CONTOH

KOP PERUSAHAAN

………., ……………………...2022

Kepada
Nomor : …………………… Yth : Kadisnakertrans Prov. Kaltim
Lampiran : …………………… cq. Bidang Pembinaan dan
Perihal : Surat Kesediaan Penilaian Pengawasan Ketenagakerjaan
Penghargaan K3 Tahun 2022
Di –
SAMARINDA

Sehubungan dengan Pelaksanaan Bulan K3 Nasional Tahun 2022, kami

Perusahaan PT …………………… alamat …………………… dengan ini
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* sebagai Calon Penerima Penghargaan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (k3) NIHIL KECELAKAAN (ZERO
ACCIDENT).
Dengan data-data sebagai berikut :
Nama Perusahaan : …………………… Site ……………………
Alamat Perusahaan : ……………………
Kab/Kota : ……………………
Telp/HP : ……………………
Jenis Usaha : ……………………
Jumlah Tenaga Kerja : ……………………
Contact Person : ……………………
Bersama ini pula kami lampirkan Tabel Jam Kerja Orang (JKO) dan Berkas
persyaratan dalam 2 (dua) rangkap dalam Bantex berplastik.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan/Pengurus Perusahaan

Ttd dan Stempel

Nama : ...............................
Jabatan : ......................................

* Coret yang tidak perlu