyakin Alzheimer
11. Kuadriplegia
12. Labiopalatoskizis
13. Infeksi laring
14. Fraktur rahang
15. Skizofrenia
16. Delusi
17. Paranoid
18. Autism
Referensi
Ackley. B. J., Ladwig. G. B., A Makic, M. B. F. 2017) Nuraing Dagnesit Handook An Evidence-
Based Guide o Planning Care 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Cerpemito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application Cical Pradio 14 th Ed.
Philadelphiac: Lippincon Wliams & Wilknis.
Doengas, M.E Moorhouse. M. F., & Murr, A. C (2013) Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individusiizing and Cocumenting Cilent Care. 4th Ed Philadeiphia: F. A Davis Company.
Favratto. D. & de Carvalho. E (20oa), Conceotual valjdation of the munin degre impaired
verbal commurvication. Online Drazilian Joumal of Mu 7(2), 9.
Herdman, T. H, & Kamitsuru, N, S (2014) Nursing Diagnosis Delta Classification 2015-2017,
10th Ed Oxford: Wey lackw hewfield, SA Hine, MD Tiey, D.S. SidaromorKL Marmba P 20
Coes Clinical Applications of Nunaing Diagrosis Adut Ch Won Mental Health Gerontie and
Home Heath Cansidentons 6th Ed Philadelphia FA Davis Company.
Gangguan Proses Keluarga
D.0120
Kategori: Relasional
Definisi
Perubahan dalam hubungan atau fungsi keluarga
Penyebab
1. Perubahan status kesehatan keluarga
2. Perubahan finansial keluarga
3. Perubahan status sosial keluarga
4. Perubahan interaksi bersama masyrakat
5. Krisis perkembangan
7. Peralihan pengambil keputusan dalam keluarga
8. Perubahan peran keluarga
9. Krisi situasional
10. Transisi situasional

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Keluarga tidak mampu beradaptasi terhadap situasi
2. Tidak mampu berkomunikasi secara terbuka diantar anggota keluarga
Gejala dan Tanda Miror

Subjektif
1. Kelurga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa
Objektif
1. Kelurga tidak mampu memenuhi kebutuhan fisik atau emosional atau spiritual anggota
keluarga
2. Kelurga tidak mampu mencari atau menerima bantuan secara tempat

1. Hospitalisai
2. Kondisi penyakit kronis
3. Prosedur pembedahan
4. Cedera traumatis
7. Kehamilan
Referensi
Ackiey, Ladwig, G. B, & Makic, M.B. F (2017), Nurang Diagnos Handbook Evidence-Based
Guide to Planing Care. 11 Ed. St. Louis: Elservier
Brewer. N., & Warren, A. (1994) Atered tamily processes low pressure member a validation
study. Nursing Diagnosin, 53). 115-120
Carperno-Mayet, LJ. (2013) Nursing Diagnosis Application to Cinical Practica, 1 Ed.
Philadelphia Lippinoat Wiliama & Wilkins
Doenges M E, Moorhouse, M. F. & Murr, AC (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning.
Indvidualizing and Documening Clent Can. 4 Ed Philadolphie: F.A. Davis Company.
Herdman, T. H. & Kamitauru. S (2014). Nuning Diagnosie Defritions and Clansification 2015-
2017. 10 "Ed. Oxtord, Winy Blacwul.
Mangueira SO, & Lopes, MO (2016). Clinical velidation of the nursing dagnosis of
dysfunctional tamily processes retaled to alcoholiam Journal of Advanced Nursing. 72 (10),
2401-2412. Doi. 111/jan. 12999
Newfield. S. A. Hinz, M. D., Tiley. D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s
Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's Mental Heaith, Gerontic,
and Home Healh Considerations. 6th Ed. Phladeiphia: FA Davis Company.
D.0121 Isolasi Sosial

D.0121 Isolasi Sosial
Definisi :
Ketidakmampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat, terbuka, dan interdependen
dengan orang lain

Penyebab
1. keterlambatan perkembangan
2. ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
3. ketidaksesuain minat dengan tahap perkembangan
4. ketidaksesuain nilai- nilai dengan norma
5. ketidaksesuain perilaku sosial dengan norma
6. perubahan penampilan fisiks
7. perubahna status mental
8. ketidakadekuatan sumber daya persinal (mis.disfungsi terbuka, pengendalian diri buruk)

Subjektif
1. Merasa ingin sendirian
2. Merasa tidak aman di tempat umum

Objektif
1. Menarik diri
2. Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan

Gejala dan Tanda minor
Subjektif
1. Merasa berbeda dengan orang lain
2. Merasa asyik dengan pikiran sendiri
3. Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas

Objektif
1. Afek datar
2. Afek sedih
3. Riwayat ditolak
4. Menunjukan permusuhan
5. Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
6. Kondisi difabel
7. Tindakan tidak berarti
8. Tidak ada kontak mata
9. Perkembangan terlambat
10. Tidak bergairah/lesu

2. AIDS
3. Tuberkulosis
4. Kondisi yang menyebabkan gangguan mobilisasi
5. Gangguan pskiatrik (mis.depresi mayor dan schizopherenia)
D.0122 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

D.0122 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Definisi :
Pola pemberian lingkunag bagi anak atau anggota keluarga yang cukup untuk memfasilitasi
pertumbuhan dan perkembangan serta dapat ditingkatkan

Subjektif
1. Mengekpresikan keinginan untuk meningkatkan peran menjadi ornag tua

Objektif
1. Tampak adanya dukungan emosi dan pengertian pada anak atau anggota keluarga

Gejala Tanda Minor
Subjektif
1. Anak atau anggita keluarga lainya mengeskpresikan kepuasan dalam lingkungan rumah
2. Anak atau anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis

Objektif
1. Kebutuhan fisik dan emosi anak/anggota keluarga terpenuhi

D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga

D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Definisi :
Pola fungsi keluarga yang cukup untuk mendukung kesejahteraan anggota keluarga dan dapat
ditingkatkan

Subjektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan dinamika keluarga

Objektif
1. Menunjukan fungsi keluarga dalam memenuhi kebutuhan fisik,sosial, dan psikologis anggota keluarga
2. menunjukan aktivitas untuk mendukung keselamatan dan pertumbuhan anggota keluarga
3. Peran Keluarga felksibel dan tepat dengan tahap perkembangan
4. terlihat adanya respek dengan anggota keluarga

Gejala Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Keluarga menunjukan minat melakukan aktivitas hidup sehari hari yang positif
2. terlihat apa adanya kemampuan keluarga untuk pulih dari kondisi sulit
3. Tampak keseimbangan antara otonom dan kebersamaan
4. Batas-batasan anggota keluarga dipertahankan
5. hubungan dengan masyarakat terjalin positif
6. Keluarga beradaptasi dengan peerubahan

1. Kondisi kesehatan kronis (mis. asma, diabetes melitus, lupus sistemik, sklerosis multipel, AIDS)
2. Gangguan jiwa (mis. gangguan afektif, gangguan perhatian, sindrom down)
D.0124 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

D.0124 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Definisi :
Kesulitan dalam melakukan peran pemberi asuhan dalma keluarga

Penyebab
1. Beratnya penyakit penerima asuhan
2. kronisnya penyakit penerima asuhan
3. Pemberi asuhan kurang mendapatkan waktu istirahat dan rekreasi
4. persaingan komitmen peran pemberi asuhan
5. Ketidakadekuatan lingkungan fisik dalam pemeberian asuhan
6. Keluarga atau pemberi asuhan jauh dari kerabat lain
7. Kompleksitas dan jumlah aktivitas pemberi asuhan

Subketif
1. Khawatir klien akan kembali dirawat di rumah sakit
2. Khawatir tentang kelanjutan perawatan klien
3. khawatir tentang ketidakmampuan pemberi asuhan dalam merawat klien
Objektif
(tidak tersedia)

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Sulit melakukan dan.menyelesaikan tugas merawat klien

1. Kondisi kronis (mis.cedera kepala berat, cedera medula spinalis,keterlambtan perkembangan)
2. Kondisi kelemahan progresif (mis.distrofi meskuler, sklerosis multipel, demensia, penyakit Alzhemer,
PPOK tahap terminal, gagal ginjal, dialysis ginjal)
4. Kondisi akhir hayat (menjelang ajal)
5. Kondisi psikiatrik (mis.gangguan kepribadian, skizofrenia)

D.0125 Penampilan Peran Tidak Efektif

D.0125 Penampilan Peran Tidak Efektif
Definisi :
Pola perilaku yang berubah atau tidak sesuai dengan harapan,norma dan lingkungan.

Penyebab
1. Harapan peran tidak realistis
2. Hambatan fisik
4. Perubahan citra tubuh
5. Ketidakadekuatan sistem pendukung (support system)
6. Stres
7. Perubahan peran
8. Faktor ekonomi

Subjektif
1. Merasa bingung menjalankan peran
2. Merasa tidak terpenuhi
3. Merasa tidak puas dalam menjalankan peran
Objektif
1. Konflik peran
2. Adaptasi tidak adekuat
3. Strategi koping tidak efektif

Gejala Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa cemas
Objektif
1. Depresi
2. Dukungan sosial kurang
3. Kurang bertanggung jawab menjalankan peran

1. Penyakit keganasan organ reproduksi
2. Kondisi Kronis
3. Pembedahan mayor
6. Sindrom keletihan kronis
7. Depresi mayor

Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua D.0126

Katergori : Relasional
Subkategoro : Interaksi Sosial
Definisi
Terjadinya proses interaktif antara anggota keluarga (suami-istri, anggota keluarga dan
bayi) yang ditunjukkan dengan perkembangan bayi yang optimal.

Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Bounding attachment optimal
2. Perilaku positif menjadi orang tua
3. Saling berinteraksi dalam merawat bayi
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan kepuasan dengan bayi 1. Melakukan stimulasi visual, taktil
atau pendengaran terhadap bayi
Konsdisi Klinis
1. Status kesehatan ibu
2. Status kesehatan bayi
Referensi
Carpernito-moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th Ed.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and classification 2015c-
Newfleld, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox's
Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health, Gerontic, and
Home Hralth Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Resiko Gangguan Perlekatan D.0127

Definisi
Berisiko mengalami gangguan interaksi antara orang tua atau orang terdekat dengan bayi
/anak yang dapat mempengaruhi proses asah, asih dan asuh.
Faktor Risiko
1. Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
2. Perpisahan antara ibu dengan bayi/anak akibat hospitalisasi
3. Penghalang fisik (mis. Inkubator, baby warmer
4. Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
5. Perawatan dalam ruang isolasi
6. Prematuritas
8. Konflik hubungan antara orang tua dan anak
9. Perilaku bayi tidak terkoordinasi
Konsdisi Klinis
1. Hospitalisasi
2. Prematuritas
3. Penyakit kronis pada orang tua atau anak
4. Retardasi mental
5. Komplikasi maternal
6. Sakit selama periode hamil dan melahirkan
7. Post partum blues
Referensi
Resiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif D.0128

Definisi
Berisiko mengalami proses kehamilan, persalinan dan setelah melahirkan termasuk
perawatan bayi baru lahir yang tidak sesuai dengan konteks norma dan harapan.
Faktor Risiko
1. Kekerasan dalam rumah tangga
2. Kehamilan tidak di inginkan /tidak direncanakan
3. Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
4. Ketidakberdayaan maternal
5. Distres psikologis
6. Penyalahgunaan obat
7. Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan
8. Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
9. Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
10. Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
11. Ketidakamanan lingkungan untuk bayi
Konsdisi Klinis Terkait

1. Gangguan pertumbuhan janin
2. Gangguan kesehatan fisik dan psikologis ibu
Referensi
Evans., R. J., Evans., M. K., Brown, Y. M. R., & Orshan. S. A. (2010). Canadian maternity,
newborn, and women's health nursing: comprehensive care across the life span. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkiris.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and classification 2015-
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan * D.0129

Katergori : Lingkungan
Subkategoro : Keamanan dan
Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelibihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada benjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonasi
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Nyeri
2. Pendarahan
3. Kemarahan
4. Hematoma
1. Imobilisasi
2. Gangguan jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imono defisiensi (mis. AIDS)
Keterangan
* Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan
* Kulit hanya terbatas pada dermis dan epidermis, sedangkan jaringan meliputi tidak hanya
kulit tetapi juga mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligamen.
Referensi
Barreto, L. M., Swanson, E. A., & Almeida, M. A. (2016). Nursing Outcomes for the Diagnosis
Impaired Tissue Integrity ( 00044) in Adult With Pressure Ulcer. International Jurnal Of Nursing
Knowledge, 27(2), 104-110. doi: q0. 1111/2047-3095. 12081.
Paganin, A., & Rabelo, E. R. (2013). Clinical validation of the nursing doagnoses of Impaired
Tissue Integrity and Impaired Skin Integrity in patients subjected to cardiac catheterization. Jurnal
Of Advanced Nursing, 69(6),1338-1345. doi:10.1111/j.1365-2648.2012.06125.x
Ribeiro, M. S., Lages, J. S., & Lopes, M. M. (2012). Nursing diagnoses related to skin: operational
definitions. Revista Latino-Americana De Enfermagem, 20(5), 863-872.
Hipotermia D.0130
Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses pengakit (mis. Infeksi, kanker)
4. Ketidak sesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Tespon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator

Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Suhu tubuh diatas nilai normal

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
1. Proses infek
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
Referensi
Hipotermia
D.0131
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Definisi
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh.
Penyebab
1. Kerusakan hipotalamus
2. Konsumsi alkohol
3. Berat badan ekstrem
4. Kekurangan lemak subkutan
5. Terpapar suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas(mis. Konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
11. Trauma
12. Proses penuaan
14. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit teraba dingin
2. Menggigil
3. Suhu tubuh dibawah nilai normal

Subjektif (tidak tersedia)
1. Akrosianosis
2. Bradikardi
3. Dasar kuku sianotik
4. Hipoglikemia
Objektif 5. Hipoksia

1. Hipotiroidisme
2. Anoreksia nervosa
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas
5. Berat badan lahir rendah (BBLR)
6. Tenggelam
Referensi
A. Davis Company.
Perilaku Kekerasan
D.0132
Definisi
Kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali secara verbal sampai
dengan mencederai orang lain dan/ atau merusak lingkungan.
Penyebab
1. Ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah
2. Stimulus lingkungan
3. Konflik interpersonal
4. Perubahan status mental
5. Putus obat
6. Penyalahgunaan zat/alcohol

Subjektif Objektif
1. Mengancam 1. Menyerang orang lain
2. Mengumpat dengan kata-kata kasar 2. Melukai diri sendiri/orang lain
3. Suara kertas 3. Merusak lingkungan
4. Bicara ketus 4. Perilaku agresif/amuk

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Mata melotot atau pandangan tajam
2. Tangan mengepal
3. Rahang mengatup
4. Wajah memerah
5. Postur tubuh kaku

1. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
3. Oppotional defiant disorder
4. Gangguan Tourette
5. Delirium
6. Demensia
7. Gangguan amnestic
Referensi
Lewis, M. I., Dehn, D. S. (1999). Violence against nurses in outpatient mental health settings.
J. Psychosoc Nurs, 37(6), 28
A. Davis Company.
Smith, J. E., Czicman, S. P., Early, J. A., Green,, P. T., Lauck, D. L., Lindsay, K., &.. Wright,
G. (1994). Validation of the defining characteristics of potentional for violence.
Nursing Diagnosis: ND The Official Journal Of The North American Nursing
Diagnosis Assocation, 5(4), 159-164
Towsend (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and Psychotropic
Medications. Philadelphia: F .A. Davis Company.
Perlambatan Pemulihan Pascabedah
D.0133
Definisi
Pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab
1. Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA)≥3
2. Hiperglikemia
3. Edema pada lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka perioperative
11. Mual/muntah persisten
12. Respon emosional pascaoperasi
13. Pemanjangan proses operasi
14. Gangguan psikologis pascaoperasi
15. Kontaminasi bedah
16. Trauma pada luka operasi

Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak nyaman 1. Area luka operasi terbuka
2. Waktu penyembuhan yang
memanjang

Subjektif Objektif
1. Selera makan hilang 1. Gangguan mobilitas
2. Tidak mampu melanjutkan
pekerjaan
3. Memulai pekerjaan tertunda

1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah
Referensi
Appoloni, A. H., Herdman, T. H., Napoleȃo, A. A., Campos de Carvalho, E., & Hortense, P.
(2013). Concept analysis and validation of the nursing diagnosis, delayed
surgical recovery. International Journal Of Nursing Knowledge, 24(3), 115-
121. Doi:10.1111/j.2047-3095.2013.01241.x.
A. Davis Company.
Risiko Alergi
D.0134
Definisi
Berisiko mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar alergen.
Faktor Risiko
1. Makanan (mis. Alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, nuah tropis,
jamur)
2. Terpapar zat allergen (mis. Zat kimia, agen farmakologis)
3. Terpapar alergen lingkungan (mis. Debu, serbuk sari)
4. Sengatan serangga

1. Kondisi penurunan imunitas
2. Riwayat pembedahan
3. Riwayat alergi sebelumnya
4. Asma
Referensi
A. Davis Company.
Risiko Bunuh Diri
D.0135
Definisi
Berisiko melakukan upaya menyakiti diri sendiri untuk mengakhiri kehidupan.
Faktor Risiko
1. Gangguan perilaku (mis. Euphoria mendadak setelah depresi, perilaku mencari
senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan)
2. Demografi (mis. Lansia, status perceraian, janda/duda, ekonomi rendah,
pengangguran)
3. Gangguan fisik (mis. Nyeri kronis, penyakit terminal)
4. Masalah social (mis. Berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan
hubungan yang penting, isolasi social)
5. Gangguan psikososial (mis. Penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri
sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik,
penyalahgunaan zat)

1. Sindrom otak akut/kronis
2. Ketidakseimbangan hormone (mis. Premenstrual syndrome postpartum psychosis)
4. Post traumatic stress disorder (PTSD)
5. Penyakit kronis/terminal (mis. Kanker)
Referensi
Towsend (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and Psychotropic
Medications. Philadelphia: F .A. Davis Company.
Risiko Cedera
D.0136
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi
sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik.
Faktor Risiko
Eksternal
1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia toksik
3. Terpapar agen nosokomial
4. Ketidakamanan transportasi
Internal
5. Ketidaknormalam profil darah
6. Perubahan orientasi afektif
7. Perubahan sensasi
8. Disfungsi autoimun
9. Disfungsi biokimia
10. Hipoksia jaringan
11. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
12. Malnutrisi
13. Perubahan fungsi psikomotor

1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental
Referensi
Ackley,B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Muur, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4 Ed. Philadelphia: F.
th
A. Davis Company.
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental
Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A.
Davis Company.
Risiko cedera pada ibu
D.0137
Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu selama masa kehamilan sampai
dengan proses persalinan.
Faktor Risiko
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin (posisi posterior)
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala I, II dan III
5. Disfungsi uterus
6. Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
7. Kurangnya dukungan keluarga dan orang tua
8. Kurang adekuatnya observasi dan antisipasi
9. Keterlambatan pengambilan keputusan dan manajemen
10. Skrining dan perawatan prenatal yang tidak adekuat
11. Kecemasan berlenihan pada proses persalinan
12. Riwayat cedera pada persalinan sebelumnya
13. Usia ibu (<5 tahun atau > 35 tahun)
14. Paritas banyak
15. Perubahan hormonal
16. Perubahan postur tubuh
17. Ketuban pecah
18. Proses infeksi
19. Penyakit penyerta
20. Masalah kontraksi

1. Posisi tubuh lordosis
2. Kelelahan
3. Ketuban pecah
4. Penurunan kadar hemoglobin
Referensi
Johnson, J. Y., Boyd-Davis, E., Taylor, P. C. Study guide for maternal and child health
nursing care of childbearing and childrearing family. 7th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Martin, Reeder, Koniak. G (2011) Maternity Nursing:Family, Newborn, and Women’s
Health Car, 18th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Davis Company.
Pillitteri, A. (2013). Maternal and child health nursing. Care of childbearing &
childrearing. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ralph, S. S. & Taylor, C. M. (2009). Sparks & Taylor nursing diagnosis references
manual. 8th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Risiko Cedera pada Janin
D.0138
Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses kehamilan dan
persalinan.
Faktor Risiko
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala I, II dan III
5. Disfungsi uterus
6. Kecemasan yang berlebihan tentang proses persalinan
7. Riwayat persalinan sebelumnya
8. Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
9. Paritas banyak
10. Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
11. Nyeri pada abdomen
12. Nyeri pada jalan lahir
13. Penggunaan alat bantu persalinan
14. Kelelahan
15. Merokok
17. Pengaruh budaya
18. Pola makan yang tidak sehat
19. Faktor ekonomi
20. Konsumsi alkohol
21. Terpapar agen teratogen

1. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
2. Infeksi
3. Penyakit Penyerta: Asma, hipertensi, penyakit menular seksual, AIDS
4. Masalah kontraksi
5. Efek pengobatan pada ibu
Referensi
Johnson, J. Y., Boyd-Davis, E., Taylor, P. C. Study guide for maternal and child health
nursing care of childbearing and childrearing family. 7th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Martin, Reeder, Koniak. G (2011) Maternity Nursing:Family, Newborn, and Women’s
Health Car, 18th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Davis Company.
Pillitteri, A. (2013). Maternal and child health nursing. Care of childbearing &
childrearing. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ralph, S. S. & Taylor, C. M. (2009). Sparks & Taylor nursing diagnosis references
manual. 8th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan*
D.0139
Definisi
Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Faktor Risiko
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis.penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi
listrik bertegangan tinggi)
8. Terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Penekanan pada tonjolan tulang
15. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan

1. Imobilisasi
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
6. Kateterisasi jantung
Keterangan
* Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan
* Kulit hanya terbatas pada dermis dan epidermis, sedangkan jaringan meliputi tidak hanya
kulit tetapi juga mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen.
Referensi
Barreto, L. M., Swanson, E. A., & Almeida, M. A. (2016). Nursing Outcomes for the
Diagnosis Impaired Tissue Integrity (00044) in Adults With Pressure Ulcer.
International Journal Of Nursing Knowledge, 27(2), 104-110. doi: 10.1111/2047-
3095.12081.
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A.
Davis Company.
Davis Company.
Paganin, A., & Rabelo, E. R. (2013). Clinical validation of the nursing diagnoses of
Impaired Tissue Integrity and Impaired Skin Integrity in patients subjected to
cardiac catheterization. Journal Of Advanced Nursing, 69(6), 1338-1345.
doi:10.1111/j.1365-2648.2012.06125.x.
Ribeiro, M. S., Lages, J. S., & Lopes, M. M. (2012). Nursing diagnoses related to
skin: operational definitions. Revista Latino-Americana De Enfermagem, 20(5),
863-872.
Risiko Hipotermia
D.0140
Definisi
Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada
di bawah rentang normal.
Faktor Risiko
2. Kerusakan hipotalamus
3. Konsumsi alkohol
4. Kurangnya lapisan lemak subkutan
5. Suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian yang tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Terapi radiasi
10. Tidak beraktivitas
11. Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
12. Trauma
13. Prematuritas
14. Penuaan
15. Bayi baru lahir
16. Berat badan lahir rendah
17. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

2. Dehidrasi
3. Kurang mobilitas fisik
Referensi
Davis Company.
Risiko Hipotermia Perioperatif D.0141

Kategori: lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi Lingkungan
Definisi
Berisiko mengalami penurunan suhu tubuh di bawah 36 °C secara tiba-tiba yang terjadi satu jam
sebelum pembedahan hingga 24 jam setelah pembedahan.
Faktor Risiko
1. Prosedur pembedahan
2. Kombinasi anastesi regional dan umum
3. Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
4. Suhu pra-operasi rendah (<36 °C)
5. Berat badan rendah
6. Neuropati diabetik
7. Komplikasi kardiovaskuler
8. Suhu lingkungan rendah
9. Transfer panas (mis. volume tinggi infus yang tidak dihangatkan, irigasi >2 liter yang
tidak dihangatkan)

Tindakan pembedahan
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook.
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11" Ed. St. Louis: Elsevier
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice 14th
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F & Murr, A. C (2013) Nursing Diagnosis Manual 4h Ed.
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. Philadelphia: F A Davis
Company
Herdman, T H & Kamitsuru. S. (2014) Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-
2017. 10" Ed. Oxford: Wiley Blackwell
Hooper, V. D., et al. (2009). ASPAN's evidence-based clinical practice guideline for
the promotion of perioperative normothermia. Journal of Perianesthesia Nursing,
24(5), 217-287
Risiko Infeksi D.0142

Definisi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor Rislko
1. Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)
2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat

1. AIDS
2. Luka bakar
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
Referensi
Company
Cox's Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child. Women's, Mental
Health, Gerontic, and Home Health Considerations. Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
Schulz, C. F., Lopes. C. T., Herdman, T. H., Lopes, J. L., & de Barros, A. L. (2014).
Construction and validation of an instrument for assessment of the nursing
diagnosis, risk for infection. in patients following cardiac surgery. International
Journal Of Nursing Knowledge, 25(2). 94-101. doi:10.1111/2047-3095. 12018.
Risiko Jatuh D.0143
Definisi
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.
Faktor Risiko
1. Usia 265 tahun (pada dewasa) atau s2 tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum)

1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit sebrovaskuler
4. Katarak
5. Glaukoma
6. Demensia
7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. Preeklampsi
Referensi
Company
Company.
Risiko Luka Tekan D.0144
Subketegori: Keamanan Lingkungan
Definisi
Berisiko menagalami cedera lokal pada kulit dan/atau jaringan, biasanya pada tonjolan
tulang akibat tekanan dan/atau gesekan.
Faktor Risiko
1. Skor skala Braden Q s16 (anak) atau skor skala Braden <18 (dewasa)
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) 22
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1-2 °C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi
22 jam)
15. Usia 265 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan
24. Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association)
26. Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopressor, antidepresan,
norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. Penurunaan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit

1. Anemia
2. Gagal jantung kognetif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi
Referensi
Company
Company.
Santos, C. D., Almeida, M. A., & Lucena, A. F. (2016). The Nursing Diagnosis of risk
for pressure ulcer: content validation. Revista Latino-Americana De Enfermagem,
24doi: 10.1590/1518-8345.0782. 2693
Sparks, S. M. (1993). Clinical validation of pressure ulcer risk factors. Ostomy/Wound
Management, 39(4), 40.
Risiko Mutilasi Diri D.0145

Definisi
Berisiko sengaja mencederai diri yang menyebabkan kerusakan fisik untuk memperoleh
pemulihan ketegangan.
Faktor Risiko
1. Perkembangan remaja
2. Individu autistik
3. Gangguan kepribadian
4. Penyakit keturunan
5. Penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
6. Gangguan hubungan interpersonal
7. Perceraian keluarga
9. Riwayat perilaku mencederai diri
10. Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
11. Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
12. Ketidakmampuan mengatasi masalah
14. Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
Kondisi Kilinis Terkait
1. Gangguan kepribadian
2. Gangguan mental organik
3. Autisme
4. Skizofrenia
5. Depresi mayor
6. Dissociative Identity Disorder (DID)
7. Masokisme seksual
8. Gangguan afektif atau mania
9. Riwayat penganiayaan
Referensi
Dalgas-Pelish, P. (2006). Effects of a self-esteem intervention program on school-
aged children. Pediatric Nursing, 32(4), 241.
McDonald, C. (2006). Self-mutilation in adolescents. The Journal of School Nursing. 22, 193.
Company.
Towsend. (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing. Care Plans and Psychotropic
Medications. Philadelphia. FA. Davis Company.
Risiko Perilaku Kekerasan D.0146

Subkategori : Keamanan dan proteksi
Definisi
Beresiko membahayakan secara fisik, emosi dan/atau seksual pada diri sendiri atau orang
lain.
Faktor risiko
1. Pemikiran waham/ delusi
2. Curiga pada orang lain
3. Halusinasi
4. Berencana bunuh diri
6. Kerusakan kognitif
7. Disorientasi atau konfusi
8. Kerusakan kontrol impuls
9. Persepsi pada lingkungan tidak akurat
10. Alam perasaan depresi
11. Riwayat kekerasan pada hewan
12. Kelainan neurologis
13. Lingkungan tidak teratur
14. Penganiayaan atau pengabaian anak
15. Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau destruksi
properti orang lain
16. Impulsif
17. Ilusi

1. Penganiayaan fisik, psikologis atau seksual
2. Sindrom otak organik (misalnya penyakit Alzheimer)
4. Oppositional defiant disorder
5. Depresi
6. Serangan panik
7. Gangguan tourette
8. Delirium
9. Demensia
11. Halusinasi
12. Upaya bunuh diri
13. Abnormalitas neurotransmitter otak
Referensi
Appollis, T. M., Lund, C., de Vries, P., et al. (2015). Adolescents’ and adults’ experiences of
being surveyed about violence and abuse: a systematic review of harms,
benefits, and regrets. American Journal of Public Health, 105(2), e31-e45.
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadhelpia:
F.A.Davis Company.
Focth-New, G., et al. (2008). Persons with developmental disability exposed to interpersonal
violoence and crime: Approaches for intervention. Perspectives in Psychiatric
Care, 44, 89.
Newfield, S.A., Hinz, M. D., Tiley, D.S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s
Clinical Aplications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental
Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6 th Ed. Philadelphia: F.A.
Davis Company.
Olive, P. (2007). Care for emergency department patients who have experienced domestic
violence: a review of the evidence base. Journal of Clinical Nursing, 16, 1736.
Smith, J. E., Czicman, S. P., Early, J. A., Green, P. T., Lauck, D. L., Lindsay, K., & ...Wright,
G. (1994). Validation of the defining characteristics of potential for violence.
Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The North American Nursing
Diagnosis Assosiations, 5(4), 159-164.
Towsent (2011). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing: Care Plans and Psychotropic
Medications. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Xu, Y., Olfson, M., Villegas, L., et al. (2013). A characterization of adult victims of sexual
violence: results from the national epidemiological survey for alcohol and
related conditions. Psychiatry, 76, 223-240.
Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah D.0147

Definisi
Berisiko mengalami pemanjangan jumlah hari pasca bedah untuk memulai dan melakukan
aktivitas sehari- hari.
Faktor risiko
1. Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥3
2. Hiperglikemia
3. Edema di lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka perioperatif
11. Mual/ muntah persisten
12. Respon emosional pasca operasi
13. Pemanjangan proses operasi
14. Gangguan psikologis pasca operasi
15. Kontaminasi bedah
16. Trauma luka operasi
1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F.(2017). Nursing Diagnosis Handbook, An
Appoloni, A. H., Herdman, T. H., Napleᾶo, A. A., Campos de Carvalho, E., & Hortense, P.
(2013). Concept analysis and validation of the nursing diagnosis, delayed
survival recovery. International Jurnal Of Nursing Knowledge, 24(3), 115-121.
doi:10.1111/j.2047-3095.2013.01241.x
Carpermito-Moyet, L. J.(2013). Nursing Diagnosis Applications to Clinical Practice. 14th Ed.
Doenges, M. E., Moorhause, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.
A. Davis Company.
2015-2017. 10th Ed. Oxford:Wiley Blackwell.
Newfield, S.A., Hinz, M. D., Tiley, D.S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s
Clinical Aplications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental
Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6 th Ed. Philadelphia: F.A.
Davis Company.
Risiko Termoregulasi tidak efektif D.0148

Definisi
Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
Faktor risiko
1. Cedera otak akut
2. Dehidrasi
3. Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
4. Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
5. Kebutuhan oksigen meningkat
6. Perubahan laju metabolisme
7. Proses penyakit (misalnya infeksi)
8. Suhu lingkungan ekstrem
9. Suplai lemak subkutan tidak memadai
10. Proses penuaan
12. Efek agen farmakologis (misalnya sedasi)

1. Cedera otak akut
2. Dehidrasi
3. Trauma
Referensi
Carpermito-Moyet, L. J.(2013). Nursing Diagnosis Applications to Clinical Practice. 14th Ed.
Doenges, M. E., Moorhause, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.
A. Davis Company.
2015-2017. 10th Ed. Oxford:Wiley Blackwell.
Pitoni, S., Sinclair, H. L., & Andrews, P. J. D. (2011). Aspects of thermoregulation
physiology. Current Opinion in Critical Care, 17, 115-121.
Termoregulasi Tidak Efektif D.0149

Definisi
Kegagalam mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
Penyebab
1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit (misalnya infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan
12. Efek agen farmakologis (misalnya sedasi)
Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit dingin/ hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Piloereksi
2. Pengisian kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi napas meningkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik

2. Infeksi/ sepsis
3. Pembedahan
4. Cedera otak akut
5. Trauma
Referensi
Planning. Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F.
A. Davis Company.
Pitoni, S., Sinclair, H. L., & Andrews, P. J. D. (2011). Aspects of thermoregulation
physiology. Current Opinion in Critical Care, 17, 115-121.

Buku SDKI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku SDKI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif D.

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Brukwitzki G, Holmgren C & Maibusch RM. (1996). Validation of the defining

Carlson-Catalano J, Lunney M, Paradiso C, Bruno J, Luise BK, Martin T, Massoni M &

Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.

Gangguan Penyapihan Ventilator D.0002

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.

Maclntyre, N. R. (2012). Evidence-based assessment in the ventilator discontinuation

Gangguan Pertukaran Gas D.0003

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Carlson-Catalano J, Lunney M, Paradiso C, Bruno J, Luise BK, Martin T, Massoni M &

Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.

Gangguan Ventilasi Spontan D.0004

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Tertentu

Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.

Pola Napas Tidak Efektif D.0005

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Carlson-Catalano J, Lunney M, Paradiso C, Bruno J, Luise BK, Martin T, Massoni M &

Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed.

Kondisi Klinis Terkait

D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan 32

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Penurunan Curah Jantung

Gejala dan Tanda Minor

2. Perubahan perload 2. Perubahan preload

Gejala dan Tanda Minor

2. Perubahan afterload 2. Perubahan afterload

Kondisi Klinis Terkait

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

D.0011 RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

Kondisi Klinis Terkait

D.0012 RISIKO PERDARAHAN

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait :

Kondisi Klinis Terkait

Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif D.0016

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

D.0018 Berat Badan Lebih 54

Berat Badan Lebih D.0018

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor