DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien Ny. Kartika

Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir 08 April 1954
Alamat PLN
Tanggal Konseling 15 Mei 2022
Nama Dokter Dr. Ernita
Diagnosa Hipertensi, kolesterol, asam urat
Nama Obat, Dosis dan cara R/ Norvask 5 mg no. XXX
pemakaian S 1 dd 1
Stator no. XX
S-0-0-1
Orinox no. XXX
S 1 dd 1
- Sakit kepala, pengelihatan kabur, nyeri atau ngilu
Keluhan pada persendian

Pasien pernah datang Belum

konseling sebelumnya
- Pengumpulan data dan Riwayat pasien
(memahami Riwayat medis melalui
informasi subjektif dan objektif)
- Kajian dari data yang diperoleh (kesesuaian
obat, efektifitas, keamanan dan kepatuhan
pasien
Tindak lanjut / langkah tindak
- Perencanaan perawatan / pengatasan
masalah (Kerjasama dengan tenaga medis)
- Pelaksanaan (kontribusi tindak perawatan
sesuai TUSINANG apoteker
- Follow up & monitoring/evaluasi
keberhasilan intervensi
Pasien Apoteker
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien Tn. Iyan Sebastian

Jenis Kelamin Laki-laki
Tanggal Lahir 27 Februari 1957
Alamat PLN
Tanggal Konseling 09 mei 2022
Nama Dokter Dr. Ernita
Diagnosa Diabetes
Nama Obat, Dosis dan cara R/ Diamicron MR 60 mg no. XXX
pemakaian S 1-0-0
Glucophage XR 500 mg no. XXX
S 0-0-1

Riwayat Alergi
Keluhan
Pasien pernah datang
konseling sebelumnya
Tindak lanjut / langkah tindak
Pasien
-
Rasa lapar yang berlebihan, jika terdapat luka
penyembuhannya lambat, pandangan yang kabur,
kesemutan atau mati rasa
Belum
- Pengumpulan data dan riwayat pasien
(memahami Riwayat medis melalui
informasi subjektif dan objektif)
- Kajian dari data yang diperoleh (kesesuaian
obat, efektifitas, keamanan dan kepatuhan
pasien
- Perencanaan perawatan / pengatasan masalah
(Kerjasama dengan tenaga medis)
- Pelaksanaan (kontribusi tindak perawatan
sesuai TUSINANG apoteker
- Follow up & monitoring/evaluasi
keberhasilan intervensi
Apoteker
 Catatan Pengobatan Pasien

Nama Pasien : Ny. Ening

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 66 tahun

Alamat : PLN

No. Telp :-

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/ Dosis/ Cara Catatan Pelayanan Apoteker
Pemberian
1 12-05-22 Dr. Susy R/ Piracetam 1200 no.LX - Pasien penderita
Canovijani S 2 dd 1 penurunan fungsi
R/ Brainact 500 mg no.XXX kemampuan mengingat,
S 2 dd 1 suplemen berfikir
R/ CPG 75 no.XXX - Melihat kesesuaian obat
S 1 dd 1 terhadap penyakit yang diderita
pasien
- Menyiapkan dan menyerahkan
obat dengan pemberian
informasi fungsi masing-masing
obat dan cara pakai
 Catatan Pengobatan Pasien

Nama Pasien : Ny. Farida

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 63 tahun

Alamat : PLN

No. Telp :-

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/ Dosis/ Cara Catatan Pelayanan Apoteker
Pemberian
1 11-05-22 Dr. Ifa Tifa R/ Rovastar 20 mg no.XXX - Pasien penderita kolesterol,
Yasa S 0-0-1 asam lambung dan alergi
R/ Propepsa Sirup no.I - Melihat kesesuaian obat
S 3 dd c 1 ac terhadap penyakit yang
R/ Cerini tablet no.X diderita pasien
S 1 dd 1 - Menyiapkan dan
menyerahkan obat dengan
pemberian informasi fungsi
masing-masing obat dan cara
pakai.
 DOKUMENTASI PELAYANAN
INFORMASI OBAT

No. 1 Tanggal: 24 Mei 2022 Waktu : 13.05 Metode :Lisan/Tertulis/Telepon

1. Identitas Penanya
Nama : Ujang No. Telp. -
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan

2. Data Pasien
Umur : 50 tahun; Tinggi : 1 6 5 cm; Berat : - ; Jenis kelamin :
Laki-laki/Perempuan
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak ) Menyusui :Ya/Tidak

3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
1. Pasien menanyakan obat sakit gigi yang di sertai dengan
gusi bengkak dan berikan obat yang terbaik
2. Harga obat
3. Dosis pemakaian

Jenis Pertanyaan:
□ Identifikasi Obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika
□ Interaksi Obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat
□ Kontra Indikasi □ Efek Samping □ Lain-lain
□ Cara Pemakaian Obat …………………..
□ Penggunaan
Terapeutik

4. Jawaban
1. Merekomendasikan obat “Paracetamol” dengan indikasi dapat meredakan sakit
gigi yang disertai pembengkakan akibat peradangan yang terjadi pada gusi.
2. Harga obat Rp. 2.500/Tablet
3. Cara pemakaiannya sehari 3 x 1 tablet, sesudah makan
5. Referensi
-

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :
Tanggal : 24 Mei 2022 Waktu : 13.05
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon
No. 2 Tanggal: 25 Mei 2022 Waktu : 11.00 Metode :Lisan/Tertulis/Telepon

1. Identitas Penanya
Nama : Ny. Tika No. Telp. -
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan

2. Data Pasien
Umur : 9 tahun; Tinggi : 1 2 cm; Berat : - ; Jenis kelamin : Laki-
laki/Perempuan
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak ) Menyusui :Ya/Tidak

4. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
1. Keluarga pasien menanyakan obat sakit batuk dan pilek untuk
anak nya
2. Harga obat
3. Dosis pemakaian untuk anak 9 tahun

Jenis Pertanyaan:
□ Identifikasi Obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika
□ Interaksi Obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat
□ Kontra Indikasi □ Efek Samping □ Lain-lain
□ Cara Pemakaian Obat …………………..
□ Penggunaan
Terapeutik

4. Jawaban
1. Merekomendasikan obat sirup “Hufagripp Batuk Pilek”
2. Harga Rp. 13.500
3. Diminum sehari 3x1 sendok makan, sesudah makan.
5. Referensi
-

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :
Tanggal : 25 Mei 2022 Waktu : 11.00
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon