RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RM 1b
PRIMA QONITA

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

IDENTITAS PASIEN BARU (diisi sesuai dengan KTP/SIM/ KK/ Kartu Pelajar/ Paspor *
yang berlaku, dengan nomor_________________________)

Pembiayaan :  Pribadi  Asuransi___________ PT ______________

No Kartu :.....................................
Nama Lengkap Pasien: ____________________________ NO. RM : ______________
TTL / Umur : ____________________________ /-------/-------/--------
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tempat Lahir : ____________________________
Alamat : Jl _______________________ Desa/Kel. __________________
RT : _____ RW : _____ Kecamatan : _____________________
Kabupaten : __________________ Propinsi : ______________
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Budha  Hindu
 Konghucu  Kepercayaan  .............................
Suku bangsa :__________________________
Bahasa yang digunakan:_________________________
Pendidikan :  SD  SMP SMA Diploma Sarjana  ..................
Pekerjaan :  PNS  TNI/Polri  Wiraswasta  Petani  Pedagang
 Pegawai Swasta  Pensiunan  Belum/Tidak bekerja
 Lainnya__________________
Status :  Kawin  Belum kawin Duda Janda
Kewarganegaraan :  WNI WNA________
Nomor Telp./HP : __________________________
Nama Ayah / Suami :__________________________Pekerjaan ___________________
Nama Ibu / Istri :__________________________Pekerjaan ___________________
Nama Wali :__________________________Pekerjaan____________________

Baturaja,________________________

Pihak Pasien/Keluarga yang mengisi data, Petugas Admisi

(___________________________) (___________________________)