SKRINING PENDAFTARAN PASIEN KALIKAJAR 1

NAMA :
NO REKAM MEDIS :
ALAMA :
TANGGAL LAHIR :

N
o Pertanyaan Ya/Tidak Kesimpulan

1 Membawa hasil rapid antigen/antibodi REAKTIF suspect

Membawa hasil SWAB POSITIF, belum ada hasil
2 follow up confirm

3 Hilangnya kemampuan indra penciuman probable

4 Hilangnya kemampuan indra perasa probable

5 Sesak napas saat datang (saturasi oksigen <94%) probable

6 Suhu Tubuh >38 derajat C dan BATUK suspect

Terdapat gejala Batuk/Pilek/Hidung Tersumbat. 1 (Ya) suspect jika
7 Tanyakan: 0(Tidak) skor >3

Batuk

Pilek/Hidung Tersumbat

Demam/riwayat demam

Kelelahan/fatigue

Sakit kepala

Mialgia/pegal-pegal

Nyeri tenggorokan

Mual/Muntah

Diare

8 Berasal dari zona merah/oranye suspect

Total 0
Ket:

1. Apabila ada salah satu dipoint 1 sampai 6 dan 8 di arahkan ke ruang khusus
pasien covid 19

2. Apabila terdapat “Ya” minimal 3 pada keluhan atau gejala pasien pada poin
7lapor dokter penangung jawab untuk penanganan lebih lanjut.