FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN

PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS BEJI, KABUPATEN/ KOTA BATU PROVINSI JAWA TIMUR
PERIODE WAKTU : 20 APRIL 2022 - 21 MEI 2022

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
VITAMIN C
Nakes/ASN/ anggota
NO NAMA ALAMAT UMUR YANG KETERANGAN
TNI-Polri yang ORANG
DIBERIKAN
L P karena tugasnya LANJUT USIA DENGAN
(BUTIR)
berisiko terpapar KOMORBID
kasus Covid-19

1 Sudarmi Pendem 77 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)

2 Sujiati Pendem 74 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)
3 Sriwati Pendem 74 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)
4 Muslikah Pendem 74 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)
5 Rasupik Pendem 70 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)
6 Suwarti Pendem 70 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)
7 Sriayah Beji 51 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)
8 Mardianah Torongrejo 52 thn √ √ 14 1x1 (14 hari)
TOTAL VITAMIN C 112