SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hamdi
NIK : 6309060503740002
Alamat : Jl.Tadun No.54 RT.02, Desa Masukau, Murung PudakTabalong, Kalsel
Hubungan Keluarga : Ayah Kandung
Selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:

Nama : Tessa Amanda Savetri, S.Farm.

NIM : 052113143009
Program Studi : Profesi Apoteker
Bertindak untuk dan atas nama orang tua/ wali *) siswa tersebut di atas, pada Universitas Airlangga
menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Menginginkan dan setuju dilaksanakan pembelajaran praktikum/kerja praktik secara luring

dan mematuhi persyaratan dan menerima semua resiko, termasuk juga terdampak COVID-19
ataupun penyakit lain, pada tahun 2020/2021 dilakukan secara tatap muka.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi Protokol Kesehatan
Penanganan dan Pencegahan COVID-19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksakan selama pandemi
COVID-19.
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan
oleh kampus.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun.

Surabaya, 07 Januari 2021

Yang membuat Pernyataan Orang tua/Wali

Hamdi
…………………………………………………

*) Coret yg tidak perlu