PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN

GEDUNG POS PELAYANAN TERPADU
POSYANDU BINA SEJAHTERA

Kepada Yth :
Bapak Walikota Tasikmalaya

Di
Tasikmalaya

POS PELAYANAN TERPADU

POSYANDU BIND
SEJAHTERA

Perum Sukarindik lndah RT. 006 RW. 007

Kelurahan Sukarindik Kecamatap Bungursari
Kota Tasikmalaya
2021
 POS PELAYANAN TERPADU
POSYANDU BINA SEJAHTERA
Perum Sukarindik Indah Kel. Sukarindik Kec. Bungursari
Kota Tasikmalaya
Lontar, 27 Mei 2023
Nomor : 000/Ltr/V/2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Hibah POLINDES Desa Lontar
Kecamatan. Kemiri

Kepada Yth
Bapak Bupati Kab. Tangerang.
Cq. BPKAD Kab. Tangerang
Di
Tigaraksa

As salainu 'alaikuni Wr. Wb.

Menindaklanjuti hasil Musyawarah Pengurus Posyandu di Perum Sukarindik

Kel. Sukarindik Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya yang dihadiri seluruh pengurus
dan tokoh masyarakat, maka disepakati prioritas pembangunan fisik melalui
Pembangunan Gedung Posyandu Ztina Sejahtero Tahun Anggaran 2021-2f122.

Mengingat sangat pentingnya gedung dimaksud untuk pelayanan kepada

masyarakat, maka kami meinohon bantuan kepada Bapak untuk menibantu
ang8aran untuk pembangunan dimaksud. inengingat sampai dengan saat ini kami
belum memiliki gedung untuk melayani masyarakat yang ada di lingkungan Perms
Sukarindik Indah dan sekitarnya.

Adapun Rencana Anggaran Pembangiman Gedung Posyandu diperkirakan

menghabiskan anggaran sebesar Rp. 284.910.000,- (Dua Ratus Delapan Puluh
Empat Inta Seinbilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).

Sebagai bahan pertiinbangan, bersama ini kami lampirkaii proposal berikut

RABnya.
 POS PELAYANAN TERPADU
POSYANDU BINA SEJAHTERA
Perum Sukarindik Indah Kel. Sukarindik Kec. Bungursari
Kota Tasikmalaya
Deinikian Permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan sudi kiranya
Bapak untuk inengabulkannya. Atas segala perhatian dan bantuannya, sebeluinnya
kami haturkan terima kasih.

Wassalaniu ’alaikunt Wr. Wh.

Ketua Posyandu Bina Se,jahtera. Sekretaris

,

Me t
w•’r,•”:¿4e+ Se/ CamaBlm ski,

AH},}AD 6URMAN S,STP. T.1

NIP. 1977071 8 199 702 1 001
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG POSYANDU

A. Latar Belakang
Dalam upaya mewujudkan kesejahteraan masyarakat dalam berbagai sektor kehidupan
sebagai penunjang masyarakat yang mandiri, maka kami berharap dapat melaksanakan
program Peningkatan Pelayanan Masyarakat dalam Bidang Kesehatan. Upaya tersebut harus
didiikung dengan sarana dan prasarana yang refresentatif dan memadai yang mengarah pada
keberhasilan pelayanan kesehatan masyarakat terutama daiam mencapai tgrget kesejahteraan
keluarga, ibu dan anak. Tujuan tersebut diharapkan dapat terlaksana melalui
perbaikan/rehabilitasi Kantor Puskesmas dan Polindes sebagai sarana pendukung yang sangat
utama hal ini dapat terwujud dengan bantuan dari Pihak Pemerintah, yang didukung dengan
swadaya masyarakat.
Disamping latar belakang tersebut, upaya Akselerasi Visi Misi Kota Tasikmalaya yang
religius Islami dibidang kesehatan, diharapkan menjadi target utama dalam pelaksanaan
Program Pembangunan Gedung Posyandu Bina Sejahtera tersebut.

B. Maksud dan Tujuan

1. Mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat yang memadai dan terjamin
2. Meinba gun kebersamaan dalam mencapai kemajuan dan kesejahteraan
3. Memotivasi kesadaran dan kepedulian masyarakat terhadap pentingnya kesehatan
keluarga. ibu dan anak.

C. Permasalahan yang dihodapi

PermaSalahan yang dihadapi selama ini dalam memberikan pelayanm kepada masyarakat

1. Tidak memiliki gedung/bangunan sebagai tempat pelayanan masyarakat

2. Tidak memiliki alat kesehatan yang memadai
3. Tidak memiliki dana operasional yang cukup untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat.

D. Lokasi
Adapun pembangunan gedimg Posyandu beralamat ‹li Perum Sukarindik Indah Kelurahan
Sukarindik Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya.

E. Reocaoa Sumber Daaa

1. Bantuan Pemerintah
2. Swadaya dan gotong royong masyarakat.

F. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Adapun Rencana Anggaran Pembangunan Gedung Posyandu Bina Sejahtem sebesar Rp.
284.910,000,- (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
sebagaimana terlampir dalam Proposal dan RAB..
 RENCANA ANG GARAN BELANJA (RAB}
PEMBANGUNAN GEDUNG POSYANDU BINA SEJAHTERA

No ITraian Jumlah
i 7 try 700.000 4,900.OOU
700,000 3500.000,
900.000 5.400.000.
6000 bh b50 3,900,OOG
J7? Z»k fi3,00t) 9,27 .000
7 t Plemir 7ernbok 2U kg I 2,fi00 2fi0,000
8 I P1nn1\r Kayu IO t‹g 22,500 225.000
'J Cal Temhok 500.000 ’ 2,S00.000
10 ! Thiner 22.300 221,000
I I An1pcIas S.0D0 250.000
"1 * ' leni i 7.500* ** J3 7,*O0
13 /6t J6vLt 61000 550,000
14 Etemit 9.AD t8O,000,
65000 7.150.DDO
Iu Kr sen Pixtu dnn Jendelp Be‹on l75,U00 52F,000
20 Rerly Kayri " •i0 'md ??Jf0 1,127.500
22 Pintu Paili I , 10 blj 350,0UO 3.500.OOD
é3 BeiBeoiiDia.¥mm(Ol) ‘ 25 Btg 40,000 L00u.000
24 BmiBcoiDia l?mm(AH} 2ñ Btg 710U0 t,875,000”
?5’ Kawa/Bnoi 20 kg ?5,000 100.000
20 kg 75,000 k5D0.00Q
27 Paku 10 kg 11000 150.000
30 Koas bh 19.000 93.0U0
‹
, I| Kunci TRnam 6 bh is. 0 570.000
32 Etiyscl Plntu
i
.›• ; En seI Jundeie I* bl
34 Slot Pintu 6 bh I 3.0o0 90.000
II Slot Jetictels I* " bh I 5,000 225.000
id | Hak A.ng«\ 20 bh 300.000
I 3y Pa$git¿an J»stulasi Titik Lnnjpu 10 bh )50,000 l,*00.000
.* 8 Pas-RngRn I nstaTasi Stop Kontak 40 bh 50.0 2.000,000
!" V LanJpu TL ñ " bh 21000 12°'.000
40 LanJpu ?'Jenn 10 bh 48,000 450.000
S4,&60,000
,4 Papan Proyeii bh 330.000 3*0.000
, bh 600,000 5OD,000
Le 500,000
 Jumlnh "284,9t U.B0‹J ”

’I’vrbi“l rug- Hu'r rntus r/efnfizn yuliili etripiitjuta, Senihilaii ruins sepuliili ribii rupi iIi

Tasikmalaya, 23 Februari 202 I

Ketua Posyandu Bina Sejahtera,

Mengetahui,

Camat B arindik,

KELU

D DUP. RMAN S.STP. I.J.Si

NIP. 19770718 199 702 T 00 T
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG POSYANDU
G. StISUNAN PENGURUS
Susunan Pengurus Posyandu Bina Sejahteia terdiri dari :

Ketua

Sekretaris

Bendahara

H. PENUTUP
Demikian proposa) ini kami buat, dengan harapan segala rangkaian kegiatan menjadi
inotivasi awal dalam inewujudkan segala harapan pembangunan di Kelurahan Sukarindik
dengan didasari kebersamaan dan ketulusan hati. Seinoga Allah SWT inengabu)kan segala
harapan dan keinginan kita semua, Aainiin YRA.

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

Ketua Posyandu Bina Sejahtera, Sekretaris,

Meng#tahui,

Camatungursar Lurah Sukarindik,

AHMAD
 PEMERINTAH XOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN BUNGURSARI
KELURAHAN SUKARINDIK
Jalan Sukarindik Nomor 17 Tip (0265) 346232 Tasikmalaya 46151

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA/ YAYASAN

Nomor : 470/ §a /XIl/Kel/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sukarindik Kecamatan

Bungursari Kota Tasikmalaya.
Dengan ini kami menerangkan bahwa :

NAMA POS YANDU BINA SEJAHTERA

ALAMAT Perum Sukarindik Rt. 003 Rw. 007
Kelurahan Sukarindik Kecamatan
Bungursari Kota Tasikmalaya
NAMA KETUA : SRI FITRIYATUN
ALAMAT : Perum SukarindikRt. 003 Rw. 007
Kelurahan Sukarindik Kecamatan
Bungursari Kota Tasikmalaya
Pos Yandu tersebut diatas benar-berdomisili di Perum Sukarindikm Rt. 003 Rw.
007 Kelurahan Sukarindik Kecamatan Bungursri Kota Tasikmalaya.
Demikian surat keterangan domisili ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya , 07 Desember 2018

SURYAMAN, S. IP
NIP. 19640201 198803 1 026
 4 PROViusi JaWA BARAT
KOTA TASIKMALAYA
NIK
3278j#S112660
001
Oaran : .0

ISLAkI

MENGURus
8ewarpan
1 0091623110101

RT 003R¥ 007 tTT0

Oisahknn oleh
FT BANK PEMBANGUNAN DAERAH jAWA BARAT DAN BANTEN. Thk.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGELOLAAN DANA HIBA£I

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Pekerjaan

Alamat

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Bina Sejahtera.

Menyatakan bertanggungjawab sepenahnya atas bantuan hibah yang diterima untuk Kegiatan
Pembangunan Posyandu Bina Sejahtera.

Demikain surat pernyataan tanggungjawab pengelolaan dana hibah ini dibuat untuk digunakan
seperlunya.

Tasikmalaya, 2S Februari 2021

Posyandu Bina Sejahtera,

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING,

APABILA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pekerjaan

Alamat

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Bina Sejahtera.

Menyatakan bei sedia menyediakan dana pendaiiipins apabila diperlukan, untuk terselenggaranya
kegiatan Pembangunan Posyandu Bina Sejahteia.

Deinikain surat pernyataan kesediaan menyediakan dana pendamping ini dibuat untuk digunakan
seperlunya.

Tasikmalaya 23 Februari 2021

Ketua Posyandu Bina Sejahterz

 SURAT KETERANGAN TANGGtlNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Naiiia

Pekerjaan

Alamat

Jabatan dalmn kegiatan dirriaksud : Ketua Posyandu Bina Sejahtera.

Menerangkan bahwa nana tersebut di atas adalah benar penanggung jawab pelaksanaan kegiatan
Pembangunan Posyandu Bina Sejahtera.

Deirikain sui’at keterangan tanggung)awab itii dibuat untuk digunakan seperlunya.