No.

Responden :
Nama Responden :
Alamat Responden :
Tanggal wawancara :

DATA RESPONDEN
1. Umur :1. < 55 tahun 2. 55-64 tahun 3. >64 tahun
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SD
3. SLTP 4. SLTA
5. Akademi/PT
4. Pekerjaan : 1. Pensiunan/Tidak Bekerja
2. PNS/TNI/POLRI
3. Wiraswasta/Pedagang
4. Pegawai swasta
5. Ibu Rumah Tangga (IRT)
6. Lain-lain
5. Penghasilan : 1. <Rp. 2.931.674,- 2. ≥ Rp. 2.931.674,-
6. Adakah salah satu/kedua orang tua/ saudara Anda menderita DM : 1. Ada
2. Tidak ada

Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.
1. Berapakah seharusnya kadar gula darah yang normal?
a. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu (3)
b. Kadar gula darah tergantung masing-masing individu (1)
c. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu dan akan meningkat sesuai
umur (2)

2. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat?

a. Menular dan sangat berbahaya (1)
b. Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat (3)
c. Penyakit keturunan saja (2)

3. Apakah gejala-gejala umum yang terjadi akibat diabetes mellitus?

a. Banyak makan, banyak minum, banyak kencing (3)
b. Sering buang air kecil, banyak buang air kecil, dan banyak minum (2)
c. Luka susah disembuhkan, banyak makan, sering kesemutan (1)

4. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus?

a. Obesitas, umur, keturunan, jenis kelamin, dan jamur (1)
b. Konsumsi lemak berlebih, keturunan, umur, dan infeksi (2)
c. Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah raga (3)

5. Menurut Anda bagaimana menanggulangi penyakit diabetes mellitus?

a. Pengobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang danjurkan
petugas kesehatan (3)
b. Pengobatan dan mengatur diet/pola makan sendiri (2)
c. Pengobatan saja (1)
Pilihlah jawaban Ya atau Tidak dengan cara menceklis/contreng (√) pada

kolom yang telah disediakan.

No. Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan
1.
laboratorium untuk diabetes mellitus di Puskesmas
Kereng Bangkirai?
Apakah menurut anda penting untuk melakukan
2.
pemeriksaan laboratorium untuk diabetes mellitus di
Puskesmas Kereng Bangkirai?
Apakah anda bersedia mengikuti program deteksi dini
3.
diabetes mellitus dengan pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas Kereng Bangkirai?
Apakah anda merasa tidak memiliki waktu untuk
4. melakukan pemeriksaan diabetes mellitus dengan
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Kereng
Bangkirai?
5. Apakah anda takut untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium sebagai deteksi dini diabetes mellitus?

6. Apakah menurut anda biaya untuk pemeriksaan

laboratorium untuk diabetes mellitus terlalu mahal?

7. Apakah Anda merasa Puskesmas Kereng Bangkirai

terlalu jauh dari rumah Anda?

8. Apakah anda memiliki keterbatasan transportasi menuju

Puskesmas Kereng Bangkirai untuk melakukan deteksi
dini diabetes mellitus?

9. Apakah petugas kesehatan pernah

menjelaskan atau memberikan informasi mengenai
diabetes mellitus?

10. Apakah petugas kesehatan memberikan anjuran kepada

Anda agar melakukan deteksi dini diabetes melitus?
No. Pertanyaan Ya Tidak
Apakah minat masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
1.
Kereng Bangkirai untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium diabetes mellitus kurang?
Apakah peralatan dan fasilitas di Puskesmas Kereng
2.
Bangkirai untuk deteksi dini diabetes mellitus dengan
pemeriksaan laboratorium memadai?
Apakah tersedia tenaga medis yang cukup untuk
3. melaksanakan program deteksi dini diabetes mellitus
dengan pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Kereng
Bangkirai?
4. Apakah anggaran biaya di Puskesmas Kereng Bangkirai
untuk program deteksi dini diabetes mellitus dengan
pemeriksaan laboratorium mencukupi?

5. Apakah situasi pandemi COVID-19 menghambat

pelaksanaan program deteksi dini diabetes mellitus di
Puskesmas Kereng Bangkirai?