Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapi : Peminatan :

Nama Dokter : Ruangan :
Nomor Register : Tanggal :

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN : (S)

Nama Jelas :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Hobi :
Diagnosis Medik :

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

KU :
RPS :

RPD :
RPK :
Rpsi :

III. PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan Umum
- Cara Datang : - RR :
- Kesadaran : - Suhu :
- Koperatif/Tidak Koperatif - Tinggi Badan :
- Tensi : - Berat Badan :
- Nadi : - Status Gizi :

b. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi :
1. Statis :

2. Dinamis :

Palpasi

Pemeriksaan Fungsi dan Gerak Aktif dan Pasif

Pengukuran LGS dengan Goneometer
NO LGS NILAI ROM NILAI NYERI (VAS)

1. Gerak Aktif

2. Gerak Pasif

MMT
NO. OTOT GERAKAN NILAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Test Khusus
TEST HASIL NILAI VAS

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. DIAGNOSA FISIOTERAPI

VI. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P)

1. Tujuan
1. Jangka Pendek
 2. Jangka Panjang

1. Modalitas Alternatif

2. Modalitas terpilih

3. Metode Pemberian Fisioterapi

NO JENIS METODE DOSIS KETERANGAN
1. Uraian tindakan fisioterapi
2. Program untuk di rumah
3. VII. EVALUASI
1. Evaluasi hasil terapi

NO LGS GERAKAN NILAI

1. Gerak Aktif

2. Gerak Pasif
 MMT
NO. OTOT GERAKAN NILAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.