PROPOSAL

PHRMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN
GHDUNG POS PELAYANAN TERPADU
(POSYANDU) BELIBIS

Kepada Yth :
Bapak Walikota Tasikmalaya

Di
Tasikmalaya

POS PELAYANAN TERPADU
(POSYANDU) BELIBIS

Kp. J1. Leuwihieum Kel. Sukarindik Kec. Bungursari
Kota Tasikmalaya
2021
 POS PELAYANAN TERPADU
(POSYANDU) BELIBIS
Kp. Il. Leuwihieum Kel. Sukarindik Kec. Bungursari
Kota Tasikmalaya
Tasikmalaya, 22 Februari 2021
Nomor 02ffosyanduAI/2021
Lanpiran 1 (satu) bundel
Perinal Permohonan Bantuan Pembangunan
Pos  Pehavanan  Terpadu  Oosvandu)

Kepada Yth :
Bapck Walikota Tasikmalaya
Di
Tasikmalava

Assalamu 'alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti hasil Muryawarah Pengurus  Posyandu di  Kp.  Leuwihieum
Kel.  Sukarindik Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya yang dihadiri seluruh pengurLis
dan   tokoh   masyarakat,   maka   disepakati   prioritas   pembangunan   fisik   melalui
Pembangunan Gedung Poayandu Belibis Tahun Anggaran 2021­2022.

Mengingat  sangat  pentingnya  gedung  dimaksud  untuk  pelayanan  kepada
masyarakat, maka kani memohon bantuan kepada Bapck untuk membantu anggaran
untuk  pembangunan  dimaksud,  mengingat  sampal  dengan  saat  ini  kani  belum
memiliki gedung untuk melayani masyarakat yang ada di lingkungan Leuwihieum.

Adapun  Rencana  Anggaran  Pembangunan  Gedung  Posyandu  diperkirakan
menghabiskan  anggaran  sebesar  Rp.   284.910.000,­  (Dua  Ratus  Delapan  Puluh
Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).

Sebagai  bahan pertimbangan,  bersama ini  karri  lampirkan proposal berikut
RABnya.
 POS PELAYANAN TERPADU
(POSYANDU) BELIBIS
Kp. |1. Leuwihieum Kel. Sukarindik Kec. Bungursari
Kota Tasikmalaya
Demikian  Permohonan  ini  kami  sampaikan,  dengan  harapan  sudi  kiranya
Bapak untuk mengabulkannya.  Atas segala perhatian dan bantuannya,  sebelumnya
kami haturkan terima kasih.

Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.

Ketua Pos Yandu Belibis Sekretaris ,

Ji::i9t
AMINAH Nv. ECIN

Mengetahui"enyetujui
'L`­`',iEutahj€ng;.¥`indik,
­//
::     ­­­/

i/­f.:i=­_ribi`dig
{f_:_£AIMA
£J}tGuP\

1986031026
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PHMBANGUNAN
GHDUNG POSYANDU

A.   Latar Belakang
Dalam  upaya  mewujudkan  kesejchteraan  masyarakat  dalam  berbagai   sektor  kehidupan
sebagai  penunjang  masyarakat  yang  mandiri,  mcka  karl  berharap  dapat  melcksanakan
program Peningkatan Pelayanan Masyarakat dalam Bidang Kesehatan. Upaya tersebut harus
didukung dengan sarana dan prasarana yang refresentatif dan memadai yang mengarah pada
keberhasilan pelayanan kesehatan masyarakat terutama dalam mencapai target kesej chteraan
keluarga,     ibu    dan    anak.    Tujuan    tersebut    diharapkan    dapat    terlaksana    melalui
perbaikan/rehabilitasi Kantor Puskesmas dan Polindes sebagai sarana pendukung yang sangat
utama, hal ini dapat terwujud dengan bantuan dari Pihak Pemerintah, yang didukung dengan
sw adaya masyarckat.
Disamping  latar  belakang  tersebut,  upaya  Akselerasi  Visi  Misi  Kota  Tasikmalaya  yang
religius  Islami  dibidang  kesehatan,  diharapkan  menjadi  target  utama  dalani  pelaksanaan
Program Pembangunan Gedung Posyandu BeHbis tersebut.

8.   Maksud dan Tujuan
1.    Mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat yang memadai dan terjamin
2.    Membangun kebersamaan dalam mencapai kemajuan dan kesejahteraan
3.    Memotivasi   kesadaran   dan   kepedulian   masyarakat   terhadap   pentingnya   kesehatan
keluarga, ibu dan anak.

C.  Permasalahan yang dihadapi
Permasalahan yang  dihadapi  selama ini  dalam memberikan  pelayanan  kapada masyarakat
adalch :
1.    Tidck memiliki gedungfoangunan sebagai tempat pelayanan masyarckat
2.    Tidak memiliki alat kesehatan yang memadai
3.    Tidak  memiliki  dana  operasional  yang  cukup  untuk  memberikan  pelayanan  kepada
masyarakat.

D.    Lokasi
Adapun pembangunan gedung Posyandu beralamat di Kp. Leuwihieum Kelurahan Sukarindik
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya.

E.   Rencana sumber Dana
1.    Bantuan pemerintah
2.    Swadaya dan gotong royong masyarakat
3.    Usaha lain yang sah dan halal.

F.   RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Adapun    Rencana    Anggaran    Pembangunan    Gedung    Posyandu    Belibis    sebesar    Rp.
284.910.000,­(Dun Ratus Delapan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
sebagaimana terlampir dalam Proposal dan RAE.
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GHDUNG POSYANDU

G.   SUSUNAN PENGURUS
Susunan Pengunis Posyandu Belibis Leuwihieum terdiri drri :
Ketua                                : Ny. Mimin siti Aminah
Sekretaris                           : Ny. Ecin
Bendahara                         : Iis Faridah, S.Ag
Anggota­anggota
1.    Teti Nurhayati
2.   NurJanch
3.    Caliyani Mulyani
4.    Purwita

H.  PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat, dengan harapan segala rangkaian kegiatan menjadi motivasi
awal  dalam  mewujudkan  segala  harapan  pembangunan  di  Kelurahan  Sukarindik  dengan
didasari kebersamaan den ketulusan hati.  Semoga Allah SWT mengabulkan segala harapan
dan keinginan kita semua, Aamiin YRA.

Tasikmalaya, 22 Fedruari 2021

Ketua Pos Yandu Belibis Sekretaris ,

•J!::i;i
Nv. ECIN
 RENCANA ANGGARAN BHLANJA (RAB)
PEMBANGUNAN GEDUNG POSYANDU BELIBIS

No
HargaSatuan
Uraian Volume Satuan Jumlah
1 Pasir Pasang 7 trk 700,000 4,900,000
3 Batu Kali Belah 5 trk 700,000 3,500,000
4 Batu Split 2/3 6 trk 900,000 5,400,000
5 Bata Merah 6000 bh 650 3,900,000
6 Semen 175 Zak 53,000 9,275,000
7 Plamir Tembok 20 kg 12,500 250,000
8 Plamir Kayu 10 k8 22,500 225,000
9 Cat Tembok 5 gin 500,000 2,500,000
10 Thiner 10 kg 22,500 225,000
11 Ampelas 50 lbr 5,000 250,000
12 Meni 25 k8 17,500 437,500

13 Cat Kayu 10 kg 55,000 550,000

14 Etemit 20 Kas 9,000 180,000

15 Keramik 30 x 30 DN putih 110 dus 65,000 7,150,000

16 Kusen Pintu dan Jendela Beton 3 m2 175,000 525,000

'm3
20 Reng Kayu 50 22,550 1,127,500

22 Pintu Panil 10 bh 350,000 3,500,000

23 Besi Beton Dia. 8 mm (full) 25 Btg 40,000 1,000,000

24 Besi Beton Dia.12 mm (full) 25 Btg 75,000 1,875,000

25 Kawat Beton 20 k8 25,000 500,000

26 Kaca Bening 5 mm 20 k8 75,000 1,500,000

27 Paku 10 kg 15,000 150.000

30 Koas 5 bh 19,000 95,000

31 Kunci Tanam 6 bh 95,000 570,000

32 Engsel Pintu 15 bh 24,000 360,000

33 Engsel Jendela 15 bh 15,000 225,000

34 Slot Pintu 6 bh 15,000 90,000

35 Slot Jendela 15 bh 15,000 225,000
36 Hak Angin 20 bh 15,000 300,000

37 Pasangan Instalasi Titik Lampu 10 bh 150,000 1,500,000

38 Pasangan lnstalasi Stop Kontak 40 bh 50,000 2,000,000

39 Lampu TL 5 bh 25,000 125,000

40 Lampu Neon 10 bh 45,000 450,000

Sub Total I 54'860'000
43 Papan Proyek 1 bh 350,000 350,000

44 Prasasti 1 bh 500,000 500,000

45 Alat Bantu I Ls 500,000 500,000

Sub Total 11 I,350,000
 46 Pekerja @ I 0 0rang 60 HOK 80,000 96.000,000  i
47 Tukang  @ orang 60 HOK I  10,000 132,000,000

49 Pelaporan i

700,000

i                                               Sub Total lil 228,700,000
i

Jumlah 284,910.000

Terbilang : Duo ratus delapan puluh enxpatjuta, Send)ilal. ratus sepulul. ribu ;u;;;;ih

Tasikmalaya, 22 Februari 2021
PENGURUS
PELAYANAN TERPADU (POSYANDU) BELIBIS

Nv. Its FARIDAH, S,Ag
Bendahara

Mengetahui/Menyetujui
 SuRAT KETERANGAN TANAH .

Yang bertandatangan dibawah ini,

NAMA               : Hj.Euis Masturoh

ALAMAT          : Leuwihieum, RT002 RW004, Kel sukarindik, Kec Bungursari, Kota Tasikmalaya

Yang bersangkutan benar­benar telah mewakafkan sebjdang tanah yang berukuran  5 bata
( 70 m2) yang terletak di belakang  YAYASAN AL­KHOERIYAH untuk dipergunakan sebagai sarana pos
yandu`

Tasikmalaya, 26 Februari 2020

Yan8"enerjma Wakaf

diife
lis Faridah, S.Ag Hj. Euis Masturoh

.          ,       `1,,.`,;..

Ajj Asep Suherlan

Mengetahui

A   NIP.196402011098603`102
 SURAT KETHRANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawch ini :

Nama                                              Mimin siti Aminali

Tempat tanggal lahir       :              Tasikmalaya, 05 Juli 1968

Pekerjaan                                       Mengurus Rumah Tangga

Alamat                                             Leuwihieum RT. 001 RW. 004 Kelurahan sukarindik

Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Belibis.

Menerangkan bahwa nana tersebut  di  atas  adalah  benar penanggung jawab  pelaksanaan kegiatan
Pembangunan Posyandu Belibis Leuwihieum.

Demikain surat keterangan tanggung jawab ini dibuat untuk digunakan saperlunya.

Tasikmalaya, 22 Februari 2021

Ketua Pos Yandu Belibis
 SURAT PERNYATAAN KESFDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING,

APABILA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ihi :

Nana                                           Mimin siti Aminah

Tempat tanggal lahir       :              Tasikmalaya, 05 Juli 1968

Pekerjaan                                       Mengurus Rumah Tangga

Alamat                                             Leuwihieum RT. 001 RW. 004 Kelurahan sukarindik

Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Belibis.

Menyatakan  bersedia  menyediakan  dana  pendanping  apabila  diperlukan,  untuk  terselenggaranya
kegiatan Pembangunan Posyandu Belibis Leuwihieum.

Demikain  surat  pemyataan  kesediaan  menyediakan  dapa  pendamping  ini  dibuat  untuk  digunakan
seperlunya.

Tasikmalaya,  20 Februari 2021

Ketua Pos Yandu Belibis
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawch ini :

Nama                                             Mimin siti Aminah

Tempat tanggal lahir       :              Tasikmalaya, 05 Juli 1968

Pekerjaan                                       Mengurus Rumah Tangga

Alamat                                             Leuwihieum RT. 001 RW. 004 Kelurahan sukarindik

Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Belibis.

Menyatakan  bertanggungjawab   sepenuhnya   atas  bantuan   hibal   yang   diterima  untuk   Kegiatan
Pembangunan Posyandu Belibis Leuwihieum.

Demikain  surat  pemyataan  tanggungjawab  pengelolaan  dana  hibah  ini  dibuat  untuk  digunakan
seperlunya.

Tasikmalaya,  20 Februari 2021

Ketua Pos Yandu Belibis

=rf,::itJ.`
``ve`Ti
 PBOVINSI  JAWA  BABAT ` . ..
KOTATASIKMALAYA       ..
NIK            :    3E7B0u57D87000L0
Nana                        . EciN
TempatITgl Lahlr    .  TASIKMALAYA.17­08­1970

#:a{efam'n        .::E­g:yH:!£#               GolDarah.
F(T,f3W              : 003 / 004
Keroesa           : SUKARINDIK
KecaiTiala/i      .  BUNGUPISABI
At}ama                            : ISLAM
Status  Perkawinan: KAWIN
Peker|aan                   . MENGUFlus F}UMAH  TANGGA K°T|)|fn:t#TA2LAYA
Kewarganegaraan: WNI
8erlakuHmgga         .17­08­2017
­i=_:­­

.       P.ROVINSI JAWA BARAT
__:­        KOTATASIKMALAYA
}±=#B0C]u7037L0001

Darah      0

Status Peikawinan : K,awl
Pekerraan                   M­EN­­GUFius E]uMAH TANGGA
KOTA TASIKMALAYA
t(ewarganegaraan  wNl           ­­
02sO9i2012
Berfaku Hirtgga      ­07ed2617
L'