STOCK OPNAME PERSEDIAAN BARANG CETAK

BULAN JANUARI TAHUN 2021

PUSKESMAS MARGAASIH

HARGA SISA TAHUN

NO NAMA BARANG SATUAN SATUAN YG LALU PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN SISA NILAI SISA

1 Rekam Medis Kebidanan rim 85,650 4 4 4 342,600

2 Rujukan Internal buku 6,250 30 30 30 187,500
3 Rujukan Laboratorium buku 6,250 0 0 0 -
4 Surat Keterangan Sakit buku 5,850 105 105 105 614,250

5 Formulir Pencatatan Balita Sakit (1 set isi 2 lbr) pcs 517 2,000 2,000 2,000 1,034,000

6 Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak pcs 259 3,000 3,000 3,000 775,500

7 Penjaringan Kesehatan Didik pcs 266 20,000 20,000 20,000 5,311,900

8 Kartu Status Peserta KB pcs 424 2,000 2,000 2,000 847,000

9 Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan pcs 429 1,000 1,000 1,000 429,000
10 Form TB 01 pcs 424 1,000 1,000 1,000 423,500
11 Form TB 01P pcs 358 500 500 500 178,750
12 Form TB 02 pcs 429 0 0 0 -
13 Form TB 03 pcs 1,100 1,900 1,900 1,900 2,090,000
14 Form TB 05 pcs 737 500 500 500 368,500
15 Form TB 06 pcs 1,678 500 500 500 838,750
16 Form TB 10 pcs 358 500 500 500 178,750
17 Form TB 15 pcs 391 2,000 2,000 2,000 781,000
19 Form TB 09 pcs 358 500 500 500 178,750
20 Form TB 16 pcs 737 2,000 2,000 2,000 1,474,000
18 Kartu Berobat pcs 204 0 0 0 -
21 Stiker inovasi (TAYO) Lembar 242 3,000 3,000 3,000 726,000
22 Lembar Rujukan pasien Rim 93,500 0 0 0 -
23 Buku Register Balita Buku 35,000 0 0 0 -
24 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 6,380 50 50 50 319,000
25 Leaflet rim 440,000 0 0 0 -
26 Form Lab HIV rim 143,000 0 0 0 -
27 Umpan balik UKP dan UKM rim 137,500 3 3 3 412,500
28 Form visum karyawan rim 154,000 0 0 0 -
29 Form hasil Lab Lembar 462 0 0 0 -
30 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 80,000 20 20 20 1,600,000
31 Form rujukan internal buku 6,500 96 96 96 624,000
32 Form Rujukan Lab buku 6,500 84 84 1 83 539,500
33 Surat Keterangan Sakit buku 6,500 98 98 98 637,000
34 Amplop Rekam medis buah 2,700 0 0 0 -
35 Form 01.00 rim 120,000 0 0 0 -
36 Form 01.02 rim 120,000 0 0 0 -
37 Form 05.00 rim 120,000 0 0 0 -
38 Copy Resep Buku 4,000 0 0 0 -
39 Map Rekam Medis Buah 2,970 2,800 2,800 400 2,400 7,128,000
40 Hak dan Kewajiban Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
41 Formulir Identitas Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
42 Formulir Kajian Awal Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -
43 Formulir Kajian Ulang Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -

44 Formulir Kesehatan Asuhan Keperawatan Individu Lembar 1,870 0 0 0 -

45 Formulir Pasien IGD Lembar 1,430 0 0 0 -

46 Formulir Odontogram Lembar 1,870 1,000 1,000 1,000 1,870,000
47 Formulir Infrom Consent Lembar 2,475 0 0 0 -
48 Konsul/Rujukan Internal Lembar 1,870 0 0 0 -
49 Formulir Rujukan Extrenal Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
50 Formulir Monitoring Tindakan Lembar 1,870 0 0 0 -

51 Formulir Monitoring Tindakan Pasien Selama Proses Lembar 1,870 0 0 0 -

Rujukan
52 Screening Resep rim 148,500 0 0 0 -
53 Salinan Resep Luar Buku 4,400 65 65 65 286,000
54 Bukti Pembayaran Pasien Buah 19,800 0 0 0 -
55 Kartu Pasien Buah 4,950 0 0 0 -
56 Etiket Biru ( Obat ) rim 99,000 0 0 0 -
57 Etiket Sirup rim 99,000 0 0 0 -
58 Etiket Putih / Tablet rim 99,000 0 0 0 -
59 Buku Register Layanan Umum buku 71,500 0 0 0 -
60 Buku Register Ruang Tindakan buku 71,500 0 0 0 -
61 Surat Keterangan Berobat buku 12,100 41 41 41 496,100
62 Retrebusi Pelayanan buku 16,500 0 0 0 -
63 Partograf rim 68,200 3 3 3 204,600
64 Infromed Consent Pra Rujukan rim 89,100 0 0 0 -
65 Resume Pasien Rujukan Lembar 1,870 0 0 0 -
66 Buku Register kebidanan / Kohort Ibu Buku 66,000 0 0 0 -
67 Buku Register Kebidanan / Kohort Bayi Buku 66,000 0 0 0 -
68 Buku Register Kebidanan / Kohort Balita buku 66,000 0 0 0 -
69 Buku Register Kebidanan / Kohort KB buku 66,000 0 0 0 -
70 Buku Register / Kohort Lansia buku 66,000 0 0 0 -
71 Buku Register / MTBS Buku 66,000 0 0 0 -
72 Buku Register / MTBM buku 66,000 0 0 0 -
73 Buku register / Kohort Bersalin buku 66,000 0 0 0 -
74 Kartu KB Lembar 1,430 0 0 0 -
75 Buku Lansia Buku 23,650 0 0 0 -
76 Kartu Bayi Lembar 1,430 1,000 1,000 1,000 1,430,000
77 Form 3E Lembar 1,870 500 500 500 935,000
78 Form Askep Keluarga Lembar 1,870 700 700 700 1,309,000
79 Kartu Berobat Pasien Lembar 1,100 0 0 0 -
80 Skrining Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
81 Informed Consent Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
82 Form kajian ulang Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
83 Form kajian Awal Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
84 Hak dan kewajiban pasien Rim 115,500 0 0 0 -
85 Form identitas pasien Rim 147,400 0 0 0 -
86 Resep Dokter Buku 6,600 178 178 20 158 1,042,800
87 Kartu pengobatan pasien TB Rim 121,000 0 0 0 -
88 Kartu vaksin Lembar 2,860 0 0 0 -
34,570,450

Mengetahui Margaasih, 31 Januari 2021

Ka Puskesmas Margaasih Pembantu Pengurus Barang

dr Hj Irda Hasnita, S.M. drg Tri Retno Marlinawati

NIP. 197660118 200212 2 005 NIP. 19710526 200701 2006
20,911,750 -15
 STOCK OPNAME PERSEDIAAN BARANG CETAK
BULAN PEBRUARI TAHUN 2021
PUSKESMAS MARGAASIH

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SISA BULAN PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN SISA NILAI SISA
SATUAN YG LALU

1 Rekam Medis Kebidanan rim 85,650 4 4 4 342,600

2 Rujukan Internal buku 6,250 30 30 30 187,500
3 Rujukan Laboratorium buku 6,250 0 0 0 -
4 Surat Keterangan Sakit buku 5,850 105 105 105 614,250

5 Formulir Pencatatan Balita Sakit (1 set isi 2 lbr) pcs 517 2,000 2,000 2,000 1,034,000

6 Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak pcs 259 3,000 3,000 3,000 775,500

7 Penjaringan Kesehatan Didik pcs 266 20,000 20,000 20,000 5,311,900

8 Kartu Status Peserta KB pcs 424 2,000 2,000 2,000 847,000

9 Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan pcs 429 1,000 1,000 1,000 429,000
10 Form TB 01 pcs 424 1,000 1,000 1,000 423,500
11 Form TB 01P pcs 358 500 500 500 178,750
12 Form TB 02 pcs 429 0 0 0 -
13 Form TB 03 pcs 1,100 1,900 1,900 1,900 2,090,000
14 Form TB 05 pcs 737 500 500 500 368,500
15 Form TB 06 pcs 1,678 500 500 500 838,750
16 Form TB 10 pcs 358 500 500 500 178,750
17 Form TB 15 pcs 391 2,000 2,000 2,000 781,000
19 Form TB 09 pcs 358 500 500 500 178,750
20 Form TB 16 pcs 737 2,000 2,000 2,000 1,474,000
18 Kartu Berobat pcs 204 0 0 0 -
21 Stiker inovasi (TAYO) Lembar 242 3,000 3,000 3,000 726,000
22 Lembar Rujukan pasien Rim 93,500 0 0 0 -
23 Buku Register Balita Buku 35,000 0 0 0 -
24 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 6,380 50 50 50 319,000
25 Leaflet rim 440,000 0 0 0 -
26 Form Lab HIV rim 143,000 0 0 0 -
27 Umpan balik UKP dan UKM rim 137,500 3 3 3 412,500
28 Form visum karyawan rim 154,000 0 0 0 -
29 Form hasil Lab Lembar 462 0 0 0 -
30 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 80,000 20 20 20 1,600,000
31 Form rujukan internal buku 6,500 96 96 96 624,000
32 Form Rujukan Lab buku 6,500 83 83 83 539,500
33 Surat Keterangan Sakit buku 6,500 98 98 98 637,000
34 Amplop Rekam medis buah 2,700 0 0 0 -
35 Form 01.00 rim 120,000 0 0 0 -
36 Form 01.02 rim 120,000 0 0 0 -
37 Form 05.00 rim 120,000 0 0 0 -
38 Copy Resep Buku 4,000 0 0 0 -
39 Map Rekam Medis Buah 2,970 2,400 2,400 400 2,000 5,940,000
40 Hak dan Kewajiban Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
41 Formulir Identitas Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
42 Formulir Kajian Awal Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -
43 Formulir Kajian Ulang Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -

44 Formulir Kesehatan Asuhan Keperawatan Individu Lembar 1,870 0 0 0 -

45 Formulir Pasien IGD Lembar 1,430 0 0 0 -

46 Formulir Odontogram Lembar 1,870 1,000 1,000 1,000 1,870,000
47 Formulir Infrom Consent Lembar 2,475 0 0 0 -
48 Konsul/Rujukan Internal Lembar 1,870 0 0 0 -
49 Formulir Rujukan Extrenal Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
50 Formulir Monitoring Tindakan Lembar 1,870 0 0 0 -
Formulir Monitoring Tindakan Pasien Selama Proses
51 Lembar 1,870 0 0 0 -
Rujukan
52 Screening Resep rim 148,500 0 0 0 -
53 Salinan Resep Luar Buku 4,400 65 65 65 286,000
54 Bukti Pembayaran Pasien Buah 19,800 0 0 0 -
55 Kartu Pasien Buah 4,950 0 0 0 -
56 Etiket Biru ( Obat ) rim 99,000 0 0 0 -
57 Etiket Sirup rim 99,000 0 0 0 -
58 Etiket Putih / Tablet rim 99,000 0 0 0 -
59 Buku Register Layanan Umum buku 71,500 0 0 0 -
60 Buku Register Ruang Tindakan buku 71,500 0 0 0 -
61 Surat Keterangan Berobat buku 12,100 41 41 1 40 484,000
62 Retrebusi Pelayanan buku 16,500 0 0 0 -
63 Partograf rim 68,200 3 3 3 204,600
64 Infromed Consent Pra Rujukan rim 89,100 0 0 0 -
65 Resume Pasien Rujukan Lembar 1,870 0 0 0 -
66 Buku Register kebidanan / Kohort Ibu Buku 66,000 0 0 0 -
67 Buku Register Kebidanan / Kohort Bayi Buku 66,000 0 0 0 -
68 Buku Register Kebidanan / Kohort Balita buku 66,000 0 0 0 -
69 Buku Register Kebidanan / Kohort KB buku 66,000 0 0 0 -
70 Buku Register / Kohort Lansia buku 66,000 0 0 0 -
71 Buku Register / MTBS Buku 66,000 0 0 0 -
72 Buku Register / MTBM buku 66,000 0 0 0 -
73 Buku register / Kohort Bersalin buku 66,000 0 0 0 -
74 Kartu KB Lembar 1,430 0 0 0 -
75 Buku Lansia Buku 23,650 0 0 0 -
76 Kartu Bayi Lembar 1,430 1,000 1,000 1,000 1,430,000
77 Form 3E Lembar 1,870 500 500 500 935,000
78 Form Askep Keluarga Lembar 1,870 700 700 700 1,309,000
79 Kartu Berobat Pasien Lembar 1,100 0 0 0 -
80 Skrining Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
81 Informed Consent Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
82 Form kajian ulang Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
83 Form kajian Awal Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
84 Hak dan kewajiban pasien Rim 115,500 0 0 0 -
85 Form identitas pasien Rim 147,400 0 0 0 -
86 Resep Dokter Buku 6,600 158 158 158 1,042,800
87 Kartu pengobatan pasien TB Rim 121,000 0 0 0 -
88 Kartu vaksin Lembar 2,860 0 0 0 -
33,370,350

Mengetahui Margaasih, 28 Pebruari 2021

Ka Puskesmas Margaasih Pembantu Pengurus Barang

dr Hj Irda Hasnita, S.M. drg Tri Retno Marlinawati

NIP. 197660118 200212 2 005 NIP. 19710526 200701 2006
20,911,750 -15
 STOCK OPNAME PERSEDIAAN BARANG CETAK
BULAN MARET TAHUN 2021
PUSKESMAS MARGAASIH

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SISA BULAN PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN SISA NILAI SISA
SATUAN YG LALU

1 Rekam Medis Kebidanan rim 85,650 4 4 4 342,600

2 Rujukan Internal buku 6,250 30 30 30 187,500
3 Rujukan Laboratorium buku 6,250 0 0 0 -
4 Surat Keterangan Sakit buku 5,850 105 105 105 614,250

5 Formulir Pencatatan Balita Sakit (1 set isi 2 lbr) pcs 517 2,000 2,000 2,000 1,034,000

6 Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak pcs 259 3,000 3,000 3,000 775,500

7 Penjaringan Kesehatan Didik pcs 266 20,000 20,000 20,000 5,311,900

8 Kartu Status Peserta KB pcs 424 2,000 2,000 2,000 847,000

9 Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan pcs 429 1,000 1,000 1,000 429,000
10 Form TB 01 pcs 424 1,000 1,000 1,000 423,500
11 Form TB 01P pcs 358 500 500 500 178,750
12 Form TB 02 pcs 429 0 0 0 -
13 Form TB 03 pcs 1,100 1,900 1,900 1,900 2,090,000
14 Form TB 05 pcs 737 500 500 500 368,500
15 Form TB 06 pcs 1,678 500 500 500 838,750
16 Form TB 10 pcs 358 500 500 500 178,750
17 Form TB 15 pcs 391 2,000 2,000 2,000 781,000
19 Form TB 09 pcs 358 500 500 500 178,750
20 Form TB 16 pcs 737 2,000 2,000 2,000 1,474,000
18 Kartu Berobat pcs 204 0 0 0 -
21 Stiker inovasi (TAYO) Lembar 242 3,000 3,000 3,000 726,000
22 Lembar Rujukan pasien Rim 93,500 0 0 0 -
23 Buku Register Balita Buku 35,000 0 0 0 -
24 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 6,380 50 50 50 319,000
25 Leaflet rim 440,000 0 0 0 -
26 Form Lab HIV rim 143,000 0 0 0 -
27 Umpan balik UKP dan UKM rim 137,500 3 3 3 412,500
28 Form visum karyawan rim 154,000 0 0 0 -
29 Form hasil Lab Lembar 462 0 0 0 -
30 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 80,000 20 20 20 1,600,000
31 Form rujukan internal buku 6,500 96 96 96 624,000
32 Form Rujukan Lab buku 6,500 83 83 83 539,500
33 Surat Keterangan Sakit buku 6,500 98 98 98 637,000
34 Amplop Rekam medis buah 2,700 0 0 0 -
35 Form 01.00 rim 120,000 0 0 0 -
36 Form 01.02 rim 120,000 0 0 0 -
37 Form 05.00 rim 120,000 0 0 0 -
38 Copy Resep Buku 4,000 0 0 0 -
39 Map Rekam Medis Buah 2,970 2,000 2,000 400 1,600 4,752,000
40 Hak dan Kewajiban Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
41 Formulir Identitas Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
42 Formulir Kajian Awal Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -
43 Formulir Kajian Ulang Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -

44 Formulir Kesehatan Asuhan Keperawatan Individu Lembar 1,870 0 0 0 -

45 Formulir Pasien IGD Lembar 1,430 0 0 0 -

46 Formulir Odontogram Lembar 1,870 1,000 1,000 1,000 1,870,000
47 Formulir Infrom Consent Lembar 2,475 0 0 0 -
48 Konsul/Rujukan Internal Lembar 1,870 0 0 0 -
49 Formulir Rujukan Extrenal Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
50 Formulir Monitoring Tindakan Lembar 1,870 0 0 0 -
Formulir Monitoring Tindakan Pasien Selama Proses
51 Lembar 1,870 0 0 0 -
Rujukan
52 Screening Resep rim 148,500 0 0 0 -
53 Salinan Resep Luar Buku 4,400 65 65 65 286,000
54 Bukti Pembayaran Pasien Buah 19,800 0 0 0 -
55 Kartu Pasien Buah 4,950 0 0 0 -
56 Etiket Biru ( Obat ) rim 99,000 0 0 0 -
57 Etiket Sirup rim 99,000 0 0 0 -
58 Etiket Putih / Tablet rim 99,000 0 0 0 -
59 Buku Register Layanan Umum buku 71,500 0 0 0 -
60 Buku Register Ruang Tindakan buku 71,500 0 0 0 -
61 Surat Keterangan Berobat buku 12,100 40 40 40 484,000
62 Retrebusi Pelayanan buku 16,500 0 0 0 -
63 Partograf rim 68,200 3 3 3 204,600
64 Infromed Consent Pra Rujukan rim 89,100 0 0 0 -
65 Resume Pasien Rujukan Lembar 1,870 0 0 0 -
66 Buku Register kebidanan / Kohort Ibu Buku 66,000 0 0 0 -
67 Buku Register Kebidanan / Kohort Bayi Buku 66,000 0 0 0 -
68 Buku Register Kebidanan / Kohort Balita buku 66,000 0 0 0 -
69 Buku Register Kebidanan / Kohort KB buku 66,000 0 0 0 -
70 Buku Register / Kohort Lansia buku 66,000 0 0 0 -
71 Buku Register / MTBS Buku 66,000 0 0 0 -
72 Buku Register / MTBM buku 66,000 0 0 0 -
73 Buku register / Kohort Bersalin buku 66,000 0 0 0 -
74 Kartu KB Lembar 1,430 0 0 0 -
75 Buku Lansia Buku 23,650 0 0 0 -
76 Kartu Bayi Lembar 1,430 1,000 1,000 1,000 1,430,000
77 Form 3E Lembar 1,870 500 500 500 935,000
78 Form Askep Keluarga Lembar 1,870 700 700 700 1,309,000
79 Kartu Berobat Pasien Lembar 1,100 0 0 0 -
80 Skrining Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
81 Informed Consent Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
82 Form kajian ulang Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
83 Form kajian Awal Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
84 Hak dan kewajiban pasien Rim 115,500 0 0 0 -
85 Form identitas pasien Rim 147,400 0 0 0 -
86 Resep Dokter Buku 6,600 158 158 20 138 910,800
87 Kartu pengobatan pasien TB Rim 121,000 0 0 0 -
88 Kartu vaksin Lembar 2,860 0 0 0 -
32,182,350

Mengetahui Margaasih, 30 Maret 2021

Ka Puskesmas Margaasih Pembantu Pengurus Barang

dr Hj Irda Hasnita, S.M. drg Tri Retno Marlinawati

NIP. 197660118 200212 2 005 NIP. 19710526 200701 2006
20,911,750 -15
 STOCK OPNAME PERSEDIAAN BARANG CETAK
BULAN APRIL TAHUN 2021
PUSKESMAS MARGAASIH

HARGA SISA BULAN

NO NAMA BARANG SATUAN SATUAN YG LALU PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN SISA NILAI SISA

1 Rekam Medis Kebidanan rim 85,650 4 4 4 342,600

2 Rujukan Internal buku 6,250 30 30 30 187,500
3 Rujukan Laboratorium buku 6,250 0 0 0 -
4 Surat Keterangan Sakit buku 5,850 105 105 105 614,250

5 Formulir Pencatatan Balita Sakit (1 set isi 2 lbr) pcs 517 2,000 2,000 2,000 1,034,000

6 Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak pcs 259 3,000 3,000 3,000 775,500

7 Penjaringan Kesehatan Didik pcs 266 20,000 20,000 20,000 5,311,900

8 Kartu Status Peserta KB pcs 424 2,000 2,000 2,000 847,000

9 Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan pcs 429 1,000 1,000 1,000 429,000
10 Form TB 01 pcs 424 1,000 1,000 1,000 423,500
11 Form TB 01P pcs 358 500 500 500 178,750
12 Form TB 02 pcs 429 0 0 0 -
13 Form TB 03 pcs 1,100 1,900 1,900 1,900 2,090,000
14 Form TB 05 pcs 737 500 500 500 368,500
15 Form TB 06 pcs 1,678 500 500 500 838,750
16 Form TB 10 pcs 358 500 500 500 178,750
17 Form TB 15 pcs 391 2,000 2,000 2,000 781,000
19 Form TB 09 pcs 358 500 500 500 178,750
20 Form TB 16 pcs 737 2,000 2,000 2,000 1,474,000
18 Kartu Berobat pcs 204 0 0 0 -
21 Stiker inovasi (TAYO) Lembar 242 3,000 3,000 3,000 726,000
22 Lembar Rujukan pasien Rim 93,500 0 0 0 -
23 Buku Register Balita Buku 35,000 0 0 0 -
24 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 6,380 50 50 50 319,000
25 Leaflet rim 440,000 0 0 0 -
26 Form Lab HIV rim 143,000 0 0 0 -
27 Umpan balik UKP dan UKM rim 137,500 3 3 3 412,500
28 Form visum karyawan rim 154,000 0 0 0 -
29 Form hasil Lab Lembar 462 0 0 0 -
30 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 80,000 20 20 20 1,600,000
31 Form rujukan internal buku 6,500 96 96 96 624,000
32 Form Rujukan Lab buku 6,500 83 83 3 80 520,000
33 Surat Keterangan Sakit buku 6,500 98 98 98 637,000
34 Amplop Rekam medis buah 2,700 0 0 0 -
35 Form 01.00 rim 120,000 0 0 0 -
36 Form 01.02 rim 120,000 0 0 0 -
37 Form 05.00 rim 120,000 0 0 0 -
38 Copy Resep Buku 4,000 0 0 0 -
39 Map Rekam Medis Buah 2,970 1,600 1,600 1,600 4,752,000
40 Hak dan Kewajiban Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
41 Formulir Identitas Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
42 Formulir Kajian Awal Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -
43 Formulir Kajian Ulang Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0 0 -

44 Formulir Kesehatan Asuhan Keperawatan Individu Lembar 1,870 0 0 0 -

45 Formulir Pasien IGD Lembar 1,430 0 0 0 -

46 Formulir Odontogram Lembar 1,870 1,000 1,000 1,000 1,870,000
47 Formulir Infrom Consent Lembar 2,475 0 0 0 -
48 Konsul/Rujukan Internal Lembar 1,870 0 0 0 -
49 Formulir Rujukan Extrenal Pasien Lembar 1,870 0 0 0 -
50 Formulir Monitoring Tindakan Lembar 1,870 0 0 0 -

51 Formulir Monitoring Tindakan Pasien Selama Proses Lembar 1,870 0 0 0 -

Rujukan
52 Screening Resep rim 148,500 0 0 0 -
53 Salinan Resep Luar Buku 4,400 65 65 65 286,000
54 Bukti Pembayaran Pasien Buah 19,800 0 0 0 -
55 Kartu Pasien Buah 4,950 0 0 0 -
56 Etiket Biru ( Obat ) rim 99,000 0 0 0 -
57 Etiket Sirup rim 99,000 0 0 0 -
58 Etiket Putih / Tablet rim 99,000 0 0 0 -
59 Buku Register Layanan Umum buku 71,500 0 0 0 -
60 Buku Register Ruang Tindakan buku 71,500 0 0 0 -
61 Surat Keterangan Berobat buku 12,100 40 40 40 484,000
62 Retrebusi Pelayanan buku 16,500 0 0 0 -
63 Partograf rim 68,200 3 3 3 204,600
64 Infromed Consent Pra Rujukan rim 89,100 0 0 0 -
65 Resume Pasien Rujukan Lembar 1,870 0 0 0 -
66 Buku Register kebidanan / Kohort Ibu Buku 66,000 0 0 0 -
67 Buku Register Kebidanan / Kohort Bayi Buku 66,000 0 0 0 -
68 Buku Register Kebidanan / Kohort Balita buku 66,000 0 0 0 -
69 Buku Register Kebidanan / Kohort KB buku 66,000 0 0 0 -
70 Buku Register / Kohort Lansia buku 66,000 0 0 0 -
71 Buku Register / MTBS Buku 66,000 0 0 0 -
72 Buku Register / MTBM buku 66,000 0 0 0 -
73 Buku register / Kohort Bersalin buku 66,000 0 0 0 -
74 Kartu KB Lembar 1,430 0 0 0 -
75 Buku Lansia Buku 23,650 0 0 0 -
76 Kartu Bayi Lembar 1,430 1,000 1,000 1,000 1,430,000
77 Form 3E Lembar 1,870 500 500 500 935,000
78 Form Askep Keluarga Lembar 1,870 700 700 500 200 374,000
79 Kartu Berobat Pasien Lembar 1,100 0 0 0 -
80 Skrining Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
81 Informed Consent Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0 0 -
82 Form kajian ulang Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
83 Form kajian Awal Rawat jalan Rim 147,400 0 0 0 -
84 Hak dan kewajiban pasien Rim 115,500 0 0 0 -
85 Form identitas pasien Rim 147,400 0 0 0 -
86 Resep Dokter Buku 6,600 138 138 20 118 778,800
87 Kartu pengobatan pasien TB Rim 121,000 0 0 0 -
88 Kartu vaksin Lembar 2,860 0 0 0 -
31,227,850

Mengetahui Margaasih, 31 April 2021

Ka Puskesmas Margaasih Pembantu Pengurus Barang

dr Hj Irda Hasnita, S.M. drg Tri Retno Marlinawati

NIP. 197660118 200212 2 005 NIP. 19710526 200701 2006
20,892,250 -15
 STOCK OPNAME PERSEDIAAN BARANG CETAK
BULAN MEI TAHUN 2021
PUSKESMAS MARGAASIH

HARGA SISA BULAN

NO NAMA BARANG SATUAN PENERIMAAN JUMLAH
SATUAN YG LALU

1 Rekam Medis Kebidanan rim 85,650 4 4

2 Rujukan Internal buku 6,250 30 30
3 Rujukan Laboratorium buku 6,250 0 0
4 Surat Keterangan Sakit buku 5,850 105 105

5 Formulir Pencatatan Balita Sakit (1 set isi 2 lbr) pcs 517 2,000 2,000

6 Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak pcs 259 3,000 3,000

7 Penjaringan Kesehatan Didik pcs 266 20,000 20,000

8 Kartu Status Peserta KB pcs 424 2,000 2,000

9 Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan pcs 429 1,000 1,000
10 Form TB 01 pcs 424 1,000 1,000
11 Form TB 01P pcs 358 500 500
12 Form TB 02 pcs 429 0 0
13 Form TB 03 pcs 1,100 1,900 1,900
14 Form TB 05 pcs 737 500 500
15 Form TB 06 pcs 1,678 500 500
16 Form TB 10 pcs 358 500 500
17 Form TB 15 pcs 391 2,000 2,000
19 Form TB 09 pcs 358 500 500
20 Form TB 16 pcs 737 2,000 2,000
18 Kartu Berobat pcs 204 0 0
21 Stiker inovasi (TAYO) Lembar 242 3,000 3,000
22 Lembar Rujukan pasien Rim 93,500 0 0
23 Buku Register Balita Buku 35,000 0 0
24 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 6,380 50 50
25 Leaflet rim 440,000 0 0
26 Form Lab HIV rim 143,000 0 0
27 Umpan balik UKP dan UKM rim 137,500 3 3
28 Form visum karyawan rim 154,000 0 0
29 Form hasil Lab Lembar 462 0 0
30 Persetujuan Tindakan (informed Consent) buku 80,000 20 20
31 Form rujukan internal buku 6,500 96 96
32 Form Rujukan Lab buku 6,500 80 80
33 Surat Keterangan Sakit buku 6,500 98 98
34 Amplop Rekam medis buah 2,700 0 0
35 Form 01.00 rim 120,000 0 0
36 Form 01.02 rim 120,000 0 0
37 Form 05.00 rim 120,000 0 0
38 Copy Resep Buku 4,000 0 0
39 Map Rekam Medis Buah 2,970 1,600 1,600
40 Hak dan Kewajiban Pasien Lembar 1,870 0 0
41 Formulir Identitas Pasien Lembar 1,870 0 0
42 Formulir Kajian Awal Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0
43 Formulir Kajian Ulang Rawat Jalan Lembar 1,870 0 0

44 Formulir Kesehatan Asuhan Keperawatan Individu Lembar 1,870 0 0

45 Formulir Pasien IGD Lembar 1,430 0 0

46 Formulir Odontogram Lembar 1,870 1,000 1,000
47 Formulir Infrom Consent Lembar 2,475 0 0
48 Konsul/Rujukan Internal Lembar 1,870 0 0
49 Formulir Rujukan Extrenal Pasien Lembar 1,870 0 0
50 Formulir Monitoring Tindakan Lembar 1,870 0 0
Formulir Monitoring Tindakan Pasien Selama Proses
51 Lembar 1,870 0 0
Rujukan
52 Screening Resep rim 148,500 0 0
53 Salinan Resep Luar Buku 4,400 65 65
54 Bukti Pembayaran Pasien Buah 19,800 0 0
55 Kartu Pasien Buah 4,950 0 0
56 Etiket Biru ( Obat ) rim 99,000 0 0
57 Etiket Sirup rim 99,000 0 0
58 Etiket Putih / Tablet rim 99,000 0 0
59 Buku Register Layanan Umum buku 71,500 0 0
60 Buku Register Ruang Tindakan buku 71,500 0 0
61 Surat Keterangan Berobat buku 12,100 40 40
62 Retrebusi Pelayanan buku 16,500 0 0
63 Partograf rim 68,200 3 3
64 Infromed Consent Pra Rujukan rim 89,100 0 0
65 Resume Pasien Rujukan Lembar 1,870 0 0
66 Buku Register kebidanan / Kohort Ibu Buku 66,000 0 0
67 Buku Register Kebidanan / Kohort Bayi Buku 66,000 0 0
68 Buku Register Kebidanan / Kohort Balita buku 66,000 0 0
69 Buku Register Kebidanan / Kohort KB buku 66,000 0 0
70 Buku Register / Kohort Lansia buku 66,000 0 0
71 Buku Register / MTBS Buku 66,000 0 0
72 Buku Register / MTBM buku 66,000 0 0
73 Buku register / Kohort Bersalin buku 66,000 0 0
74 Kartu KB Lembar 1,430 0 0
75 Buku Lansia Buku 23,650 0 0
76 Kartu Bayi Lembar 1,430 1,000 1,000
77 Form 3E Lembar 1,870 500 500
78 Form Askep Keluarga Lembar 1,870 200 200
79 Kartu Berobat Pasien Lembar 1,100 0 0
80 Skrining Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0
81 Informed Consent Vaksinasi Covid 19 Rim 147,400 0 0
82 Form kajian ulang Rawat jalan Rim 147,400 0 0
83 Form kajian Awal Rawat jalan Rim 147,400 0 0
84 Hak dan kewajiban pasien Rim 115,500 0 0
85 Form identitas pasien Rim 147,400 0 0
86 Resep Dokter Buku 6,600 118 118
87 Kartu pengobatan pasien TB Rim 121,000 0 0
88 Kartu vaksin Lembar 2,860 0 0

Mengetahui Margaasih, 3
Ka Puskesmas Margaasih

dr Hj Irda Hasnita, S.M.

NIP. 197660118 200212 2 005
PENGELUARAN SISA NILAI SISA

4 342,600
30 187,500
0 -
105 614,250

2,000 1,034,000

3,000 775,500

20,000 5,311,900

2,000 847,000
1,000 429,000
1,000 423,500
500 178,750
0 -
1,900 2,090,000
500 368,500
500 838,750
500 178,750
2,000 781,000
500 178,750
2,000 1,474,000
0 -
3,000 726,000
0 -
0 -
50 319,000
0 -
0 -
3 412,500
0 -
0 -
20 1,600,000
96 624,000
80 520,000
98 637,000
0 -
0 -
0 -
0 -
 0 - 20,892,250 -15
1200 400 1,188,000
0 -
0 -
0 -
0 -

0 -

0 -
1,000 1,870,000
0 -
0 -
0 -
0 -

0 -

0 -
20 45 198,000
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
40 484,000
0 -
3 204,600
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
1,000 1,430,000
500 935,000
200 374,000
0 -
0 -
 0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
20 98 646,800
0 -
0 -
27,575,850

Margaasih, 31 Mei 2021

Pembantu Pengurus Barang

drg Tri Retno Marlinawati

NIP. 19710526 200701 2006