Lampiran

BKPSDM VIII

FORMULIR Kesediaan
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM

PELATIHAN DASAR (LATSAR CPNS) KERJASAMA

PUSLATBANG KMP LAN MAKASSAR
TAHUN 2022

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (berikut
gelar pendidikan)
A.Ayuandari A.Md.Kep  Pria  Wanita

NIP 199104282022032002
Tempat & Tanggal Lahir Soppeng, 28 April 1991
Jln.Pasar Sentral, Kel. Lapajung, Kec. Lalabata, Kab. Soppeng
Alamat Rumah
Email: ayuandari2891@gmail.com Telp/HP: 082191026485

Pendidikan  DIII  S-1  S-2  S-3 Program Studi: DIII Keperawatan

Agama Islam
Nama Istri/Suami (berikut
gelar pendidikan) Budi
*) Coret yang tidak perlu
Riwayat penyakit yang
Tidak Ada
pernah diderita
Difabel (kebutuhan
Tidak Ada
khusus)
Olah Raga Kegemaran Senam
Informasi Lain  Merokok  Tidak Merokok
DATA INSTANSI
Instansi UPT RS Umum Daerah Latemmamala

Jabatan/Eselon Terampil Perawat

Pangkat/Golongan Pengatur, II/c

Jln. Malaka Raya, Kec Lalabata, Kab. Soppeng
Alamat Kantor
Telepon: (0484) 23307 Fax: 90811 Email: rsu soppeng@yahoo.com

”Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Dasar

(Latsar CPNS) Tahun 2022
PEMKAB Soppeng kerjasama Puslatbang KMP LAN Makassar secara penuh dan
mengikuti semua ketentuan yang berlaku”.
Untuk menjadi perhatian:
1. Patuhi Protokol Kesehatan dengan selalu memakai masker, cuci Watansoppeng, Jumat 20 Mei 2022
tangan dan jaga jarak
2. Diharapkan kepada peserta untuk membawa masing –masing
masker, face shield dan hand sanitaiser pada saat pelaksanaan
pelatihan
( A. AYUANDARI A.Md.Kep )