REKAP KEGIATAN INSPEKSI MENDADAK KAWASAN TANPA ROKOK TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2021

Contoh Pengisian:

No Kecamatan Puskesmas Kelurahan Hari, Tanggal Sidak

1 2 3 4 5

1
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Panaragan
November 2021

2 Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Panaragan
November 2021

3
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Panaragan
November 2021

4
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Panaragan
November 2021

5
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Panaragan
November 2021

6
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Panaragan
November 2021
7 Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Panaragan
November 2021

8
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

9
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

10
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

11
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

12 Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

13
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

14
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

15
Bogor Senin, 08
Tengah Merdeka Kebon Kalapa
November 2021

16
Bogor Selasa, 09
Tengah Merdeka Ciwaringin
November 2021
 17 Bogor Selasa, 09
Tengah Merdeka Ciwaringin
November 2021

18
Bogor Selasa, 09
Tengah Merdeka Ciwaringin
November 2021

18
Bogor Selasa, 09
Tengah Merdeka Ciwaringin
November 2021

Keterangan:

Untuk warung tradisional cukup diisi kolom 15 , 16 dan 17 saja

OKOK TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2021

Ada / tidak ada Pelanggaran Patuh / Tidak Patuh

Jenis Tatanan KTR (Tempat umum, Perda KTR Perda KTR
Tempat kerja, Tempat Ibadah,
Tempat bermain dan / atau
Nama Tempat yg
berkumpulnya anak-anak,
Disidak
Lingkungan proses belajar mengajar,
Sarana kesehatan, Sarana olahraga,
tempat lainnya seperti taman kota) Ada (sebutkan) Tidak Patuh

6 7 8 9 10

Toko Jembatan ditemukan iklan dan

Tempat umum -
merah sponsorship rokok

Tempat umum Warung Ditemukan iklan rokok √ √

warug Bakso
Tempat umum ditemukan asbak -
bangka

Mendisplay Rokok &

warung retail Warung gantungan iklan
rokok, sanduk Rokok

Mendisplay Rokok &

warung retail Warung
gantungan iklan rokok

Mendisplay Rokok,
warung retail Warung
spanduk rokok
warung retail Warung Mendisplay Rokok,
spanduk rokok

Warung
Warung sembako Spanduk iklan Rokok
sembako

Tempat Umum Imdomart Mendisplay Rokok

Warung Jl.
Warung Retail Spanduk iklan Rokok
Veteran

Warung j. Mendisplay Rokok,

warung retail
veteran spanduk

warung retail indomart jl. Mendisplay Rokok

Mawar

Warung mendisplay rokok,

warung retail Sembako RW 10 Spanduk iklan Rokok,
kb klp Stiker Iklan Rokok

mendisplay rokok,
Warung Spanduk iklan Rokok,
Warung sembako Sembako RW 10
Stiker Iklan Rokok,
kb kpr spanduk rokok

Warung Stiker iklan Rokok,

warung sembako
sembako spanduk.

Warung Stiker iklan Rokok,

Warung Sembako sembako
spanduk.
Ciwaringin
 Warung
Warung Sembako sembako Stiker iklan Rokok,
spanduk.
Cimangggu

Alfa mart
Warung Sembako -
Ciwaringin

Alfa mart
Warung Sembako -
Ciwaringin
Patuh / Tidak Patuh Pemberian Berita Acara Sidak
Warung tradisional
Perda KTR ke:

Jumlah yang Jenis

Tidak Jumlah total
I II III tidak patuh pelanggaran
Patuh yang Disidak
Perda KTR KTR

11 12 13 14 15 16 17

√ √

- - -

√ √ - -
ditemukan
iklan dan
sponsorship
7 7
rokok,
ditemukan
√ √ display rokok

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

ditemukan
iklan dan
sponsorship
8 8
rokok,
√ √
ditemukan
display rokok

√ √

√ √

√ √

√ √

ditemukan
iklan dan
sponsorship
4 4
rokok,
ditemukan
display rokok
√ √ ditemukan
iklan dan
sponsorship
4 4
rokok,
ditemukan
√ √ display rokok

√ √