2. Ibu :
a. Nama : PURNAMA
b. Pekerjaan :
c. Alamat : Jl. Banyiur Luar Rt. 012 Rw. 001 No. - Kel. Basirih Kec.
Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin
b. Istri / Suami
1. Nama :-
2. Umur / Tgl. Lahir :-
3. Agama :-
4. Pendidikan Terakhir :-
5. Pekerjaan :-
6. Alamat :-
7. Keterangan :-
c. Anak
No Umur
Nama L/P Pekerjaan Ket
. (Tahun)
d. Saudara Kandung
No Umur
Nama L/P Pekerjaan Ket
. (Tahun)
1. SARKAWI L - - -