Anda di halaman 1dari 2

Nama Pasien

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat
Tanggal Konseling
Nama Dokter
Diagnosa
Penyakit Utama
Keluhan

Riwayat Alergi
Nama Obat dan Dosis

Cara Pemakaian

Apa yang disampaikan


dokter tentang obat anda
?

Apa yang dijelaskan oleh


dokter tentang cara
pemakaian obat anda ?
Apa yang dijelaskan oleh
dokter tentang hasil yang
diharapkan setelah anda
menerima terapi obat
tersebut ?

Pasien
Apoteker

Anda mungkin juga menyukai