FORM ISIAN PROFIL INOVASI PERANGKAT DAERAH KABUPATEN NGAWI

UNTUK PENILAIAN INDEKS INOVASI DAERAH DAN PENGHARGAAN IGA

KEMENTERIAN DALAM NEGERI TAHUN 2021

Nama Perangkat Daerah: UPT Puskesmas Widodaren

Informasi/Jawaban
No Jenis Isian Definisi Operasional (Pilih salah satu (disilang/dilingkari) jika terdapat Data Pendukung
pilihan)
1. Nama Inovasi Daerah Nama inovasi daerah yang dihasilkan : GEMAS CANTIK ( Gerakan Masyarakat Cari Jentik Tidak perlu data pendukung
) adalah sebuah Inovasi bertujuan untuk
GEMAS CANTIK ( Gerakan Masyarakat menurunkan angka bebas jentik Aides Aigepty di
Cari Jentik) semua kontainer air bersih baik di dalam maupun
di luar rumah.Dengan harapan kasus DBD di
Wilayah Puskesmas Widodaren Menurun.

2. Tahapan inovasi Tahapan inovasi daerah yang hasilkan Silahkan pilih salah satu: Tidak perlu data pendukung
Inisiatif

3. Inisiator Inovasi Daerah Penginisiasi inovasi daerah yang Silahkan pilih salah satu: Tidak perlu data pendukung
dihasilkan Masyarakat

4. Jenis Inovasi Jenis inovasi daerah yang dihasilkan Silahkan pilih salah satu: Tidak perlu data pendukung
Non Digital
5. Bentuk inovasi daerah Jenis inovasi daerah yang berkaitan Silahkan pilih salah satu: Tidak perlu data pendukung
dengan penyelenggaraan urusan Inovasi pelayanan publik : pelayanan
pemerintah kesehatan

Urusan Inovasi Daerah (pilih

salah satu) 1. PERTANIAN, 2. PENANAMAN MODAL,

3. PENDIDIKAN, 4. KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA,

5. KESEHATAN, 6. STATISTIK,
7. LINGKUNGAN HIDUP, 8. PERSANDIAN,
9. KEARSIPAN, 10. KEBUDAYAAN,
11. KELAUTAN DAN PERIKANAN, 12. PERPUSTAKAAN,
 Informasi/Jawaban
No Jenis Isian Definisi Operasional (Pilih salah satu (disilang/dilingkari) jika terdapat Data Pendukung
pilihan)
13. PARIWISATA , 14. PERENCANAAN,
15. KEHUTANAN , 16. PERINDUSTRIAN,
17. ENERGI DAN SUMBER DAYA
18. TRANSMIGRASI,
MINERAL,
19. PERDAGANGAN, 20. KEUANGAN,
21. PERINDUSTRIAN, 22. KEPEGAWAIAN,
23. PERHUBUNGAN, 24. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN,
25. KOMUNIKASI DAN
26. PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN,
INFORMATIKA,
27. KOPERASI USAHA KECIL DAN 28. FUNGSI PENUNJANG LAINNYA SESUAI
MENENGAH PERATURAN PER UU AN
6. Covid-19 Inovasi daerah berkaitan dengan pandemi Silahkan pilih salah satu: Tidak perlu data pendukung
Covid-19 atau tidak a. Non Covid-19

Waktu Uji Coba Inovasi Tidak perlu data pendukung

7. Mulai uji coba inovasi daerah 2020
Daerah
Waktu Penerapan Inovasi 2020-2022 Tidak perlu data pendukung
8. Mulai penerapan inovasi daerah
Daerah
Wilayah Puskesmas Widodaren merupakan
wilayah bagian selatan dari pusat kota kabupaten
Ngawi yang kurang lebih berjarak 25 km . Sebelum
adanya Inovasi ini banyak kasus DBD di Wilayah
UPT Puskesmas Widodaren. Sehingga dari
Rancang bangun inovasi permasalahan inilah UPT Puskesmas Widodaren
Penjelasan mengenai proses/tahapan
daerah dan pokok melakukan pemantauan jentik anak sekolah di Tidak perlu data pendukung
9. prosedur teknis dalam terbentuknya
perubahan yang lingkungan rumah murid sebanyak 10 rumah tiap
inovasi daerah
dilakukakan siswa. Dari hasil Penjas di disimpulkan angka
bebas jentik tinggi. Dari latarbelakang tersebut
maka UPT Puskesmas Widodaren memberikan
Inovasi Gerakan Masyarakat Cari Jentik (GEMAS
CANTIK )

10. Tujuan inovasi daerah Tujuan terbentuknya inovasi daerah Menurunkan Angka bebas Jentik dan memutuskan Tidak perlu data pendukung
 Informasi/Jawaban
No Jenis Isian Definisi Operasional (Pilih salah satu (disilang/dilingkari) jika terdapat Data Pendukung
pilihan)
mata rantai Penularan Demam Berdarah Dengue

Berkontribusi dalam SDGs (Sustainable

Development Goals ) /TBP .
Menurunkan angka kesakitan dan angka kematian
Manfaat inovasi Manfaat yang diperoleh dari inovasi Tidak perlu data pendukung
11. akibat Demam Berdarah Dengue dan Menurunkan
daerah
Angka Bebas Jentik

 Angka Bebas Jentik Menurun

Hasil inovasi Tidak perlu data pendukung
12. Hasil yang diperoleh dari inovasi daerah  Kasus Demam Berdarah Menurun

Regulasi yang menetapkan nama-nama

Silahkan pilih salah satu: Perbup no 182 Tahun 2021
13. Regulasi inovasi daerah inovasi daerah yang menjadi landasan
Perkada/Perda Tentang inovasi daerah
operasional penerapan Inovasi Daerah
14. Ketersediaan SDM Jumlah SDM yang mengelola inovasi (Tahun Silahkan pilih salah satu: SK Bupati Ngawi No
terhadap inovasi daerah Terakhir) 188/52/404.101.2/B/2022
Lebih dari 30 Tentang pembentukan
Pengelola Penguatan Sistem
Inovasi Daerah Kabupaten
Ngawi

15. Dukungan Anggaran Anggaran inovasi daerah dalam APBD dengan
tahapan inisiasi (penyampaian ide, rapat,
proposal, penulisan kajian), uji coba (pilot
project, perekayasaan, laboratorium lapangan,
dan sejenisnya), dan penerapan (penyediaan
sarana prasarana, sumber daya manusia dan
layanan, bimtek, urusan jenis layanan)
16 Penggunaan IT Penggunaan IT dalam pelaksanaan Inovasi
yang diterapkan
Silahkan pilih salah satu: Dokumen Anggaran yang sah
dan memuat program/kegiatan
Anggaran BOK Puskesmas inovasi (PDF)
- Anggaran tersedia pada kegiatan inisiasi
inovasi daerah
Silahkan pilih salah satu: Link aplikasi dan/atau web
Pelaksanaan kerja sudah didukung sistem dalam bentuk URL
informasi online/ daring

17. Bimtek inovasi Peningkatan kapasitas dan kompetensi Silahkan pilih salah satu: SK Kegiatan/ Surat Tugas,
pelaksana inovasi daerah Dalam 2 tahun terakhir pernah lebih dari 2 Daftar Hadir, dan Undangan
kali bimtek kegiatan Bimtek (PDF)
 Informasi/Jawaban
No Jenis Isian Definisi Operasional (Pilih salah satu (disilang/dilingkari) jika terdapat Data Pendukung
pilihan)

18. Program dan kegiatan Inovasi Perangkat Daerah telah dituangkan Silahkan pilih salah satu: Bab, Bagian, dan Halaman
inovasi Perangkat Daerah dalam program pembangunan daerah Pemerintah daerah sudah menuangkan Dokumen RPJMD/RKPD yang
dalam RKPD program inovasi daerah dalam RKPD dan memuat program dan kegiatan
telah diterapkan dalam 2 tahun terakhir inovasi daerah (PDF)

19. Keterlibatan aktor inovasi Keikutsertaan unsur Stakeholder dalam Silahkan pilih salah satu: Dokumen pendukung berupa
pelaksanaan inovasi daerah (T- 1 dan T-2) Inovasi melibatkan 4 aktor Surat Keputusan Perangkat
Daerah/Undangan rapat (PDF)
20. Pelaksana inovasi daerah Penetapan tim pelaksana inovasi daerah Silahkan pilih salah satu: SK Penetapan Kepala
Ada pelaksana namun tidak ditetapkan Daerah/Kepala Perangkat
dengan SK Kepala Perangkat Daerah Daerah (PDF)

21. Jejaring inovasi Jumlah Perangkat Daerah yang terlibat dalam Silahkan pilih salah satu: SK/ST tim
penerapan inovasi (dalam 2 tahun terakhir) a. Inovasi melibatkan 3-4 Perangkat Daerah pengelola/penerapan inovasi
daerah (PDF)

22. Sosialisasi Inovasi Daerah Penyebarluasan informasi kebijakan inovasi Silahkan pilih salah satu: Dokumentasi dan publikasi
daerah (2 Tahun T erakhir) URL Media Sosial (Foto/URL website/
Pemberitaan Media Massa
elektronik)

23. Pedoman teknis Ketentuan dasar penggunaan inovasi daerah Silahkan pilih salah satu: Dokumen Manual Book/Buku
berupa buku petunjuk/ manual book Telah terdapat Pedoman teknis berupa buku petunjuk/ Screenshot
manual penggunaan Inovasi Daerah

24. Kemudahan informasi Kemudahan mendapatkan informasi layanan Silahkan pilih salah satu: Nomor layanan telp/
layanan Layanan Telp atau tatap muka Screenshot Email/Akun media
sosial/Nama aplikasi
online/Dokumen foto buku
tamu layanan
25. Kemudahan proses inovasi Waktu yang diperlukan untuk memperoleh Silahkan pilih salah satu: SOP Pelaksanaan Inovasi
yang dihasilkan proses penggunaan hasil inovasi Hasil inovasi diperoleh dalam waktu 6 hari Daerah
keatas
26. Penyelesaian layanan Rasio penyelesaian pengaduan dalam tahun Silahkan pilih salah satu: Dokumen Foto Kegiatan
pengaduan terakhir ≤ 30% penyelesaian pengaduan/
Screenshot media layanan
pengaduan
 Informasi/Jawaban
No Jenis Isian Definisi Operasional (Pilih salah satu (disilang/dilingkari) jika terdapat Data Pendukung
pilihan)

27. Online sistem Jaringan prosedur yang dibuat secara daring (2 Silahkan pilih salah satu: Screenshot aplikasi layanan
tahun terakhir) Ada dukungan melalui informasi website inovasi (jpg/jpeg/png)
atau sosial media

28. Replikasi Inovasi Daerah telah direplikasi oleh daerah Silahkan pilih salah satu: Dokumen MoU/Replikasi
lain (T-2 sampai dengan T-1) Belum pernah

29. Kecepatan inovasi Satuan waktu yang digunakan untuk Silahkan pilih salah satu: Dokumen/Laporan/Proposal
menciptakan inovasi daerah. Inovasi dapat diciptakan dalam waktu 9 inovasi daerah (tahapan-
bulan keatas tahapan proses penciptaan
inovasi daerah)

30. Kemanfaatan inovasi Jumlah pengguna atau penerima manfaat Silahkan pilih salah satu: Daftar penerima manfaat
inovasi daerah (2 tahun terakhir) Jumlah pengguna atau penerima manfaat inovasi (untuk layanan luring)
201 keatas atau screenshot jumlah
pengguna/penerima manfaat
inovasi daerah (untuk layanan
daring)

31. Monitoring dan Evaluasi Kepuasan pelaksanaan penggunaan inovasi Silahkan pilih salah satu: Screenshot testimoni
Inovasi Daerah daerah (2 Tahun Terakhir) Hasil pengukuran kepuasaan pengguna dari pengguna (jpeg/jpg/png) atau
evaluasi Survei Kepuasan Masyarakat laporan survei kepuasan
masyarakat/laporan hasil
penelitian (PDF)

32. Kualitas inovasi daerah Kualitas inovasi daerah dapat dibuktikan Silahkan pilih salah satu: Video Inovasi
dengan video penerapan inovasi daerah (2 Memenuhi 5 unsur substansi
Tahun Terakhir)
Mengunggah video penerapan inovasi dengan
durasi maksimal 5 menit (mp4/MOV) atau link
google drive/ youtube, dengan ketentuan video
memvisualisasikan 5 substansi:
1. Latar belakang inovasi
2. Penjaringan ide
3. Pemilihan ide
4. Manfaat inovasi
5. Dampak inovasi
 Informasi/Jawaban
No Jenis Isian Definisi Operasional (Pilih salah satu (disilang/dilingkari) jika terdapat Data Pendukung
pilihan)

NGAWI, 2021
KEPALA PERANGKAT DAERAH

_______________________

Keterangan :
1. Dokumen yang dikirim berupa file hardcopy (form isian) dikirim di bidang litbang Bappelitbang Kab. Ngawi yang disertai surat pengantar dan
softcopy (form isian dan data pendukung) Mohon untuk melampirkan data pendukung disetiap indikator dalam bentuk dokumen(.PDF),
screenshot/foto(.JPG) dan video(.MP4) sesuai dalam tabel diatas.
2. 1 (satu) form berlaku untuk 1 (satu) data inovasi.
3. Dokumen dikirim paling lambat hari Kamis, 15 Juli 2021 (untuk dokumen yang telah lengkap mohon dikirim segera untuk proses penginputan ke
sistem/aplikasi kemendagri). Terima kasih.