Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab :

Nama Fasyankes :

Alamat Fasyankes :

No WA Penanggung Jawab :

Menyatakan kebenaran dan keabsahan nama dan nomor HP Penanggung Jawab yang
terhubung langsung dengan aplikasi WhatsApp (WA). Adapun nomor WA yang valid ini akan
digunakan Penanggung Jawab untuk melakukan approval/persetujuan Surat Pesanan Elektronik
yang sudah dibuat melalui aplikasi EMOS.

Surat pernyataan ini untuk menjamin otoritas persetujuan SP Elektronik adalah personil
yang berwenang sesuai Cara Distribusi Obat yang Baik Tahun 2020 tentang persyaratan pada
Surat Pesanan Elektronik.

Demikian pernyataan ini saya buat . Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

……….., ….. ………… …..

Hormat kami,

(…………………………………..)
NO SIPA
Stempel & ttd

Anda mungkin juga menyukai