SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Efrianti

Umur : 30 tahun

Alamat : Desa Gunung Agung

Menjelaskan bahwasanya sudah benar adanya para bidan menganjurkan kepada saya untuk
segera membuat/Mengurus kartu BPJS demi kemudahan biaya dalam proses persalinan nanti,
namun dikarenakan banyak factor surat menyurat saya yang tidak mendukung seperti tidak ada
buku nikah & Kartu Keluarga, maka saya tidak berhasil untuk mrembuat/mengurus kartu BPJS.
Maka apabila seandainya nanti di saat proses persalinan terdapat hal yang tidak diinginkan
yang mengharuskan saya untuk di rujuk ke rumah sakit maka saya tidak akan menuntut apapun
atau menyalahkan bidan.

Yang Mengetahui

Kepala Desa Bidan Desa Saya yang membuat pernyataan

( Suhirman ) ( Liza Rosalina A,md. keb ) ( Efrianti )