PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN KRADENAN
DESA GETAS
Alamat Desa Getas Kecamatan Kab Blora
Kode Pos 583838

BERITA ACARA PINJAM PAKAI TANAH

Nomor : 030/ 01/ VII /2020
Pada hari ini Rabu 01 Juli 2020 yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :-
NIP :-
Pangkat/ Golongan : KEPALA DESA GETAS
Jabatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : LILIK HERNANTO, SKM, M.Kes

NIP : 19620808 198503 1 0019
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I / IVB
Jabatan : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BLORA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PASAL 1
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan memperlancar kegiatan Pelayanan Puskesmas Pembantu Desa Getas, maka
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA satu (1)
Bidang Tanah dalam keadaan baik dengan spesifikasi sebagai berikut :

Luas Letak
NamaBarang
(m2) Alamat

   
Megeri
114 Rt 02
Tanah m2 rw 01

PASAL 2
Status kepemilikan TANAH tersebut pasal 1 ( Satu ) adalah Milik Pemerintah Desa Getas

PASAL 3
a. Batas waktu pemakaian Tanah oleh PIHAK KEDUA adalah selama 2 ( Dua ) tahun, dan selanjutnya dapat
diperpanjang.

b. PIHAK KEDUA wajib untuk menyerahkan kembali Tanah tersebut pasal1 ( Satu ) kepada Pemerintah Desa Megeri
dengan tulus ikhlas apabila :
a. Pemerintah Desa Getas sangat membutuhkan;
b. PIHAK KEDUA sudah tidak memanfaatkannya atau karena sebab lain yang berdasarkan peraturan perundang -
undangan yang berlaku.

PASAL 4
Apabila Tanah tersebut pasal 1 ( Satu ) bagi PIHAK KEDUA menginginkan menjadi hak milik, maka PIHAK KEDUA /
Pemakai wajib mengganti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PASAL 5
Apabila Anggaran untuk pembayaran Pajak tidak tersedia pada DPA OPD maka pembayaran Pajak di tanggung oleh
PIHAK KEDUA.
PASAL 6
Berita Acara ini dibuat rangkap 4 ( Empat ) yang masing- masing mempunyai kekuatan Hukum yang sama.
 Lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA;
 Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA;
 Lembar ketiga untuk INSPEKTORAT Kabupaten Blora;
 Lembar keempat untuk Pengelola Barang Daerah Cq. Kepala BPPKAD Kabupaten Blora.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DESA GETAS
KABUPATEN BLORA
Sekretaris

LILIK HERNANTO, SKM, M.Kes SUBOWO

Pembina Tk. I
NIP. 19620808 198503 1 0019