SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan bersedia mematuhi seluruh ketentuan program jaminan kesehatan yang meliputi

a. Bersedia mematuhi peraturan perundangan yang berlaku

b. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan semestinya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

............, Agustus 2021

Yang membuat penyataan

(………………………………….)