ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”A” DENGAN DIAGNOSA

PERITONITIS DAN FRAKTUR ULNA DI RUANG BEDAH

RSUD KOTA MAKASSAR

No RM : 273341
Tanggal : 9-12-2019
Tempat : Bedah (gardenia 3c)
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn “A”
Umur : 18 thn
Alamat : Jln. Abubakar lambogo No.155
Status perkawinan : belum menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirasuwasta
Tanggal lahir : 23-03-2001
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Golongan darah : AB
Suku : bugis
Tanggal masuk RS : 25-11-2019
2. Penanggung jawab
Nama : Ny “S”
Hubungan dengan klien : kakak pasien
Alamat : Jln. Abubakar Lambogo No.155
Umur : 35 tahun

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri
2. Alasan masuk Rs: Pasien masuk RS karena terjatuh dari lantai 2 saat
membersihkan AC dan mengalami fraktur ulna di tangan kirinya
3. Riwayat Penyakit
 P = Pasien mengatakan nyeri pada luka post opnya
Q = Pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
R = Pasien mengatakan di bagian perut
S = Skala nyeri 7
T = Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
4. Data masuk
a. Dikirim oleh UGD ICU
b. Diagnosa Medis


 Saat masuk : fraktur ulna sinistra
 Saat pengkajian : post op peritonitis dan post op ulna sinistra

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak
2. Riwayat alergi
Makanan dan obat
: pasien mengatakan pernah di rawat di rumah
sakit pada saat umur 7 thn karna sakit panas.
: tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1 ket: = Perempuan
= laki-laki
G2
X = Meninggal

G3

Keterangan : - = Perempuan - - - = Tinggal serumah

= Laki-laki = Pasien
X = Meninggal
G1= Kakek dan nenek pasie dari ayah pasien telah meninggal dunia karena lanjut
usia
Kakek dan nenek pasien dari ibu pasien telah meninggal karena lanjut usia
 G2= Ayah pasien meninggal karena strok, ibu pasien meninggal karena stroke
G3= Pasien yang mengalami peritonitis dan fraktur ulna

RIWAYAT PSIKO-SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola koping : pasien mengatakan bisa menerima keadaan penyakitnya
dan menyerahkanya kepada allah
2. Harapan klien : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
menggunakan tangan kirinya seperti bisaa
3. Factor stressor : pasien mengatakan tidak cemas dengan penyakitnya
4. Konsep diri : pasien mengatakan masih sangat bersyukur dan dapat
menerima penyakitnya
5. Adaptasi : pasien mampu beradaptasi dengan lingkugan rumah
sakit
6. Aktiftas social : selama mengalami perawatan pasien tidak dapat
mengikuti aktifitasnya
7. Hubungan dengan keluarga: pasien Nampak sangat akrab dengan anggota
keluarganya
8. Bahasa yang digunakan: pasien menggunakan bahasa Indonesia
9. Kegiatan keagamaan: pasien mengatakan sering ke masjid untuk sholat

V. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBISAAAN SEHARI-HARI

1. Makan
 sebelum MRS : pasien mengatakan makan 3x1 dengan nasi,sayur,ikan
dan porsi didihabiskan
 setelah MRS : pasien mengatakan makan 3x1 dengan bubur nasi,
ikan/atelu, sayur dan porsi makan dihabiskan
 BBA : 30 TB = 150 cm
BBT : 55kg LTLA = 20CM
Umur : 18 thn IMT = 20,82
Status gizi normal menurut IMT
2. Minum
 Sebelum MRS : pasien mengatakan minum saat haus, minum air putih
 Setelah MRS : pasien mengatakan minum saat haus, minum air putih
3. Tidur
  Sebelum MRS : pola tidur cukup
 Setelah MRS : pasien mengatakan kadang-kadang terbangun karena
merasakan nyeri
4. BAB
 Sebelum MRS : pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB lunak dan
berwarna kuning, BAB di WC
 Setelah MRS : pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB lunak dan
berwarma kuning, BAB di Pispot
5. BAK
 Sebelum MRS : pasien mengatakan sering BAK kurang lebih 6 kali
sehari
 Setelah MRS :
6. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
ROM 
Total nilai 13
KET: 0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= dibantu
3= dibantu prang lain dan alat
4= tergantung total
KET NILAI: 20= mandiri
19-12= ketergantungan ringan
11-9= ketergantungn berat
8-5= ketergantungan berat
4-0= ketergantungan total
 Dari pengkajian ADL menurut indeks berhel diatas, didapatkan total
skore pasien 14, yang termaksud pasien kategori ringan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Senin tanggal : 9-12-2019 jam : 20.00
1. Keasadaran umum
Tingkat kesadaran: Compos mentis
Pemeriksaan TTV:
TD = 120/80 mmHg S = 36,2 derajat selsius
N =78x/menit P = 20x/menit
2. Head to toe
- Kulit/ intergumen
Inspeksi : warna kulit sawa matang, turgo kulit baik,tidak ada
edema
- Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut lurus, berwarna hitam, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dibagian kepla
- Kuku
Inspeksi : kuku pendek dan bersih
- Mata
Inspeksi : konjungtifa tidak anemis, pupil: isokor
- Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris. Tidak ada lesi, tiidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
- Mulut
Inspeksi mukosa bibir lembab
- Leher
Isnpeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, ekspansi dada normal
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : bunyu fesikuler
- Abdomen
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, terdapat luka post op masih di
tutupi perban, tampak terpasang 2 drain kuadran kanan atas dan 1 drain
pada kuadran kiri.
Auskultasi : peristaltic usus normal 30x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan
- Genetalia
Inspeksi : pasien berjenis kelamin laki-laki, tampak terpasang
kateter
- Ekstremitas atas
Inspeksi : terpasang infus RL 20 tpm ditangan sebelah kanan
3. Pengkajian data fokus (pengkajian system)
- Sistem musculoskeletal( ekstremitas atas)
Inspeksi : terpasang infus RL 20 tpm tangan sebelah kanan,
terpasang balutan crepe pada tangan kiri
- Palpasi : ada nyeri tekan di tangan kiri
- Kekuatan otot: 5 2
5 5

VII. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif
- Pasien mengeluh lemas - Pasien tampak lemah
- Pasien mengatakan nyeri pada luka - Sakla nyeri 3
psot op
- Pasien mengatakan nyerinya seperti - pasien tampak meringis
di tusuk- tusuk
- Pasien mengatakan dibagian perut - Pasien tidak banyak bergerak
- pasien mengatakan kadang-kadang - Terdapat nyeri tekan pada
terbangun karena merasakan nyeri abdomen
- Pasien mengatakan nyerinya hilang - Tampak terpasang 2 drain pada
 timbul kuadran kanan atas dan terpasang
1 drain pada kuadran kiri atas
- Pasien mengatakan susah untuk -
mengubah posisi

4. Pemeriksaan diagnostik
Rutin
TES HASIL UNIT NILAI RUJUAKAN
Hematologi
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
Jumlah lekosit H 22.1 10^3/ul 4.0 – 10.0
Jumlah eritrosit L 3.45 10^6/ul 4.50 – 6. 20
Hemoglobin L 10.3 g/dL 13.0 – 17.0
Hematocrit L 30.9 % 40.1 – 51.0
MCV 89.6 fL 79.0 – 92.2
MCH 29.9 Pg 25.6-32.2
MCHC 33.4 g/L 32.2 – 36.5
Jumlah Trombosit HH1202 10^3/ul 150 – 400
RDW – SD 37.0 FL 37 – 54
RDW – CV 11.0 % 10.0 – 15.0
PDW L 9.3 FL 10.0 – 18.0
MPV 90 FL 9.0 - 13.0
P-LCR 16.0 % 13.0 – 43.0
PC F1.09 % 0.2 – 0.4
Hitung jenis
Neutrofil H 84.6 % 50 – 70
Limfosit L 5.4 % 20 – 40
Monosit H 9.5 % 2–8
Eosinofil 0.4 % 0–4
Basofil 0.1 % 0–1
KOAGULASI
Masa perdarahan 3.00 Menit 1.0 – 30
 Masa pembekuan 6.00 Menit 1.0 – 9.0
Kimia darah
SPGT 25 U/L < 55
SGOT 17 U/L < 27
Glukosa Sewaktu 111 Mg/dL < 140
Ureum darah 44 Mg/dL 16 – 48
Kreatinin darah 0.7 Mg/dL 0.67 – 1.17
IMUNOLOGI
HBaAg Negative

5. Penatalaksanaan pemberian terapi

a. RL 20 Tpm
b. Santagesic 1 amp / 8j /IV
c. Omeprazol 1 jl / 12 jam IV
d. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam / IV
e. Metronodazole 1 vial / 8j / IV
 A. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Trauma abdomen
- Pasien mengatakan nyeri pada NYERI AKUT
luka bekas operasi
- Pasien mengatakan nyerinya Ruktur peritonium
seperti di tusuk- tusuk
- Pasien mengatakan dibagian perut
- Pasien mengatakan skala nyeri 7 Respon inflamasi
(berat).
- pasien mengatakan kadang-kadang
terbangun karena merasakan nyeri Peritonitis
- Pasien mengatakan nyerinya
hilang timbul Oprasi laparatomi

Post op
DO :
- Pasien tampak meringis Luka insisi
- Pasien tampak bersikap protektif
Nyeri

2 DS : Post operasi GANGGUAN

Pasien mengatakan susah untuk MOBILITAS
FISIK
mengubah posisi Luka insisi

DO :
- Klien mengatakan sulit Nyeri
bergerak
- Klien mengatakan cemas saat Pembatasan pasca operasi
bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik

DS :
Trauma abdomen KONSTIPASI
Pasien memgatakan belum BAB 3
hari
Ruktur peritoneum
DO :
- Feses keras
Respon inflamasi
- Peristatis usus menurun
- Distensi abdomen Oprasi laparatomi
- Kelemahan umum
Pritonitis

Post op

Aktifitas peristaltic usus

menurun

Usus menjadi
meregang

Malabsorpsi air pada

colon

Konstipasi