Klinik Utama Bersalin Bunisari

Jl. Raya Sukabumi No.93, Kp. Cieundeur, Bunisari – Warungkondang, KabCianjur

No. Telp. 02632920146

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

No Sp :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
No SIKA/SIPA :

Mengajukan Pesanan OOT kepada :

Nama distributor :
Alamat :
Telp :
Dengan OOT yang dipesan adalah :

No Nama Obat – Obat Terrentu Bentuk Sediaan Satuan Jumlah Ket

OOT tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama sarana :………………………………………………..
Alamat Sarana :………………………………………………..

Cianjur………………..
Apoteker penanggung jawab

(…………………………)