Dokumen

1.
Tanggal : 4 November 2019

Identitas : Ny.R / 28 tahun
Alamat : Kebon mangga
S : pasien datang dengan keluhan mual dan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 1 hari
yang lalu. Nyeri ulu hati bertambah hebat ketika pasien makan. Nyeri berkurang ketika
pasien beristirahat. Mual terjadi bersamaan dengan nyeri ulu hati, namun pasien
mengatakan tidak terdapat muntah. Keseharian pasien zzsering terlambat makan. Sehari
sebelum keluhan muncul pasien mengatakan banyak mengkonsumsi makanan yang
pedas. Pasien sering mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal adanya diare dan
terasa panas pada bagian dada. Pasien mengatakan belum mengonsumsi obat apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi (-)
Gastritis (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
O:
KU Compos Mentis, GCS 15
TD 100/80 mmHg
N 80x/menit
R 20x/menit
S 36,7
Conjungtiva anemic -/-
Nyeri tekan epigastric (+)
Thorax retraksi dinding dada (-)
Pulmo VBS +/+, rochi -/-, wheezing -/-
Jantung S1S2 murni regular
Abdomen bising usus (+) normal
CRT < 2 detik
A:
DD : ulkus peptikum, kolesistitis, kolelitiasis
DX : Gastritis
P:
Antasida doen tablet 3x1 ac
Vitamin B complex 1x1
Edukasi untuk makan setiap 30 menit sekali (makan ringan), menghindari makanan yang
asam dan pedas
2. Tanggal : 5 November 2019

Identitas : Tn.H / 48 tahun
Alamat : Babakan
S : pasien datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada tangan dan jari jari tangan kanan
dan kiri. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan lalu. Keluhan disertai dengan adanya
rasa kesemutan. Keluhan sering muncul secara tiba-tiba di pagi hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi (-)
O:
TD 110/80 mmHg
N 80x/menit
R 20x/menit
S 36,7
Thorax retraksi dinding dada (-)
Lasegue maneuver +
Patrick maneuver +
CRT < 2 detik
A : Low Back Pain
P:
Natrium diclofenac 50 mg 3x1 pc
Antasida doen tablet 3x1 ac
Vitamin B complex 1x1
Edukasi untuk istrirahat dan tidak melakukan aktivitas berat terlebih dahulu

Identitas : Ny. MA/ 61 tahun
Alamat :
S : pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan dirasakan bertambah hebat dan menjalar sampai ke bagian leher belakang.
Pasien mengatakan keluhan sudah biasa dirasakan apabila pasien sedang mengalami
darah tinggi. Pasien mengatakan sejak 1 minggu lalu banyak mengonsumsi makanan
yang asin seperti ikan asin dan goring-gorengan namun obat darah tinggi yang diberikan
puskesmas sudah habis. Keluhan tidak membaik walaupun diistirahatkan. Keluhan tidak
disertai dengan muntah dan pingsan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi tidak terkontrol +
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi +
O:
TD 170/80 mmHg
N 88x/menit
R 18x/menit
S 36,7
Jantung S1S2 murni regular , bunyi jantung tambahan -
CRT < 2 detik
A : Hipertensi Grade II
P:
Amlodipin 10 mg tab 1x1
Paracetamol 500 mg tab 3x1 pc
Vitamin B tab 2x1
Edukasi untuk menjaga tekanan darah diantaranya :
- Rutin mengonsumsi obat darah tinggi sehari sekali malam hari
- Mengurangi konsumsi makanan yang tinggi akan garam atau penyedap rasa
- Rutin berolahraga 3x dalam 1 minggu dengan durasi 30 menit
- Edukasi komplikasi dari Hipertensi

Identitas : Tn.TH/ 52th
Alamat :
S : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang terjadi sejak 3 hari lalu. Keluhan
muncul setelah pasien mengonsumsi es kopi, dan dirasakan semakin nyeri terutama
apabila setelah makan. Keluhan disertai dengan mual namun tidak muntah. Selain itu
keluhan disertai dengan seringnya sendawa, panas pada bagian dada, lidah terasa pahit
dan nyeri pada bagian kepala. Pasien menyangkal nyeri ulu hati tersebut menjalar ke
bagian lengan sebelah kiri dan disertai dengan sesak napas.
Riwayat Penyakit Dahulu : Dyspepsia +, Hipertensi -, hiperkolesterolemia -
Riwayat Alergi : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
O:
KU Compos Mentis
TD 100/80
N 86x/menit
R 19x/menit
S 37,4’C
Nyeri Tekan Epigastric +
CRT < 2 detik
A : Gastritis / Dyspepsia
P:
- Antasida doen tablet 3 dd 1 ac
- Paracetamol 500 mg 3 dd 1
- Edukasi mengenai penyakit dyspepsia, konsumsi makanan yang tidak pedas, digoreng
dan asam, konsumsi makanan kecil setiap 30 menit sekali

Identitas : Ny.SM/ 46th
Alamat :
S : pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 3 hari yang lalu, pasien
mengatakan ketika BAK terasa seperti tidak selesai dan masih banyak air kencing yang
menetes. Selain itu keluhan juga disertai dengan rasa perih dan panas saat BAK serta
adanya demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari lalu. Pasien mengatakan mengganti
celana dalam satu kali sehari namun apabila setelah BAK tidak mengeringkan
kemaluannya dengan menggunakan tissue atau handuk. Keluhan belum diobati.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Alergi : -
O:
KU Compos Mentis
TD 90/60
N 88x/menit
R 18x/menit
S 37,4’C
Nyeri tekan daerah vesika urinaria +
CRT < 2 detik
A : Infeksi Saluran Kemih (ISK)
P:
- Parasetamol 500 mg tab 3 dd 1
- Ciprofloxacin 200 mg tab 2 dd 1 selama 5 hari habiskan
- Antasida doen tab 3 dd 1 ac
- Edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien, edukasi higienitas dan cara menyeka
setelah BAK yang benar

Identitas : Tn.N/ 71 tahun
Alamat :
S : pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lututnya sejak lebih dari 3 bulan yang
lalu. Pasien mengatakan bahwa nyeri lututnya seperti di tusuk. Keluhan lebih sering
muncul ketika pagi hari, bahkan pasien mengaku sempat tidak bisa berjalan karena kaku
pada bagian lutut. Pasien mengatakan tidak terdapat bengkak ataupun kemerahan pada
bagian lututnya. Keluhan sudah rutin di obati ke puskesmas namun setelah obat habis
keluhan muncul kembali.
Asam urat -
Hiperkolesterol –
Darah tinggi -
O:
TD 130/90 mmHg
N 84x/menit
R 18x/menit
S 36,7
CRT < 2 detik
Genu dextra dan sinistra : edema -, hiperemis -
A : Osteo Arthtitis
P:
- Piroxicam 10 mg tablet 2 dd 1
- Antasida doen tablet 3x1 ac
- Vitamin b complex 2 dd 1
- Kalsium tablet 1 dd 1
- Edukasi mengenai penyakitnya, dan edukasi untuk melakukan kompres pada bagian
lututnya dengan menggunakan air hangat apabila kaku
7. Tanggal : 8 Februari 2020
Identitas : Ny. AS/ 63 tahun
Alamat :
S : pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan dirasakan bertambah hebat dan menjalar sampai ke bagian leher belakang.
Pasien mengatakan keluhan sudah biasa dirasakan apabila pasien sedang mengalami
darah tinggi. Pasien mengatakan sejak 1 minggu lalu banyak mengonsumsi makanan
yang asin seperti ikan asin dan goring-gorengan namun obat darah tinggi yang diberikan
puskesmas sudah habis. Keluhan tidak membaik walaupun diistirahatkan. Keluhan tidak
disertai dengan muntah dan pingsan.
Hipertensi tidak terkontrol +
Hipertensi +
O:
TD 170/80 mmHg
N 88x/menit
R 18x/menit
S 36,7
CRT < 2 detik
A : Hipertensi Grade II
P:
Amlodipin 10 mg tab 1x1
Paracetamol 500 mg tab 3x1 pc
Vitamin B tab 2x1
Edukasi untuk menjaga tekanan darah diantaranya :
- Rutin mengonsumsi obat darah tinggi sehari sekali malam hari
- Mengurangi konsumsi makanan yang tinggi akan garam atau penyedap rasa
- Rutin berolahraga 3x dalam 1 minggu dengan durasi 30 menit
- Edukasi komplikasi dari Hipertensi
8. Tanggal : 8 Februari
Identitas : Ny. TR/ 64 tahun
Alamat : babakan
S : pasien datang dengan keluhan nyeri kepala di seluruh bagian yang dirasakan sejak 4
hari yang lalu, tidak terdapat muntah. Keluhan sering dirasakan oleh pasien apabila
merasa tekanan darahnya naik. Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan tidak rutin
mengkonsumsi obat darah tinggi. Pasien mengaku masih sering mengkonsumsi bahan
makanan yang asin, yang digoreng dan jarang melakukan olahraga.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (+)
O:
TD 150/100 mmHg
N 80x/menit
R 20x/menit
S 36,7
Anemic conjungtiva -/-
JVP normal
Thorax : retraksi (-)
Pulmo : VBS +/+, ronchi -/-
Jantung : pembesaran (-), S1S2 murni regular , suara jantung tambahan –
Crt <2 detik
A : Hipertensi Grade I
P : Amlodipin 5 mgg 1 dd 1,
Parasetamol tablet 500 mg 3 dd 1
edukasi gaya hidup dan control berkala 1 bulan sekali

Identitas : Ny.NI / 60 th
Alamat :
S : pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian belakang kepala hingga ke bagian
punduk sejak 1 minggu lalu. Pasien mengatakan nyeri tidak membaik walaupun sudah
diistirahatkan. Pasien gemar mengonsumsi jeroan dan goring-gorengan serta jarang
melakukan aktivitas fisik.
O:
KU Compos Mentis
TD 130/80
N 76/menit
R 18x/menit
S 37
CRT < 2 detik
Hasil Kolesterol total 276 gr/dl
A : Hiperkolesterolemia
P:
Simvastatin 20 mg 2 dd 1
Paracetamol tablet 500 mg 3 dd 1
Menjaga pola makan terutama mengurangi makanan dengan lemak jahat seperti gorengan
Melakukan aktivtitas fisik yang teratur

Identitas : Tn.TB / 71 th
Alamat :
S : pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian belakang kepala hingga ke bagian
punduk sejak 3 hari lalu. Pasien mengatakan nyeri tidak membaik walaupun sudah
diistirahatkan. Pasien gemar mengonsumsi jeroan dan goring-gorengan serta jarang
melakukan aktivitas fisik. Pasien sudah terdiagnosis hiperkolesterol namun sudah lama
tidak mengonsumsi obat
Riwayat Penyakit Dahulu : Hiperkolesterolemia
O:
KU Compos Mentis
TD 130/80
N 76/menit
R 18x/menit
S 37
CRT < 2 detik
Hasil Kolesterol total 224 gr/dl
A : Hiperkolesterolemia
P:
Simvastatin 20 mg 2 dd 1
Paracetamol tablet 500 mg 3 dd 1
Control 1 bulan sekali
Menjaga pola makan terutama mengurangi makanan dengan lemak jahat seperti gorengan
Melakukan aktivtitas fisik yang teratur

Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Tanggal : 4 November 2019

2. Tanggal : 5 November 2019

3. Tanggal : 5 November 2019

4. Tanggal : 8 November 2019

5. Tanggal : 25 November 2019

6. Tanggal : 25 November 2019

9. Tanggal : 8 Februari 2020

10. Tanggal : 6 Februari 2020

Anda mungkin juga menyukai