Nomor : ..

Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Dan PTSP
Kab Banjar
Di -
Martapura
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ROJA AHMAD HAFIZH A.Md.Kes

Alamat : CINDAI ALUS NO. 47 RT 004 RW 002 Kec. MARTAPURA

Kab. BANJAR

Tempat, Tanggal Lahir : BANJARBARU, 23 AGUSTUS 2000

Jenis kelamin : LAKI - LAKI

Tahun kelulusan : 2021

No STR : 21 14 5 1 1 21-4035025

Nama Sarana : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

Alamat Sarana : JL. PANDAN SARI RT.004 DESA LOK BAINTAN, KEC.

SUNGAI TABUK, KAB. BANJAR PROV. KALIMANTAN SELATAN

No Telepon : 0819-1554-2163

Jam Praktik : 08.00 – 15.00 WITA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium Medik dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

Demikian Permohonan ini saya buat, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Mei 2022

Hormat Kami,

(ROJA AHMAD HAFIZH, A.Md. Kes)