SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :

Adalah orangtua /wali dari :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data calon peserta didik yang di isi pada pendaftaran PPDB SD / SMP Negeri pada
link pendaftaran PPDB Online SD/ SMP Negeri Kota Palembang di web
ppdbpalembang.com adalah benar sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Dokumen yang saya upload ke link pendaftaran PPDB online SD / SMP Negeri Kota
Palembang di web ppdbpalembang.com adalah benar-benar sesuai dengan
dokumen aslinya dan sah secara hukum.
3. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar serta data dan dokumen
yang saya berikan ternyata palsu menurut hukum, maka saya bersedia dibatalkan
status penerimaan peserta didik baru dan bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000