PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. S Kota Tangerang Selatan = ‘Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com iputat Kee. Ciputat, BERITA ACARA PENGAWASAN DAN PEMBINAAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN PENDIDIKAN Nomor Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hj. Sri Naikowati Ningsih, S. ST, M.Kes Pangkat/Gol —: Pembina / IVA NIP : 19710402 199101 2 001 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ciputat Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dengan ini menerangkan bahwa : No Nama NIP Jabatan 1_| Putri Bela Pertiwi | TKS ___ Sanitarian +s i ce ; on Telah dilakukan pengawasan dan pembinaan penerapan protokol kesehatan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan : [No | Nama Sekolah Alamat 4 1 | SMP PGRI CIPUTAT JL. Pendidikan NO. 30 Kel. : putat Kec. Ciputat : | Seluruh satuan pendidikan di Kota Tangerang Selatan yang menyelenggarakan metode pembelajaran tatap muka harus sesuai Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 04/Kb/2020 Nomor 737 Tahun 2020 Nomor Hk.01.08/Menkes/7093/2020 Nomor 420-3987 Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) Prinsip penyelenggaraan pembelajaran tatap muka di satuan Pendidikan dilaksanakan sesuai SKB Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), satuan Pendidikan yang membuka pembelajaran secara tatap muka harus mematuhi dan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penularan COVID- 19. Hal yang perlu diperhatikan oleh sektor kesehatan terkait kebijakan di satuan Pendidikan sebagai berikut: 1) Dalam hal pembelajaran tatap muka belum dapat dilaksanakan di satuan pendidikan, maka pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya dapat memberikan izin kepada satuan pendidikan untuk melakukan pembelajaran tatap muka di luar lingkungan satuan pendidikan dengan tetap menerapkan protokol kesehatan 2) Pemberian izin pembelajaran tatap muka pada satuan pendidikan oleh pemerintah daerah atau kantor wilayah Kementerian Agama provinsiPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel, Ciputat Kee. Ciputat, SS Kota Tangerang Selatan Ee ‘Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com a. tingkat risiko penyebaran COVID-19 di wilayahnya; b. kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan; c. kesiapan satuan pendidikan dalam melaksanakan pembelajaran tatap muka sesuai dengan daftar periksa d. akses terhadap sumber belajar/kemudahan Belajar Dari Rumah (BDR) e. kondisi psikososial peserta didik; f, kebutuhan layanan pendidikan bagi peserta didik yang orang tua/walinya bekerja di luar rumah; g. ketersediaan akses transportasi yang aman dari dan ke satuan pendidikan; hh, tempat tinggal warga satuan pendidikan; mobilitas warga antarprovinsi, antarkabupaten/kota, antarkecamatan, dan antarkelurahan/desa; dan j. kondisi geografis daerah. 3) Pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan harus dilakukan dengan protokol kesehatan yang ketat dan terpantau oleh Pemerintah daerah, kantor wilayah Kementerian Agama provinsi, dan/atau kantor Kementerian Agama kabupaten/kota sesuai kewenangannya dengan membudayakan pola hidup bersih dan sehat dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 dengan menggunakan prosedur sebagaimana berikut: a. Prosedur Pembelajaran Tatap Muka di Satuan Pendidikan yang berkaitan dengan Kondisi Kelas, Jumlah hari dan jam pembelajaran tatap muka dengan pembagian rombongan belajar (shift), Perilaku wajib di seluruh lingkungan satuan pendidikan, Kondisi medis warga satuan Pendidikan, kantin, Kegiatan Olahraga dan Ekstrakurikuler, Kegiatan Selain Pembelajaran di Lingkungan Satuan Pendidikan, Kegiatan Pembelajaran di Luar lingkungan Satuan Pendidikan b. Tugas dan Tanggung Jawab masing masing sector terkait. Langkah Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan terdapat pada lampiran SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik Baru di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19}, tercantum tugas dan tanggung jawab Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota yang meliputi: (a) memastikan Puskesmas setempat melakukan pengawasan dan pembinaan mengenai pencegahan dan pengendalian COVID-19 kepada satuan pendidikan di wilayah kerjanya; (b) menginformasikan kepada satuan tugas penanganan COVID-19 Kabupaten /Kota dan Puskesmas setempat jika ada warga satuan pendidikan di wilayah kerjanya terkonfirmasi positif COVID-19; (c) memastikan Puskesmas bersama dengan satuan pendidikan pro aktif melakukan pengecekan kondisi kesehatan warga satuan pendidikan; (d) melakukan penelusuran riwayat kontak erat dari warga satuan pendidikan terkonfirmasi posit (e) memberi_rekomendasi kepada satuan tugas penanganan Penanganan COVID-19 setempat terkait satuan Pendidikan yang layak melaksanakan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan atau yang harus dilakukan penutupan apabila ditemukan kasus terkonfirmasi positif COVID-19.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Kota Tangerang Selatan ‘Telp. 021-74702350, email. phmciputat@gmail.com utat Kee, Ciputat, Berdasarkan hasil pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan tersebut hasil yang kami dapat bahwa : 1. Hasil kelengkan pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan. a. Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan: Memenuhi/ Tidak memenuhi syarat b. Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah : Memenuhi/ Tidak memenuhi syarat c. Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan : Memenuhi/ Tidak memenuhi syarat d. Sebelum Mulai Pembelajaran : Mmenuhi/ tidak memenuhi syarat e. Setelah Selesai Pembelajaran : Memenuhi/ tidak memenuhi syarat 2. Hasil pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan ini kami sampaikan kepada Dinas Kesehatan Kota Tngerang Selatan Demikian Berita Acara ini kami buat dan berlaku terhitung tanggal 22 Desember 2020, Terima kasih. (0402 199101 2.001PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, . Y Kota Tangerang Selatan = Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com Lampiran Hasil Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan Nama Sekolah: SMP PGRI CIPUTAT Alamat : JL. Pendidikan NO.30 Kel. Ciputat Kec. Ciputat Daftar Tilik Kesiapan Satuan Pendidikan dalam menerapkan Metode Pembelajaran Tatap Muka sesuai Protokol Kesehatan COVID-19 1. Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan Sarana Uraian Sarana CTPS \Tersedia kecukupan: — o Sarana CTPS © Sabun cuci tangan | o Air bersih di setiap fasilitas | cTP © Cairan pembersih tangan (hand sanitizer) Masker Tersedia kecukupan masker v cadangan | | Perlengkapan Tersedia kecukupan: | desinfeksi © Cairan disinfektan o Sarung tangan o Masker © Alat penyemprot Sarana kebersihan | Tersedia kecukupan alat kebersihan (sapu , kemoceng, lap, alat pengepel, ember, dll) Thermo gun 1. Jumlah mencukupi Vv (pengukur suhu 2. Berfungsi dengan baik | Vv tembak) aeeels Pe aleeee Total Skor [ 1/5 2. Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah Sarpras Uraian. Ya Tidak Kondisi Kelas ‘Terdapat pengaturan Vv meja/bangku masing-masing berjarak 1,5 | Terdapat pengaturan jumlah v peserta didik agar tidak melebihi batas maksimal | | + SMP/MTs dan SMA/SMK/MA sederajat : 18 orang per kelas | + SD/MI, PAUD dan SLB : 5 orang per kelas Memiliki ventilasi untuk sirkulasi v udara yang baik | pencahayaan yang baik |PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. pkmciputar@gmail.com Terdapat tempat sampah di Vv setiap kelas | Terdapat sarana cuci tangan. | -V pakai sabun dan air mengalir ‘o Tersedia air mengalir o Tersedia sabun lo Tersedia KIE langkah Total Skor 2/6 Kantin/ Ruang | Terdapat sarana cuci tangan Makan oTersedia air mengalir Vv | oTersedia sabun 4 | oTersedia KIE langkah | ov Bersedia pemberian label untuk v pengaturan tempat duduk dan | antri untuk menjamin jaga jarak | [Kondisi kantin bersih aia |Kantin hanya menjual makanan v yang sehat dan bergizi (tidak . | berbahaya: tidak mengandung | | | pewarna, perasa, pengawet berbahaya, dan tidak kadaluwarsa) Pencahayaan baik Vv Ventilasi baik v Penyajian makanan tertutup Tersedia tempat sampah tertutup ‘Tersedia air bersih untuk mencuci peralatan masak Penjamah makanan memakai Vv penutup kepala Total skor 8/10 2] 2] 4] | Toilet Kondisi bersih Toilet memiliki dapat dikunci dari dalam dan mudah dibersihkan ‘Tersedia air bersih pada setiap Vv sunt Terdapat tempat samy Tersedia toilet terpisah antara | laki - laki dan perempuan: | + SD/MI: 1/60 peserta didik laki laki dan 1/50 peserta didik perempuan * SMP/MTs dan SMA/SMK/MA/MAK : 1/40 peserta didik laki laki dan 1/30PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Kota Tangerang Selatan ‘Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com iputat Kec, Ciputat, Dekat dengan tempat cuci tangan Vv pakai sabun yang dapat | berfungsi Ruang Ibadah Karpet digulung dibuka pada saat pelaksanaan sholat berjamaah walaupun setiap | jamaah/warga satuan pendidikan diw a4 Memiliki pencahayaan yang baik Memiliki ventilasi sirkulasi udara v yang baik (jendela dibuka semua saat pelaksanaan sholat | berjamaah) __ Terdapat label pengaturan jaga pete | jarak minimal 1 | Total skor o/s Ruangan lainnya | Kondisi bersih. di satuan Terdapat label pengaturan jaga pendidikan (ruang | jarak minimal 1,5 meter ganti, ruang guru, | Memiliki pencahayaan yang baik bengkel dll) Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik. Terdapat tempat sampah. T Untuk ruang ganti : terdapat sarana untuk menyimpan pakaian ganti (loker). | Tersedia hand sanitizer dengan a konsentrasi alkohol minimal 70% di tempat-tempat yang diperlukan (seperti pintu masuk, ruang aula, ruang guru, perpustakaan,dill) sebagai alternatif apabila sarana cuci tangan terbatas. “Total Skor _ a 8/7 Sarana Luar Kelas | Kondisi bersih. Terdapat label pengaturan jarak minimal 1,5 meter. 3 Terdapat media KIE pecegahan Vv COVID-19 dan perilaku sehat di lokasi strategis Terdapat pengaturan lalu lintas 1 vy (satu) arah di lorong/koridor dan | tangga. Jika tidakPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. pkmeiputar@gmail.com Jalur di lorong/koridor dan tangga. ee Total Skor Ye Prasarana Lain Tersedia area | pengantaran/penjemputan | dengan pengaturan jaga jarak. Terdapat area atau ruang transit Vv di dekat pintu gerbang masuk | satuan pendidikan jika terdapat warga satuan pendidikan yang tidak lolos skrining kesehatan | sebelum dijemput/kembali ke | rumah. Total Skor Peraturan dan | Tersedia protokol kesehatan bagi Layanan | pengantar, penjemput, tamu. | | Terdapat informasi perilaku Vv | pencegahan COVID-19. | ‘Terdapat peraturan akses ke | v fasilitas pelayanan kesehatan dan rujukan Terdapat peraturan pencegahan Vv perundungan Terdapat peraturan dan layanan Vv psikososial. Total Skor o/s 3. Ketersediaan Warga Satuan Pendidikan No Uraian imc Tidak | 1 | Data seluruh warga satuan pendidikan yang | V melakukan pembelajaran tatap muka | 2 | Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan pembelajaran dari rumah | 3 | Data seluruh warga satuan pendidikan dengan v kondisi sakit | Data seluruh warga satuan pendidikan yang Vv memiliki komorbid 5 | Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran V tatap muka bukan karena alasan kesehatan (misalnya karena akses transportasi) 6 | Data seluruh warga satuan pendidikan yang | sedang melakukan isolasi mandiri i Total skorPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Kota Tangerang Selatan 4. Sebelum Mulai Pembelajaran No Uraian DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com Ya Tidak 1 Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan 2 Melakukan pemantauan kesehatan kesehatan warga satuan pendidikan: suhu tubuh dan menanyakan adanya gejala batuk pilek, sakit tenggorokan dan/atau sesak nafas o| Memastikan penggunaan masker dengan benar Memastikan pelaksanaan CTPS Total skor 5. Setelah Selesai Pembelajaran No Uraian Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan _ lingkungan satuan pendidikan Ya Tidak Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air bersih di setiap fasilitas CTPS dan cairan pembersih tangan (hand sanitizer) Memastikan ketersediaan masker cadangan dan /atau masker tembus pandang Memastikan thermo gun (pengukur suhu tubuh tembak) berfungsi dengan baik | Melaporkan hasil pemantauan kesehatan | kesehatan warga satuan pendidikan harian | kepada Kepala Satuan Pendidikan Total skor 3/5PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN UPT PUSKESMAS CIPUTAT Jalan Ki Hadjar Dewantara No.7 Kel. Ciputat Kee. Ciputat, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74702350, email. pkmciputat@gmail.com SS” Demikian Berita Acara ini kami buat dan berlaku terhitung tanggal 22 Desember 2020, Terima kasih. Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Keseha‘ ran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan. No Nama NIP Jabatan Tanda ce Tangan ‘Hj. Sri 19710402 199101 2 001 | Kepala \ |, |Nalkowati | Puskesmas | | \ | 4 | Ningsih, S. ST, Ciputat | | M.Kes | | Putri Bela TKS Sanitarian} 2 | Pertiwi, Amd. Puskesmas in | KL Ciputat 3