Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indriyati Puspitasari Kasim, S.Kep.,Ns

Tanggal Lahir : Gorontalo, 15 desember 1993

Alamat : Jl. M. Husni tahmrin kel. Ipilo kec. Kota timur

Nomor Telp/Hp : 08114382350

Pendidikan Terakhir : Profesi Ners

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai perawat di fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Nama Tempat Praktek : RSUD BOLIYOHUTO

Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Desa Dulohupa, Kec. Boliyohuto, Kab.


Gorontalo

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, 03 Juni 2022

Hormat saya

Indriyati Puspitasari Kasim, S.Kep.,Ns

Anda mungkin juga menyukai