PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN
GEDUNG POS PELAYANAN TERPADU
POSYANDU BINA SEJAHTHRA

Kepada Yth :
Bapak Walikota Tasikmalaya

Di
Tasikmalaya

POS PELAYAENAN TERPADU
POSYANDU B"A REJAHTERA

Perum Sukarindik Indah RT. 006 RW. 007
Kelurchan Sukarindik Kecar"an Bungursari
Kota Tasikmalaya
2021
 POS PELAYANAN TERPADU
POSYANDU BINA SEJAHTERA
Perum Sukarindik lndah Kel. Sukarindik Kec. Bungursari
Kota Tasikmalaya
Tasikmalaya, 23 Februari 2021
Nomor OM'osyanduAV2021
Lanpiran 1 (satu) bundel
Perihal Permohonan Bantuan Pembangunan
Pus  Pelavanan  TerDadu  Ousvandut

Kepada Yth :
Bapak Walikota Tasikmalaya
Di
Tasikmalava

Assalamu 'alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti hasil Musyawarah Pengunis Posyandu di Perum Sukarindik
Kel.  Sukarindik Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya yang dihadiri selumh pengurus
dan   tokoh   masyarckat,   maka   disepakati   prioritas   pembangunan   fisik   melalui
Pembangunan Gedung Posyandu Bina Sejchtera Tahun Anggaran 2021­2022.

Mengingat  sangat  pentingnya  gedung  dimaksud  untuk  pelayanan  kepada
masyarakat, mcka kami memohon bantuan kepada Bapak untuk membantu anggaran
untuk  pembangunan  dimaksud,  mengingat  sampai  dengan  saat  ini  kanii  belum
memiliki  gedung  untuk  melayani  masyarakat  yang   ada  di   lingkungan  Perum
Sukarindik lndah dan sekitarnya.

Adapun  Rencana  Anggaran  Pembangunan  Gedung  Posyandu  diperkirakan
menghabiskan  anggaran  sebesar  Rp.   284.910.000,­  (Dua  Ratus  Delapan  Puluh
Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan,  bersama ini kami lampirkan proposal berikut
RABnya.
 POS PELAYANAN TERPADU
POSYANDU BINA SEJAHTERA
Perum Sukarindik lndah Kel. Sukarindik Kec. Bungursari
Kota Tasikmalaya
Demikian  Permohonan  ini  kami  sampaikan,  dengan  harapan  sudi  kiranya
Bapak untuk mengabulkannya.  Atas segala perhatian dan bantuannya,  sebelumnya
kami haturkan terima kasih.

Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.

Ketua Posyandu Bina Sejahtera, Sekretaris,

(.5.R./....E..I..r..R.!.y..A.r..y..N....)
dia@t,
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG POSYANDU

A.   Latar Belahang
Dalam  upaya  mewujudkan   kesejahteraan   masyarakat   dalam  berbagai   sektor  kehidupan
sebagai  penunjang  masyarakat  yang  mandiri,   maka  kami  berharap  dapat  melaksanakan
prograin Peningkatan Pelayanan Masyarakat dalaln Bidang Kesehatan. Upaya tersebut harus
didukung dengan sarana dan prasarana yang refresentatif dan memadai yang mengarah pada
keberhasilan pelayanan kesehatan masyarckat terutama dalam mencapai target kesejchteraan
keluarga,     ibu    dan     anak.     Tujuan     tersebut     diharapkan     dapat     terlaksana    melalui
perbaikan/rehabilitasi Kantor Puskesmas dan Polindes sebagai sarana pendukung yang sangat
utama, hal ini dapat terwujud dengan bantuan dari Pihak Pemerintah, yang didukung dengan
swadaya masyarakat.
Disamping  latar  belakang  tersebut,  upaya  Akselerasi  Visi  Misi  Kota  Tasikmalaya  yang
religius  lslami  dibidang  kesehatan,   diharapkan  menjadi  target  utama  dalaln  pelaksanaan
Program Pembangunan Gedung Posyandu Bina Sejahtera tersebut.

8.   Maksud dan Tujuan
1.    Mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat yang memadal dan terjamin
2.    Membangun kebersamaan dalam mencapai kemajuan dan kesejahteraan
3.    Memotivasi   kesadaran   dan   kepedulian   masyarckat   terhadap   pentingnya   kesehatan
keluarga, ibu dan anak.

C.   Permasalahan yang dihadapi
Permasalahan  yang  dihadapi  selama  ini  dalam  memberikan  pelayanan  kepada  masyarakat
adalah :
I.    Tidak memiliki gedungfoangunan sebagai tempat pelayanan masyarakat
2.    Tidak memiliki alat kesehatan yang memadai
3.    Tidck  memiliki   dana  operasional  yang  cukup  untuk  memberikan  pelayanan  kepada
masyarakat.

D.    Lohasi
Adapun  pembangunan  gedung  Posyandu  beralarnat  di  Perum  Sukarindik  Indah  Kelurahan
Sukarindik Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya.

E.   Rencana sumber Dana
I.    Bantuan pemerintah
2.    Swadaya dan gotong royong masyarakat.

F.   RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Adapun  Rencana  Anggaran  Pembangunan  Gedung  Posyandu  Bina  Sejahtera  sebesar  Rp.
284.910.000,­(Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
sebagaimana terlampir dalam Proposal dan RAB.
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
PEMBANGUNAN GEDUNG POSYANDU BINA SEJAHTERA

Ilal`8a
Uraian
Satuan
I       i   Pasirpasaiig 700,000
Batu  Kali  Belali 700,000
­­­      i        i
I­i

­­Himiiiii­
4      I   Batuspl]t2/3 900,000 5.400.000

+
Bata  Met­ah 6000                       bh          I 3.900.000

amir Tembok
175                        Zak
+           ^^    ­­I        LT 12, 500
__frootl
9.275.000

;:­.
Plamir Ka}Ju Eg__T I
53:SIT Z­2_5To_o­ol
­­­­­­­­­­ +
9      i   CatTembok 500,000 2.500,000   I

10     I   Thiner 225.000

2_5nd
13± kT__I­6_i
lbr          I                                   5.000

113      i   C.atKayl,

J= mik  30  x  30  DN  piitih
i   ilo ­T­­­13ifro
±LELT
3                  I          m2          I                               I 75,000
437.500

525,000   I
ii_LKusen  pintu dan Jende`a Beton
36Ti_3l
fl;:n'::ia=­­­­­­­ +­o­­I
I
bh1J
5T2iIT______­_
I. I 27­500

geTirBTin­DTfro­I­T`iFTtriTTrj
E=t~DTrTTiiTnlfro|

kg '5­000   i

bh 19.0001
 i­6~Ti`J€­k€;ja~Zirib­di­;­,`;;­
J7     tl   Tukang   @,oi.ai`g
_iiiiiiiiii
60                     110K 80.0001              96.000,000
_              i. __              _____
­­­  +­7­0o.oral
Ilo.0001               132.000.000.

i:I­:ir:fiE Sub Total  Ill
­                I ­­                     .__
I        228.700'000  ,
­                         _ _ . ­
Jumlah 284,9]0,000  ,,
Terbil(ing :  Dull r(Itus de[apal. puluh emp(Itjut(I, Sembi[(il. ratus sepuluhribu rupial.

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

Mengetahui,
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PHMBANGUNAN
GEDUNG POSYANDU

G.   SUSUNAN PENGURUS
Susunan Pengums Posyandu Bina Sejahtera terdiri dari :

Y+f€rfua                                  ..   s>p=i    F /.7­e| yAT(I N

Sehactirrs                       ..   N a RG: f+ET /

Bendaliara                      :    4 /I    AG7tyt7`/i  s£

Ang#cttran:g#cta            .. /. P / fi/ H    L:V 7`P/.AH fty . Sy C/ S} / y 4 NTo
a    I/s   lridA3 5­C/7RAJIEYV/
3.   AyAr  a:c`ff A:y4.Ti 6.   suap,yplT,

H.  PENUTUP
Demikian proposal ini karni buat, dengan harapan segala rangkaian kegiatan menjadi motivasi
awal  dalam  mewujudkan  segala  harapan  pembangunan  di  Kelurahan  Sukarindik  dengan
didasari kebersamaan dan ketulusan hati.  Semoga Allah  SWT mengabulkan segala harapan
dan keinginan kita semua, Aamiin YRA.

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

Ketua Posyandu Bina Sejahtera, Sekretaris,

I­.`­­I­­i    ­i

(s>i±!....i..!.I.fi.I.y.#+.fr.fx.)

Mengetahui,

Lurali Sukarindik,
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN  BUNGURSARI

KELURAHAN SUKARINDIK
Jalan Sukarindik  Nomor 17 Tlp (0265) 346232 Tasjkmalaya 46151

SURAT KFTERANGAN  DOMISILI   LEMBAG Y A:N AS ANN

Nomor : 470/ 8o   /Xll/Kel/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini  Lurah   Sukarindik Kecamatan  Bungursari

Kota Tasikmalaya.

Dengan  ini  kami  menerangkan  bahwa  :

NAMA  POS YANDU :  ` BINA SEJAHTERA `

ALAMAT :  Perumsukarindik     Rt. 003 Rw. 007
Kelurahan Sukarindik Kecamatan   Bungursari
Kota Tasikmalaya

NAMA  KETUA : SRI  FITR]YATUN

ALAMAT :  Perum Sukarindik    Rt. 003  Rw. 007
Kelurahan Sukarindik Kecamatan   Bungursari
Kota Tasikmalaya

Pos  Yandu  tersebut  diatas  benar­berdomisili  di  Perum  Sukarindikm    Rt.  003  Rw.  007
Kelurahan Sukarindik Kecamatan   Bungursri  Kota Tasikmalaya.
Demikian surat keterangan domisili   ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya , 07 Desember 2018

SURYAMAN, S. IP
NIP.196402011988031026
 `       PR8#N£+!fKWMAA:A€AT
NIK: 3E7B.Oi5LLEbbboDL
N(?rlra
LIS ASTUTl. SE
Temrrau7g'larw
Jenis t<efami'n
##gk'p'j'A2i'966       `ffoiDatah     0
Alama­i
'£R,U#7SUKARINPIK  ­`.  ,
RT.fiw
Keroesa SUK­_A­RJNC)lk
Kecamatan 8uNGURSARl             :.
Aqa''ra
lsLAM
Sltilts Pehawinan: KAWIN
Pcikertaan                  :MENGURuSRUMAHTANGGA
Kewaroanegaraan  WNI
Berbk`/Hwtgga         ..11­12­2017 Ol®9`cO12­.

A/^^   L
 •...­­.­.­­ ~­._­

0 0 9 i 6 2 3 1 1 a .1 0 1
fififfi.I)#jgenr#aeng
POSY­A«9U   BINf`   SEJAttTERA

mH   suKARINoiK

RT   083  RW   007    (TTO   2+S"PE[)
KEL   sijKARINDIK   KEc   BiiueuRs«`{

~`.ii``L   ``,'.'`}f  f ,ii`   ,J.ti'\z   +,(i`­lri   r`,``..I;..`{:a   I)Li:r`i     \cic.I  lrjar   A(`fJ6   Se'.`.a?  o,,'3,       .     ±iar.t`   Ejb   :ercjt`,.3``

­.­­­,­­,­­­­­`` ­­­­,,­.­­­­­­­­ <_ ­­­­­­­.    e­­­_­­    . _­_ .   ­_­­`­

Buku  ini  milik  bank bjb,  jika menemukan  harap  mengembalikan
ke  Kantor Cabang  bank bjb terdekat

............."..........'E.?...5giv::.:J.i.,.i.2o..__......_......`..`

Disahkan  oleh
FTBANKPEMBANGUNAND%:ORAn:DANBANTENTbk

Pejabat  Ba`|i|f`
 SURAT PHRNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawali ini :

N~h                         ..   sf €i    FiTf eiyftTciN

TF:nyatt:I rngEf3AIAtrf hi      ..   s(/  i=O HAr<`]D , 3    FE:r3leuAie/     /§6s;

Pdrdy2an                        ..    [ie,u    RLlrvlA  H   TAN/c:GA

AIkeAIit                         ..   p Ep=u M    stii=flf 2/fuAi€   A.s:b   i+r,03  /e?
/c=E:I. I.`11`Af2lNDI|<    kfc­E3LIN€ui±34/i €/
k:t>'7~4   'rn31 /c iv7 .A Lf+y A
Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Bina Sejahtera.

Menyatckan   bertanggungjawab   sepenuhnya   atas  banfuan   hibal   yang   diterina   untuk   Kegiatan
Pembangunan Posyandu Bina S ejahtera.

Demikain  surat  pemyataan  tanggungjawab  pengelolaan  dana  hibah  ini  dibuat  untuk  digunakan
seperlunya.

­     ­:­.`:`:,,
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING,

APABILA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawah iri :

Naun                              ..   5F2/.F: I.Tfe(y pt`T~c/  N

Tempattanggallahir      :  I U^O#f) f27C> ,  Ofe8ew4A/   /j}€Lf

Pekerjaan                         :?8Cz  aczj\7A/Lf  '7T4^'6€ A

AIan:I Iit                            ..  P`f= Rjll r(i  r!Llf.f f +R`i  pvDit<  At   ro    F±:7`. cs3  /t3?
f=EL.sukrfF2iivii>ir`,f*ec­.8uNGc/Rra:+Adyi
F ct7+4  TTA |1 kLiv7 A  Lft y A
Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Bina Sejahtera.

Menyatakan  bersedia  menyediakan  dana  pendarnping  apabila  dipei.lukan,  untck  terselenggaranya
kegiatan Pembangunan Posyandu Bina S ejahtera.

Demikain  surat  pemyataan  kesediaan  menyediakan  dan.a  pendanping  ini  dibuat  untuk  digunakan
seperlunya.
 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawali ini :

Norm                              ..  SR|    P itfy`yf i I:T~{lN

Tempattanggallahir     :  I;Cz.^cl#4 f`7® j v F8£At/Aft/   /J}/Lf

Pekerjaan                      : +fg (/  R¢^14~  `7ttl NGG4

Ail "f Iit                              Pe R!ti rvi   c¢i fe4F<lMlf<   P|­SO   'Frr`0 3 /  o7
k,Ej~   S>t/6AR±rNJut      i=­E:C.   i 3­CIN 6tlF¢S`ftf€l
koT=A     T7:)S/  f e=rri4 C_i+y @
Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Kefua Posyandu Bina Sejahtera.

Menerangkan  bahwa  nana tersebut  di  atas  adalah  benar penanggung jawab  pelaksanaan  kegiatan
Pembangunan Posyandu Bina Sej ahtera.

Demikain sui.at keterangan tanggung jawab ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

/­,:­,:;,/­

i:.f31.'.y:RT.J:.i..fw^