PETUNJUK PENGISIAN ANGKET :

1. Isilah daftar identitas yang telah disediakan

2. Bacalah setiap pernyataan dengan teliti dan seksama
3. Isilah dengan jujur sesuai dengan kenyataan pada diri Anda
4. Berilah tanda centang (√) pada alternatif jawaban yang anda anggap paling
benar
5. Seluruh pernyataan harus dijawab dan tidak diperkenankan jawaban lebih
dari satu.

IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden : (diisi oleh
peneliti) Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tidak Sekolah SD SLTP
SLTA Akademi ………………………
Perguruan Tinggi (Fak…........................................................)

A. Pengetahuan mengenai Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam

Berdarah Dengue

JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
1 ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes
albopictus.
Memiliki tubuh berwarna hitam dengan loreng-
loreng putih (belang-belang putih) di sekujur tubuh
2
merupakan salah satu ciri-ciri nyamuk penular
DBD.
Demam tinggi merupakan salah satu gejala klinis
3
penyakit DBD.
Nyamuk penular penyakit DBD berkembangbiak di
4 air kotor.

PSN DBD sama artinya dengan usaha pemutusan

5 rantai penularan DBD.

PSN DBD terdiri dari 3 M Plus

6
 JAWABAN
NO PERNYATAAN
BENAR SALAH
Fogging atau diasapi lebih efektif menanggulangi
7 penyakit DBD dibandingkan dengan cara PSN.

Aturan waktu minimal dalam pemantauan jentik

8 nyamuk dan PSN 3M plus adalah satu bulan sekali.

Menaburkan bubuk abate di bak mandi termasuk

9 kegiatan PSN.

Menaburkan bubuk abate di tempat yang susah

10
dijangkau termasuk kegiatan PSN.
Menaburkan bubuk abate di tempat penampungan
11
air boleh sekiranya tanpa aturan.
Memperbaiki saluran atau talang air termasuk
12
bagian kegiatan PSN.
Menguras tempat penampungan air termasuk
13
kegiatan PSN.
14 Menutup lubang pohon termasuk kegiatan PSN.
15 Mengubur barang bekas termasuk kegiatan PSN.
Memasang kawat kasa/kelambu dapat membantu
16
menanggulangi penyakit DBD.
17 Mendaur ulang termasuk kegiatan PSN.
Pelaksanaan PSN juga dilaksanakan pada
tempat Non-TPA (seperti: tempat minum
18
burung, vas bunga, patok besi / plastik,
tampungan belakang
kulkas dll).
Kegiatan 3 M plus dirumah hanya boleh dilakukan
19
orang tertentu saja.
Memelihara ikan di bak mandi termasuk kegiatan
20 PSN.

Membiarkan sampah kaleng berserakan termasuk

21 kegiatan PSN.

JUMLAH
B. Perilaku mengenai Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam
Berdarah Dengue
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah Anda menguras TPA?
Apakah Anda menutup rapat-rapat tempat
2
penampungan air yang berada di dalam rumah?
Apakah Anda menutup rapat-rapat tempat
3
penampungan air yang berada di luar rumah?
Apakah Anda mengubur barang bekas yang
4
dapat menampung air hujan?
5 Apakah Anda membuang barang bekas yang
dapat menampung air hujan?
Apakah Anda mendaur ulang barang bekas yang
6
dapat menampung air hujan?
Apakah Anda menaburkan larvasida seperti
7 abate pada tempat penampungan yang sulit di
bersihkan?
Apakah Anda menaburkan abate sesuai dengan
8
aturan pakai?
Apakah Anda menggunakan obat nyamuk atau
9
anti nyamuk?
Apakah Anda menanam tanaman pengusir
10
nyamuk?
Apakah Anda mengatur cahaya dan ventilasi di
11
dalam rumah?
Apakah Anda rutin (minimal 1 minggu sekali)
12 mengecek dan memantau keberadaan jentik di
rumah Anda?
Apakah tidak hanya orang-orang tertentu dalam
13 keluarga Anda yang melakukan kegiatan 3 M
plus?

7
 JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah Anda tidak menggantungkan baju di
14
rumah?
Apakah semua anggota keluarga Anda tidak
15
menggantungkan baju di rumah?
JUMLAH