Lomba Balita Sehat 2018

SUSUNAN TIM LOMBA BALITA SEHAT
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL 10 april 2018
TIM PENILAI
1 dr. Aton Brillianto Penanggung jawab 1 dr. Yusr Juri Psykologi
2 dr. Kusuma Dewi Ketua lomba dan Juri psikologi umur 6-24 bulan 2 Sri Purw Juri Psykologi
3 dr. Yusrotun Ni'mah Juri psikologi umur 2-5 tahun 4 Tunis Le Juri Kesehatan Ibu
4 Faridha S Pendamping juri psikologi 5 Rina R A Juri Kesehatan Ibu
5 drg. Dewi Dyah Gayatri Juri gigi 6 Sunarni Juri Imunisasi
6 Rina Rusdiyanti Pendamping juri gigi 7 Nur khay Juri Imunisasi
7 Astini Juri kesehatan ibu umur 6-24 bulan 8 Novi Mu Juri Gizi
8 Nur Khayatun Juri kesehatan ibu umur 2-5 tahun 10 Adesti H Perekap Hasil
9 Anis Nuril Pendamping juri kesehatan ibu 11 Dita AprilPendaftaran
10 Sunarni Juri Imunisasi umur 6-24 bulan 12 Astini A Pendaftaran
11 Tunis Lestari Juri Imunisasi umur 2-5 tahun 14 Dian NovPendaftaran
12 Bruria Sari Pendamping juri imunisasi 15 Anis NuriPendaftaran
13 Siti Zulaikah Juri gizi 16 Faridha Penilai Lomba
14 Susi Iswarini Penamping juri gizi 17 Respati Penilai Lomba
15 Dita Dwi Aprilia Penamping juri gizi
16 Fitriana Puspitasari Perekap hasil, pendaftaran umur 2-5 tahun 18 Bruriasa Penilai Lomba
17 Pungki Perekap hasil, pendaftaran umur 2-5 tahun 19 Eny PurdPenilai Lomba
18 Handayani SW Konsumsi dan perlengkapan 20 Susi K,A Pembawa Acara
19 Sri Purwani Pendaftaran umur 6-24 bulan, konsumsi dan perlengkapan 21 Cicillia, Pembawa Acara
20 Respati Dewi Triana Pembawa Acara 25 Dyah Ma Perlengkapan
21 Diah Arum Prastiwi Pembawa Acara
22 Yunita Eviyanti Konsumsi dan perlengkapan
23 Diyah Markamah Dokumentasi, konsumsi dan perlengkapan
Nb : Ukur TB dan BB di Gizi
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tahunan
dr. Aton Brillianto

Nip.19720429 200604 1 009
DAFTAR HADIR LOMBA BALITA SEHAT USIA 6-23 BULAN
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL : 10 APRIL 2018
UMUR
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT TANDA TANGAN
(bl)
1 NADIRA NUR AFIFA 13 ROZIMATUN NASIDAH TEGAL SAMBI 1
2 M. ARSYAD SETIAWAN 9 EKO CAHYONO / ESTRI ASTUTIK KRAPYAK 2
3 AZRIL ATHALLA PUTRA AHMAD 16 SUSIANI SUKODONO 3
4 HAFIZAH AZKADDINA NUR 6 RETNO WIJI ASTUTI DEMANGAN 4
5 YASMIN MUMTAZ 19 SUDARSO / LAILATUZ ZAKIYAH PLATAR 5
ARIF FEBRIANSYAH / ERLINA

6 FELINE ADELIA ZAHRA 15 KECAPI 6
PUSPITA DEWI
7 NABILA BILQIS AZZALEA 18 ARIF ROHMAN / PUTRI ANIS LANGON 7
8 WAFIQ MUBAROK 14 MASKURI / RISA UMAMI MANGUNAN 8
9 SOFIANA PUTRI ABDILLAH 11 SULASTRI SEMAT 9
10 ZAHIRA APRILIA ZULFA 23 AYU INDAH RAMINI TELUK AWUR 10
11 TISYA HAYUNAL UWLA 15 NUR USWATUN SENENAN 11

12 M. PRAMUDYA ARDANU 19 NURUL FATMALA NGABUL 12
13 PUTRI YASMIN 9 YAUMIL FITRIA TAHUNAN 13
14 AHMAD ZAIN HARIS HANIFULLAH 17 SOLEH / ERNAWATI PETEKEYAN 14
15 SYIFA'UR ROHMAH 17 SA'DIYAH MANTINGAN 15
Mengetahui Pelaksana
Kepala Puskesmas Tahunan Pengelola Program Anak
dr.Aton Brillianto Handayani Sw,S.S.T

NIP.19720429 200604 1 009 NIP.197311071994032002
DAFTAR HADIR PELAKSANAAN LOMBA BALITA UMUR 6-24 BULAN
PUSKESMAS TAHUNAN
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 NADIRA NUR AFIFA TEGAL SAMBI 1
2 ROZIMATUN NASIDAH TEGAL SAMBI 2
3 M. ARSYAD SETIAWAN KRAPYAK 3
4 EKO CAHYONO / ESTRI ASTUTIK KRAPYAK 4
5 AZRIL ATHALLA PUTRA AHMAD SUKODONO 5
6 SUSIANI SUKODONO 6
7 HAFIZA AZKADDINA NUR DEMANGAN 7
8 RETNO WIJI ASTUTI DEMANGAN 8
9 YASMIN MUMTAZ PLATAR 9
10 SUDARSO / LAILATUZ ZAKIYAH PLATAR 10
11 FELINE ADELIA ZAHRA KECAPI 11
12 ARIF FEBRIANSYAH / ERLINA PUSPITA DEWI KECAPI 12
13 NABILA BILQIS AZZALEA LANGON 13
14 ARIF ROHMAN / PUTRI ANIS LANGON 14
15 WAFIQ MUBAROK MANGUNAN 15
16 MASKURI / RISA UMAMI MANGUNAN 16
17 SOFIANA PUTRI ABDILLAH SEMAT 17
18 SULASTRI SEMAT 18
19 ZAHIRA APRILIA ZULFA TELUK AWUR 19
20 AYU INDAH RAMINI TELUK AWUR 20
21 TISYA HAYUNAL UWLA SENENAN 21
22 NUR USWATUN SENENAN 22
23 M. PRAMUDYA ARDANU NGABUL 23
24 NURUL FATMALA NGABUL 24
25 PUTRI YASMIN TAHUNAN 25
26 YAUMIL FITRIA TAHUNAN 26
27 AHMAD ZAIN HARIS HANIFULLAH PETEKEYAN 27
28 SOLEH / ERNAWATI PETEKEYAN 28
29 SAFAUR ROHMAH MANTINGAN 29
30 SA'DIYAH MANTINGAN 30
Mengetahui
dr.Aton Brillianto,MM
NIP.19720429 200604 1 009
DAFTAR HADIR PELAKSANAAN LOMBA BALITA UMUR 2-5 TAHUN

PUSKESMAS TAHUNAN

1 KURNIA PUTRI OKTAVIA TEGAL SAMBI 1
2 KISWATI TEGAL SAMBI 2
3 AHMAD RAFA ZAKARIA KRAPYAK 3
4 YULITA H KRAPYAK 4
5 FAWWAZ ZAYYAN ISTANTO SUKODONO 5
6 ARI SUSANTI SUKODONO 6
7 ARGA RAMADHANI DEMANGAN 7
8 WIWIN SUGIYANTI DEMANGAN 8
9 ZAHIROTUS SHOLIHAH PLATAR 9
10 MUSA AS'ARI / NOR LAILA ISNA ULFA PLATAR 10
11 JUANDIKA MAULANA KECAPI 11
12 NASTAIN / IKA LUTFI ANDRIANI KECAPI 12
13 NAURA ZAHWA SHOLIHAH LANGON 13
14 GUFRON / NUR KIDYAWATI LANGON 14
15 FATIN ATIKA ZAHWA MANGUNAN 15
16 AH SAIFUR / WINAR NINGSIH MANGUNAN 16
17 SALVIA ELINA VALETA SEMAT 17
18 SUKAHAR / ISYANTI SEMAT 18
19 MUHAMMAD RASHA AR RAHMAN TELUK AWUR 19
20 DANIS VIKA ARIANTI TELUK AWUR 20
21 ADIBAH AYU NINDYA SENENAN 21
22 UMI SENENAN 22
23 M. RIZKY RADITYA MAHENDRA NGABUL 23
24 MAYA ERMAWATI NGABUL 24
25 KIRANA DELISHA TAHUNAN 25
26 ROFI'AH TAHUNAN 26
27 RENDI DEVA RIAN PETEKEYAN 27
28 SAIFUL SAKIRIN / SITI QORIAH PETEKEYAN 28
29 NURUL A'IN MANTINGAN 29
30 AYU MANTINGAN 30
Mengetahui
NIP.19720429 200604 1 009
PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT LOMBA BALITA
UMUR ( 2 -5 TAHUN )
PUSKESMAS TAHUNAN 2018
HASIL
NO URAIAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah gigi geligi yang ada / telat tumbuh
a.Belum ada gigi yang tumbuh sesuai umur 5
1
b.Ada gigi yang tumbuh tidak sesuai umur 10
c.Gigi tumbuh sesuai umur 20
Kebersihan gigi dan mulut
a.Ada plak /debris pada seluruh regio gigi 0
2 b.Ada plak pada belakang Rahang bawah dan gigi depan Rahang atas 5
c.Ada plak /debris pada regio belakang Rahang atas dan gigi depan Rahang bawah 10
d.Bersih tidak ad plak /debris 20
Adanya karies gigi
a.Ada gigi yang berlubang / karies lebih dari 6 gigi 0
3 b.Ada gigi yang berlubang / karies 2 - 6 gigi belum di tambal 5
c.Ada gigi yang berlubang / karies dan gigi sudah dilakukan penambalan 10
d. Tidak ada gigi yang berlubang / karies 20
Gingivitis
a.Ada pada seluruh regio gigi 0
4
b.Ada pada satu sisi pada Rahang atas dan Rahang bawah 10
c. Gusi sehat 20
Perawatan Gigi dan Mulut
a.Dibersihkan /menyikat gigi tidak teratur 5
5
b.Dibersihkan /menyikat gigi setiap mandi 10
b.Dibersihkan /menyikat gigi setiap habis makan dan mau tidur 20
Kebiasaan makan
a.Suka makan yang manis dan lengket 5
6
b Jarang makan yang manis dan lengket 10
c.Tidak suka makan yang manis dan lengket 20
TOTAL
PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT LOMBA BALITA
UMUR ( 6 - 24 BULAN )
HASIL
NO URAIAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah gigi geligi yang ada / telat tumbuh
a.Belum ada gigi yang tumbuh sesuai umur 5
1
b.Ada gigi yang tumbuh tidak sesuai umur 10
c.Gigi tumbuh sesuai umur 20
Kebersihan gigi dan mulut
a.Ada plak /debris pada seluruh regio gigi 0
2 b.Ada plak pada belakang Rahang bawah dan gigi depan Rahang atas 5
c.Ada plak /debris pada regio belakang Rahang atas dan gigi depan Rahang bawah 10
d.Bersih tidak ad plak /debris 20
Adanya karies gigi
a.Ada gigi yang berlubang / karies lebih dari 6 gigi 0
3 b.Ada gigi yang berlubang / karies 2 - 6 gigi belum di tambal 5
c.Ada gigi yang berlubang / karies dan gigi sudah dilakukan penambalan 10
d. Tidak ada gigi yang berlubang / karies 20
Gingivitis
a.Ada pada seluruh regio gigi 0
4
b.Ada pada satu sisi pada Rahang atas dan Rahang bawah 10
c. Gusi sehat 20
Perawatan Gigi dan Mulut
a.Dibersihkan /menyikat gigi tidak teratur 5
5
b.Dibersihkan /menyikat gigi setiap mandi 10
b.Dibersihkan /menyikat gigi setiap habis makan dan mau tidur 20
Kebiasaan makan
a.Suka makan yang manis dan lengket 5
6
b Jarang makan yang manis dan lengket 10
c.Tidak suka makan yang manis dan lengket 20
TOTAL
SKALA PERKEMBANGAN BALITA
NILAI
USIA 6 BULAN - 9 BULAN 15 HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Duduk tanpa bantuan minimal 3 menit
2. Merangkak
3. Dapat tetap berdiri jika dibantu berdiri
4. Mampu menggenggam sesuatu pada setiap tangan
5. Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain
6. Menjepit sesuatru dengan ibu jari dan telunjuk
7. Mengambil dan melempar benda, senang pada kegiatan yang dilakukan berulang - ulang tsb
8. Mengenali wajah anggota keluarga, mis: tersenyum, mengulurkan tangan atau mendekat kearah
orang tersebut, takut atau tidak mau didekati orang yang belum dikenal
9. Mulai ikut aktif dalam permainan cilukba
10.Dapat memaikan atau merobek -robek kertas
11.Memukul-mukulkan sendok / benda lain yang dipegangnya
12.Mengarahkan pandangan pada benda yang jatuh
13.menunjukan minat dan tersenyum pada bayangan diri di cermin
14.Menirukan suara yang dibuat orang lain, seperti berteriak kecil
15.Mengambil, mendorong atau menolak benda - benda yang besar
Jumlah item pada rentang usia ini adalah 15 item jumlah nilai
NILAI
USIA 9 BULAN 16 HARI - 12 BULAN 15 HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16.Dapat berdiri sendiri
17.Dapat berjalan dengan dituntun
18.Dapat membungkuk
19.Mengarahkan pandangannya untuk mencari orang yang dikenalnya, jika ditanya ,
misalnya : " mana bapak ?
20.mencoba menirukan kata atau suara yang baru didengarkannya
21.Belajar mrngucapkan 2 - 3 kata ("mak" "pak" )
22.Meniru tingkah laku sederhana (Menimang bonekanya )
23.Ingin meraih atau menyentuh segala sesuatu dan memasukkan ke mulutnya
24.Memukul - mukulkan 2 benda yang dipegangnya
25.Dapat makan biskuit sendiri meskipun berantakan
26.Membalik halaman buku yang berkertas tebal
27.Merangkak atau bergerak ke arah bola yang digelindingkan
28.Menggelindingkan atau mendorong bola
29.Tidak berliur
30.Menoleh bila dipanggil namanya
NILAI
USIA 12 BULAN 16 HARI - 15 BULAN 15 HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
31.Berjalan sendiri,menjelajah rumah
32.Mengerti perintah sederhana atau larangan,mis:("berikan sendok itu pada ibu ")
33.Mulai mengerti pertanyaan sederhana
34.Mengisi gelas dengan benda - benda kecil
35.Dapat menggelindingkan bola kearah org lain
36.Dapat melepaskan baju,mis: mengeluarkan tangan dari lubang tangan baju
37.Dapat berlari meski belum stabil
38.Meminta sesuatu pada orang lain dengan meraih atau mendekati benda yang diinginkan
39.Menunjukkan mainan atau benda yang ditunjukkan pada orang lain
40.Menunjukkan rasa marah bila keinginannya tidak dapat dipenuhi
41.Mulai menggunakan sendok untuk makan
42.Menunjukkan minat lebih jauh thdp sesuatu yang dimainkannya
43.Melambaikan tangan pada orang yang akan pergi
44. Memasukkan atau mengeluarkan mainan dari kotak
45.menari atau bergerak ketika mendengarkan musik
NILAI
usia 15 bulan 16 hari 18 bulan 15 hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
46.bisa menyatakan ingin buang air besar
47.minum sendiri dari cangkir berpegangan
48.menurut perintah sederhana seperti ;ayo;duduk sini;ambil bolanya
49.Menggenggam pensil dan membuat oret-oretan
50.Mengucapkan 3 - 4 kata sederhana ("mak", 'mik', 'ndak', dsb)
51.memperlihatkan rasa senang dengan memeluk /mencium orangtuanya
52.dapat membuka kaos kaki ,topi sendiri
53.tidak senang atau marah bila dlarang
54. Senang melihat gambar-gambar dari buku
55. Menunjukkan atau menyebutkan benda-benda yang sangat dikenalnya
56. Mencoba menendang bola
57. Mengenal dirinya sendiri di cermin
58. Mengenal benda-benda yang baru dilihat tanpa memasukkannya ke dalam mulut
59. Dapat menunjukkan salah satu bagian tubuhnya, misalnya ditanya 'mana kakimu', 'matamu'
60. Menumpuk 2-3 balok ke atas (menerima dan menyusun)
Jumlah item pada rentang usia ini adalah 15 item Jumlah nilai
NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
61.Berjalan membawa benda besar yang ringan (kotak atau kaleng kosong)
62. Dapat membuka kaos kakinya sendiri
63. Naik turun tangga dengan bantuan
64. Menumpuk 3-5 kubus keatas
65. Menunjukkan 3 bagian tubuh yang disebut orang lain mis. 'mana matamu', mana rambutmu'
66. Menyebut namanya sendiri
67. Belajar makan sendiri
68. Gerakan saat berjalan atau mengambil sesuatu sudah mulai terkendali dan terarah
69. Tertarik pada hal-hal yang dilakukan oleh orang dewasa, misalnya menyapu
70. Menunjukkan atau menyebutkan benda-benda yang sangat di kenal
71. Dapat melempar bola
72. Dapat mengunyah makanan dengan baik
73. Membuka dan menutup tas dengan kancing tarik (resleting)
74. Menunjukkan berbagai macam perasaan (senang, sedih, marah, kecewa, dsb)
75. Mulai membentuk kalimat sederhana (terdiri dari 2 kata)
NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
76. Membuat garis lurus di kertas, tanah atau pasir
77. Menunjukkan 5 bagian tubuh yang ditanyakan
78. bisa memakai sandal sendiri
79. bisa mencuci dan mengeringkan tangannya sendiri
80. Melaksanakan instruksi :"masukkan bola ini ke dalam kotak" atau "masukkan sendok itu
kedalam gelas"
81. Menyebut nama 3 benda yang ditunjukkan kepadanya. Tunjukkan bola, lalu tanyakan
" apa ini " dan seterusnya untuk 3 benda yang ada disekitarnya
82. Sering menanyakan atau mencari "dimana ibu, ayah, atau pengasuhnya" berada
83. Dapat mengemukakan keinginannya dengan kata-kata meski dengan tidak sempurna, tapi
tapi dipahami
84. Dapat menyebutkan apa yang dikerjakan orang, misalnya menyapu, memasak
85. Dapat membuka atau mengupas pisang
86. Mengenal suara binatang (misalnya : meong-kucing)
87. Meniru menyebutkan nama dari 4 buah benda misalnya : bola, kursi, pensil, baju
("tunjukkan benda tersebut dan sebutkan namanya)
88. Mencoba melompat di tempat
89. Bernyanyi dengan mengeluarkan beberapa kata
90. Mengenal benda-benda dengan melihat gambar, misalnya gambar binatang, buah-buahan,dll
NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
91. Dapat melompat di tempat
92. Belajar melompati sesuatu selebar 25 cm dengan cara melangkahinya
93. Menyusun jembatan dengan 3 kubus / balok kecil
94. Mulai bermain bersama anak lain
95. Membuat gambar lingkaran (meniru), walaupun belum sempurna
96. Melempar bola dari atas kepala menuju suatu sasaran kurang lebih 1 meter di hadapannya
97. Menyebut nama 7 obyek atas dasar instruksi (ini apa?)
98. Mulai banyak menggunakan kata 'saya' atau 'aku'
99. Belajar tentang konsep pemilikan misalnya: tunjukkan mainannya, tanyakan punya siapa
100. Mengenal 4 benda dan penggunaan atau fungsinya, misalnya: letakkan beberapa benda
di hadapannya, kemudian tanyakan mana yang untuk minum, mana yang untuk memotong,
mana yang untuk membeli kembang gula/permen, mana yang untuk dipakai di kaki
101. Dapat menceritakan pengalaman dengan sederhana
102. Dapat mengenakan baju/celana dengan bantuan
103. Dapat mengenal bahaya seperti benda tajam, pecahan kaca, tangga, binatang menggigit, dll
104. Menunjukkan rasa memiliki yang kuat, misalnya tidak mengijinkan barang/mainannya dipinjam
105. Mengenal warna dasar merah
106. Dapat mencoba menyanyi bersama
107. Dapat menari mengikuti irama lagu/musik
108. Dapat menguntai manik-manik
NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
109. Dapat berjalan jinjit berdasarkan instruksi
110. Dapat berjalan meniti balok selebar 25 cm sebanyak 3-5 langkah
111. Mengenal 2-4 warna dasar
112. Berinisiatif mulai berkenalan atau bermain dengan anak sebaya
113. Mau mendengarkan cerita minimum 10 menit
114. Mengenal arah atas, bawah, depan, belakang
115. Dapat menirukan gambar orang sederhana dengan kepala dan badan berbentuk lingkaran
116. Dapat melompat dengan satu kaki
117. Dapat menyebutkan jenis kelaminnya sendiri
118. Dapat menceritakan pengalaman dengan cukup lancar
119. Dapat mengancingkan baju sendiri
120. Dapat makan sendiri
121. Dapat menyanyi sendiri
122. Mulai banyak bertanya
123. Dapat melempar dan menendang bola dengan jarak kurang lebih 2.5-3 meter
124. Dapat menghitung 2-3 benda
125. Dapat melipat kertas dengan cukup rapi
126. Dapat mewarnai tanpa banyak keluar garis batas
NILAI
usia 48 bulan 16 hari 60 bulan 15 hari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
127. Dapat menghitung 5 benda
128. Mengetahui jumlah jari tangan
129. Dapat menyebutkan nama ibu jari/jempol
130. Dapat menyanyikan minimal 2 lagu sederhana
131. Dapat menggambar orang dengan bagian kepala, badan, & anggota badan (tangan & kaki)
132. Dapat menyebutkan angka 1-10 secara berurutan
133. Dapat menyebutkan rasa gula dan garam
134. Dapat melakukan 4 perintah sederhana secara beruntun: misalnya : tutupkan pintu, lalu
ambilkan gelas, isikan air kedalamnya dan bawa kemari
135. Dapat bermain bersama dengan teman dan berbagi peran
136. Dapat membedakan ukuran besar dan kecil
137. Mengenal 4-5 warna
138. Dapat mengelompokkan benda yang berbentuk sama misalnya : sediakan beberapa kancing,
kelereng, biji sawo atau kerang. Campur aduk jadi satu, lalu minta anak mengumpulkan
yang sama menjadi satu kelompok
139. Mengingat letak 3 benda secara berurutan. Letakkan 3 benda kecil, misalnya kelereng, kubus,.
dan mainan kecil. Tunjukkan letaknya pada anak, minta ia untuk mengingatnya. Lalu tutupi
masing2 benda dengan kaleng/kotak, dan tanyakan satu persatu benda apa yang ada
140. Dapat menirukan menulis angka 1-4 dengan contoh
141. Mengerti lawan kata, misalnya ayah laki-laki, ibu …… malam gelap, siang ….
142. Menirukan gerakan senam/tarian sederhana misalnya: membungkukkan badan, mengayun
tangan melangkahkan kaki ke depan dsb
143. Tahu tempat membuang sampah
144. Tahu nama sekolah atau orang penting disekitarnya, misalnya: guru, lurah, RT, presiden
NILAI
usia 60 bulan 16 hari 72 bulan 15 hari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
145. Dapat menangkap bola yang dilemparkan dari jarak 1 meter dengan tepat
146. Mengetahui cara memanjat pohon/palang bertingkat
147. Dapat membedakan kiri-kanan, depan belakang, atas-bawah
148. Dapat menggambar manusia secara lengkap
149. Dapat main lompat tali dengan kaki diangkat berganti-ganti
150. Membuat bentuk geometris seperti segitiga, segiempat, lingkaran
151. Bertanya dengan menggunakan kata tanya: kenapa, kapan, bagaimana, dsb
152. Menyikat gigi tanpa dibantu
153. Menceritakan tentang keluarganama orang tua, alamat)
154. Menceritakan kembali isi cerita dari buku cerita bergambar
155. Berhitung angka sampai 10
156. Dapat menggunting bentuk lingkaran, segiempat, dan segitiga
157. Menuliskan namanya sendiri
158. Mengikuti permainan yang bersifat kompetitif dengan aturan (petak umpet, adu lari)
159. Mengerjakan tugas-tugas ringan, dengan pemusatan perhatian
160. Mengerti sebab akibat sederhana misalnya minum obat supaya sembuh, minum karena haus
(dari pertanyaan "mengapa kita harus minum", makan karena lapar(dari pertanyaan "mengapa
kita harus makan"
161. Berpakaian lengkap sendiri
162. Bermain permainan meja sederhana, misal : ular tangga, halma, kartu)
PENILAIAN KESEHATAN IBU ( 6 -24 BULAN )
NO PERTANYAAN PENILAIAN NILAI
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BUKU KIA Tidak Punya 0
Punya,pemeriksaan tdk lengkap 50
Punya , pemeriksaan lengkap ku,tensi HB,Lila ,TT,BB,urine, tfu, DJJ 75
Punya dan periksa lengkap serta buku kia dimanfaatkan ibu 100
2 Kehamilan diketahui dan segera sejak terlambat bulan 100
periksa/ANC pertama Kehamilan Trimester I 75
Kehamilan Trimester II 50
Kehamilan Trimester III 25
3 Berapa kali ibu ANC selama kehmlan Tidak pernah ANC 0
Sesuai pedoman : < 4 kali 25
1 kali Trimester I 4 kali atau lebih (tidak sesuai pedoman) 75
1 kali Trimester II 4 kali atau lebih (sesuai pedoman) 100
2 kali Trimester III

4 TABLET FE 90 TRIMESTER I blm/tdk dpt fe 0
TRIMESTER I mendpt fe 30 50
Trimester II mendpt Fe 60 75
Trimester III mendpt Fe 90 100

5 Tempat bersalin Di jalan/Di rumah 0
Fasilitas keshatan ( PKD,BPS,RB,RS,Pusk) 100

6 Penolong Persalinan sendiri / keluarga / dukun / non tenaga kesehatan 0
Bidan/Dokter/SPOG/tenaga kesehatan 100
7 Sdh mengerti tanda bahaya tidak tahu 0
kehamilan dan persalinan tahu, sebagian (< 5 tanda) 50
Tahu, tdk lengkap ( 5-7 tanda) 75
tahu lengkap (10 tanda) 100
TANDA BAHAYA KEHAMILAN DAN 1.Ibu tdk mau makan dan muntah terus. 2.BB tidak naik,
PERSALINAN BAHAYA :
3.Perdrhn 4.bengkak di kaki,tangan dan wajah,skt kepala,
kejang2, 5.Gerakan janin brkurang/tdk ada. 6.Kelainan letak
7.keluar air ketuban sbl wktnya,8.Persalinan lama
9.Penyakit ibu yg berpengaruh terhadap kehamilan
10. Demam tinggi pd masa nifas
8 Apakah ibu tahu tanda persalinan tidak tahu 0
mulas
mulas -- mulas
mulas slm 12 jam
slm 12 jam ,mkn
,mkn sering,tarik nafas panjng
sering,tarik nafas panjng,mersa ingin 50
bab berarti by mau lahir ( jwb agak lengkap ) 75
Jwb lengkap dan melakukan IMD utk mencegah perdrhn & mersngsang
ASI cpt keluar 100
9 Kesiapan transportasi untuk Tdk tahu perlunya transportasi utk persalinan 0
persalinan Tahu tetapi blm berencana 50
Tersedianya transportasi dari keluarga 75
Tersedianya transportasi dan dikelola oleh masyarakat (hsl 100
kesepakatan FKD
10 Kesiapan calon pendonor darah Tidak perlunya persiapan calon pendonor darah 0
Tahu tetapi blm berencana 50
Tersedianya calon donor darah dari keluarga 75
Tersedia pendonor darah dan dikelola sesuai hasil kesepakatan oleh 100
masyarkat/FKD serta diketahui gol darah
11 pendamping bumil saat persalinan tidak ada 25
ada ortu/mertua,tdk sesuai yg diinginkan bulin 50
ada ortu/mertua, sesuai yg diinginkan bulin 75
suami siaga 100
12 Apa metode KB yg disetujui keluarga tdk menggunakan kontrasepsi 25

cara sederhana /kalender,kondom,pantang berkala 50
suntik,pil kb 75
susuk,iud,kontap 100
13 kapan menggunakan kontrasepsi segera sebelum nifas 100
2 bln stlh melahirkan 75
> 3 bln setelah melahirkan 25
14 Apa saja yang telah dipenuhi makan lebih banyak 25
oleh ibu nifas Makan lebih banyak,bergizi,istirahat cukup,menyusui ASI 50
Makan bergizi,istiraht cukup,mendapat kapsul vit A nifas 75
Makan Bergizi,istiraht cukup,mendapat kapsul vit A dan TTD, 100
menjaga kebersihan alat kelamin dg mengganti pebalut
15 Persiapan biaya persalinan Tidak Siap 0
Dapat jamkesmas/Askes/ Jampersal 50
Mandiri/biaya sendiri 100
TOTAL NILAI
PENILAIAN KESEHATAN IBU ( 2 - 5 TAHUN )

NO PERTANYAAN PENILAIAN NILAI
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BUKU KIA Tidak Punya 0
Punya,pemeriksaan tdk lengkap 50
Punya , pemeriksaan lengkap ku,tensi HB,Lila ,TT,BB,urine, tfu, DJJ 75
Punya dan periksa lengkap serta buku kia dimanfaatkan ibu 100
2 Kehamilan diketahui dan segera sejak terlambat bulan 100
periksa/ANC pertama Kehamilan Trimester I 75
Kehamilan Trimester II 50
Kehamilan Trimester III 25
3 Berapa kali ibu ANC selama kehmlan Tidak pernah ANC 0
Sesuai pedoman : < 4 kali 25
1 kali Trimester I 4 kali atau lebih (tidak sesuai pedoman) 75
1 kali Trimester II 4 kali atau lebih (sesuai pedoman) 100
2 kali Trimester III
4 TABLET FE 90 TRIMESTER I blm/tdk dpt fe 0
TRIMESTER I mendpt fe 30 50
Trimester II mendpt Fe 60 75
Trimester III mendpt Fe 90 100
5 Tempat bersalin Di jalan/Di rumah 0
Fasilitas keshatan ( PKD,BPS,RB,RS,Pusk) 100
6 Penolong Persalinan sendiri / keluarga / dukun / non tenaga kesehatan 0
Bidan/Dokter/SPOG/tenaga kesehatan 100
7 Sdh mengerti tanda bahaya tidak tahu 0
kehamilan dan persalinan tahu, sebagian (< 5 tanda) 50
Tahu, tdk lengkap ( 5-7 tanda) 75
tahu lengkap (10 tanda) 100
TANDA BAHAYA KEHAMILAN DAN 1.Ibu tdk mau makan dan muntah terus. 2.BB tidak naik,
PERSALINAN BAHAYA : 3.Perdrhn 4.bengkak di kaki,tangan dan wajah,skt kepala,
kejang2, 5.Gerakan janin brkurang/tdk ada. 6.Kelainan letak
7.keluar air ketuban sbl wktnya,8.Persalinan lama
9.Penyakit ibu yg berpengaruh terhadap kehamilan
10. Demam tinggi pd masa nifas
8 Apakah ibu tahu tanda persalinan tidak tahu 0
mulas - mulas slm 12 jam ,mkn sering,tarik nafas panjng 50
mulas - mulas slm 12 jam ,mkn sering,tarik nafas panjng,mersa ingin
bab berarti by mau lahir ( jwb agak lengkap ) 75
Jwb lengkap dan melakukan IMD utk mencegah perdrhn & mersngsang
ASI cpt keluar 100
9 Kesiapan transportasi untuk Tdk tahu perlunya transportasi utk persalinan 0
persalinan Tahu tetapi blm berencana 50
Tersedianya transportasi dari keluarga 75
Tersedianya transportasi dan dikelola oleh masyarakat (hsl 100
kesepakatan FKD
10 Kesiapan calon pendonor darah Tidak perlunya persiapan calon pendonor darah 0
Tahu tetapi blm berencana 50
Tersedianya calon donor darah dari keluarga 75
Tersedia pendonor darah dan dikelola sesuai hasil kesepakatan oleh 100
masyarkat/FKD serta diketahui gol darah
11 pendamping bumil saat persalinan tidak ada 25
ada ortu/mertua,tdk sesuai yg diinginkan bulin 50
ada ortu/mertua, sesuai yg diinginkan bulin 75
suami siaga 100
12 Apa metode KB yg disetujui keluarga tdk menggunakan kontrasepsi 25

cara sederhana /kalender,kondom,pantang berkala 50
suntik,pil kb 75
susuk,iud,kontap 100
13 kapan menggunakan kontrasepsi segera sebelum nifas 100
> 3 bln setelah melahirkan 25
14 Apa saja yang telah dipenuhi makan lebih banyak 25
oleh ibu nifas Makan lebih banyak,bergizi,istirahat cukup,menyusui ASI 50
Makan bergizi,istiraht cukup,mendapat kapsul vit A nifas 75
Makan Bergizi,istiraht cukup,mendapat kapsul vit A dan TTD, 100
menjaga kebersihan alat kelamin dg mengganti pebalut
15 Persiapan biaya persalinan Tidak Siap 0
Dapat jamkesmas/Askes/ Jampersal 50
Mandiri/biaya sendiri 100
TOTAL NILAI
IMUNISASI ( Usia 6-24 bulan )
NILAI
N0 PENILAIAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 IMUNISASI BCG
Diberikan pada umur :
- 2 bln atau kurang 50
- 3 bulan 40
- 4 bulan 30
- 5 bln sampai 14 bln 20
- lebih dari 14 bulan gugur
2 IMUNISASI DPT III

- 6 bulan 40
- 7 bulan 30
- 8 bln sampai 14 bulan 20
- lebih dari 14 bln gugur
3 IMUNISASI POLIO III / IV

- 6 bulan 40
- 7 bulan 30
4 IMUNISASI CAMPAK
- 9 bulan 50
- 10 bulan 40
- 11 bulan sampai 14 bulan 30
JUMLAH
IMUNISASI ( Usia 2-5 tahun )
NILAI
N0 PENILAIAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 IMUNISASI BCG
Diberikan pada umur :
- 3 bulan 40
- 4 bulan 30
- 5 bln sampai 14 bln 20
- lebih dari 14 bulan gugur
2 IMUNISASI DPT III

- 6 bulan 40
- 7 bulan 30
3 IMUNISASI POLIO III / IV

- 6 bulan 40
- 7 bulan 30
4 IMUNISASI CAMPAK
- 9 bulan 50
- 10 bulan 40
- 11 bulan sampai 14 bulan 30
JUMLAH
PENILAIAN KESEHATAN GIZI LOMBA BALITA
UMUR ( 2 -5 TAHUN )
HASIL
NO JENIS PEMERIKSAAN PENILAIAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KMS Tidak ada 0
1 Ada ,Tidak lengkap 50
Ada , lengkap 100
Pemeriksaan Fisik Sakit 25
2 Sakit dalam pengobatan 50
Sehat 75
Pertumbuhan BB
TB
a.Arah garis pertumbuhan Tidak Naik (T1,T2,T3 ) 25
Naik ( N1 ,N2 ) 75
b.Pengetahuan orang tua ttg arah garis pertumbuhan Tidak bisa membaca arah garis pertumbuhan 0
Bisa membaca 3 dari 5 arah garis pertumbuhan 50
3 Bisa membaca dengan benar 100
c.Status Gizi Gizi Kurang 0
Gizi Lebih 50
Gizi Normal 100
d. Lingkar Kepala Makrosefal /Mikrosefal 0
Normosefal 75
e.Tinggi badan terhadap umur Penyimpangan 0
Dalam rentan normal 75
Perkembangan Terlambat 0
4
Normal 75
Melebihi Umur 100
Pemberian ASI ASI + Formula dalam 4 bulan pertama 25
5 Eksklusif 4 bulan 50
Eksklusif 6 bulan 100
TOTAL
PENILAIAN KESEHATAN GIZI LOMBA BALITA
UMUR ( 6 -24 BULAN )
HASIL
NO JENIS PEMERIKSAAN PENILAIAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KMS Tidak ada 0
1 Ada ,Tidak lengkap 50
Ada , lengkap 100
Pemeriksaan Fisik Sakit 25
2 Sakit dalam pengobatan 50
Sehat 75
Pertumbuhan BB
TB
a.Arah garis pertumbuhan Tidak Naik (T1,T2,T3 ) 25
Naik ( N1 ,N2 ) 75
b.Pengetahuan orang tua ttg arah garis pertumbuhan Tidak bisa membaca arah garis pertumbuhan 0
Bisa membaca 3 dari 5 arah garis pertumbuhan 50
3 Bisa membaca dengan benar 100
c.Status Gizi Gizi Kurang 0
Gizi Lebih 50
Gizi Normal 100
d. Lingkar Kepala Makrosefal /Mikrosefal 0
Normosefal 75
e.Tinggi badan terhadap umur Penyimpangan 0
Dalam rentan normal 75
Perkembangan Terlambat 0
4
Normal 75
Melebihi Umur 100
Pemberian ASI ASI + Formula dalam 4 bulan pertama 25
5 Eksklusif 4 bulan 50
Eksklusif 6 bulan 100
TOTAL
PENERIMAAN TRANSPORT LOMBA BALITA SEHAT USIA 6 -24 BLN
PUSKESMAS TAHUNAN
NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT Transport Pajak (6 % ) Terima TANDA TANGAN
Transport
1 NADIRA NUR AFIFA 13 ROZIMATUN NASIDAH TEGAL SAMBI Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 1
2 M. ARSYAD SETIAWAN 9 EKO CAHYONO / ESTRI ASTUTIK KRAPYAK Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 2
3 AZRIL ATHALLA PUTRA AHMAD 16 SUSIANI SUKODONO Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 3
4 HAFIZAH AZKADDINA NUR 6 RETNO WIJI ASTUTI DEMANGAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 4
5 YASMIN MUMTAZ 19 SUDARSO / LAILATUZ ZAKIYAH PLATAR Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 5
6 FELINE ADELIA ZAHRA 15 ARIF FEBRIANSYAH / ERLINA PUSPITA DEWI KECAPI Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 6
7 NABILA BILQIS AZZALEA 18 ARIF ROHMAN / PUTRI ANIS LANGON Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 7
8 WAFIQ MUBAROK 14 MASKURI / RISA UMAMI MANGUNAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 8
9 SOFIANA PUTRI ABDILLAH 11 SULASTRI SEMAT Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 9
10 ZAHIRA APRILIA ZULFA 23 AYU INDAH RAMINI TELUK AWUR Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 10
11 TISYA HAYUNAL UWLA 15 NUR USWATUN SENENAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 11
12 M. PRAMUDYA ARDANU 19 NURUL FATMALA NGABUL Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 12
13 PUTRI YASMIN 9 YAUMIL FITRIA TAHUNAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 13
14 AHMAD ZAIN HARIS HANIFULLAH 17 SOLEH / ERNAWATI PETEKEYAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 14
15 SYIFA'UR ROHMAH 17 SA'DIYAH MANTINGAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 15
Rp 750,000 Rp 45,000 Rp 705,000
Jepara,10 April 2018

Bendahara Pengeluaranan Puskesmas Tahunan Pelaksana
Dyah Rachmiwulan Handayani SW

NIP.19830913 201101 2 011 NIP.19731107 1994 2 002
dr.ATON BRILLIANTO, MM
NIP.19720429 200604 1 009
PENERIMAAN TRANSPORT LOMBA BALITA SEHAT USIA 2-5 TAHUN
PUSKESMAS TAHUNAN
NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT Transport Pajak (6 % ) Terima TANDA TANGAN
Transport
1 KURNIA PUTRI OKTAVIA 41 KISWATI TEGAL SAMBI Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 1
2 AHMAD RAFA ZAKARIA 43 YULITA H KRAPYAK Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 2
3 FAWWAZ ZAYYAN ISTANTO 41 ARI SUSANTI SUKODONO Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 3
4 ARGA RAMADHANI 57 WIWIN SUGIYANTI DEMANGAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 4
5 ZAHIROTUS SHOLIHAH 29 MUSA AS'ARI / NOR LAILA ISNA ULFA PLATAR Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 5
6 JUANDIKA MAULANA 39 NASTAIN / IKA LUTFI ANDRIANI KECAPI Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 6
7 NAURA ZAHWA SHOLIHAH 33 GUFRON / NUR KIDYAWATI LANGON Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 7
8 FATIN ATIKA ZAHWA 46 AH SAIFUR / WINAR NINGSIH MANGUNAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 8
9 SALVIA ELINA VALETA 57 SUKAHAR / ISYANTI SEMAT Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 9
10 MUHAMMAD RASHA AR RAHMAN 38 DANIS VIKA ARIANTI TELUK AWUR Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 10
11 ABIDAH AYUNINDYA 34 UMI SENENAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 11
12 M. RIZKY RADITYA MAHENDRA 57 MAYA ERMAWATI NGABUL Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 12
13 KIRANA DELISHA 38 ROFI'AH TAHUNAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 13
14 RENDI DEVA RIAN 27 SAIFUL SAKIRIN / SITI QORIAH PETEKEYAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 14
15 NURUL A'IN 36 AYU MANTINGAN Rp 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 15
Rp 750,000 Rp 45,000 Rp 705,000
Jepara,10 April 2018

Bendahara Pengeluaranan Puskesmas Tahunan Pelaksana
Dyah Rachmiwulan Handayani SW

NIP.19830913 201101 2 011 NIP.19731107 1994 2 002
dr.ATON BRILLIANTO, MM
NIP.19720429 200604 1 009
HASIL PENILAIAN LOMBA BALITA
TANGGAL : 14 MEI 2009
USIA 6 BULAN - 23 BULAN
UMUR ( HSL PENILAIAN

NO NAMA ANAK ORTU ALAMAT
BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI TABEL IBU TABEL AYAH JUMLAH RANGKING
AHMAD ZAIN HARIS SOLEH /
1 17 PETEKEYAN 200 48.8 100 425 1325 2098.8 4
HANIFULLAH ERNAWATI
2 M. PRAMUDYA ARDANU 19 NURUL FATMALA NGABUL 170 53.7 80 0.275 1400 1703.975 15
EKO CAHYONO /
3 M. ARSYAD SETIAWAN 9 KRAPYAK 200 45.6 110 375 1375 2105.6 3
ESTRI ASTUTIK
ARIF ROHMAN /
4 NABILA BILQIS AZZALEA 18 LANGON 190 51.8 110 375 1400 2126.8 2
PUTRI ANIS
RETNO WIJI
5 HAFIZAH AZKADDINA NUR 6 DEMANGAN 140 54.3 10 275 1350 1829.3 11
ASTUTI
6 SOFIANA PUTRI ABDILLAH 11 SULASTRI SEMAT 200 47.5 100 325 1370 2042.5 5
ARIF
FEBRIANSYAH /
7 FELINE ADELIA ZAHRA 15 KECAPI 170 49.3 120 200 1200 1739.3 14
ERLINA PUSPITA
DEWI
8 SYIFA'UR ROHMAH 17 SA'DIYAH MANTINGAN 200 48.2 0.9 275 1225 1749.1 13
SUDARSO /
9 YASMIN MUMTAZ 19 LAILATUZ PLATAR 190 53.7 110 325 1475 2153.7 1
ZAKIYAH
AYU INDAH
10 ZAHIRA APRILIA ZULFA 23 TELUK AWUR 170 50.4 90 275 1200 1785.4 12
RAMINI
11 PUTRI YASMIN 9 YAUMIL FITRIA TAHUNAN 150 44.4 120 275 1400 1989.4 6
ROZIMATUN
12 NADIRA NUR AFIFA 13 TEGAL SAMBI 180 54.6 0.9 325 1300 1860.5 9
NASIDAH
AZRIL ATHALLA PUTRA
13 16 SUSIANI SUKODONO 190 53.1 0.8 325 1375 1943.9 8
AHMAD
MASKURI / RISA
14 WAFIQ MUBAROK 14 MANGUNAN 200 51.4 110 0.275 1475 1836.675 10
UMAMI
15 TISYA HAYUNAL UWLA 15 NUR USWATUN SENENAN 200 47.3 100 275 1325 1947.3 7

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI TABEL IBU TABEL AYAH JUMLAH RANGKING
SAIFUL SAKIRIN /
1 RENDI DEVA RIAN 27 PETEKEYAN 200 48.9 85 275 1275 1883.90 9
SITI QORIAH
GUFRON / NUR
2 NAURA ZAHWA SHOLIHAH 33 LANGON 200 41.8 120 375 1425 2161.80 1
KIDYAWATI
WIWIN
3 ARGA RAMADHANI 57 DEMANGAN 0 37.5 70 175 1075 1357.50 14
SUGIYANTI
SUKAHAR /
4 SALVIA ELINA VALETA 57 SEMAT 200 48.2 95 275 1175 1793.20 12
ISYANTI
M. RIZKY RADITYA
5 57 MAYA ERMAWATI NGABUL 200 43.1 120 275 1250 1888.10 8
MAHENDRA
6 KIRANA DELISHA 38 ROFI'AH TAHUNAN 200 64.7 120 275 1350 2009.70 4
7 NURUL A'IN 36 AYU MANTINGAN 200 38.3 120 225 1225 1808.30 11
MUSA AS'ARI /
8 ZAHIROTUS SHOLIHAH 29 NOR LAILA ISNA PLATAR 200 49.3 110 225 1350 1934.30 6
ULFA
NASTAIN / IKA
9 JUANDIKA MAULANA 39 KECAPI 200 49.7 70 225 1275 1819.70 10
LUTFI ANDRIANI
10 KURNIA PUTRI OKTAVIA 41 KISWATI TEGAL SAMBI 190 43.9 85 225 1450 1993.90 5
11 ABIDAH AYUNINDYA 34 UMI SENENAN 200 40.6 120 275 1375 2010.60 3
12 FAWWAZ ZAYYAN ISTANTO 41 ARI SUSANTI SUKODONO 200 49.8 95 275 1425 2044.80 2
MUHAMMAD RASHA AR DANIS VIKA
13 38 TELUK AWUR 200 0 75 0 0 275.00 15
RAHMAN ARIANTI
AH SAIFUR /
14 FATIN ATIKA ZAHWA 46 MANGUNAN 200 43.7 95 200 1375 1913.70 7
WINAR NINGSIH
15 AHMAD RAFA ZAKARIA 43 YULITA H KRAPYAK 200 44.6 120 275 1025 1664.60 13

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI TABEL ANAK TABEL IBU
1
10
11
12
13
14
15

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI BP3AKB
1
10
11
12
13
14
15
HSL PENILAIAN
TABEL AYAH JUMLAH RANGKING

0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
HSL PENILAIAN
KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING

0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
WARNA PINK

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI BP3AKB KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING
1 0.00 1
2 0.00 1
3 0.00 1
4 0.00 1
5 0.00 1
6 0.00 1
7 0.00 1
8 0.00 1
9 0.00 1
10 0.00 1
11 0.00 1
12 0.00 1
13 0.00 1
14 0.00 1
15 0.00 1
WARNA HIJAU

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI BP3AKB KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING
1 0.00 1
2 0.00 1
3 0.00 1
4 0.00 1
5 0.00 1
6 0.00 1
7 0.00 1
8 0.00 1
9 0.00 1
10 0.00 1
11 0.00 1
12 0.00 1
13 0.00 1
14 0.00 1
15 0.00 1

BLN )
IMUNISASI BB/TB PSIKOLOGI GIGI GIZI
1
10
11
12
13
14
15

BLN )
IMUNISASI BB/TB PSIKOLOGI GIGI GIZI
1
10
11
12
13
14
15
IAN
KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
IAN
KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

0 1
- 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
N0 UNDIAN :
BB / PB :
UMUR
NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT IMUNISASI BB/TB
(bl)
PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU
N0 UNDIAN :
BB / PB :
UMUR
NAMA ANAK NAMA ORANR TUA ALAMAT IMUNISSASI BB/TB
(bl)
N0 UNDIAN :
BB / PB :
UMUR
NAMA ANAK NAMA ORANR TUA ALAMAT IMUNISSASI BB/TB
(bl)

55
PENILAIAN IMUNISASI umur 6-24 bulan
PENILAIAN IMUNISASI umur 2-5 tahun
PENILAIAN PSIKOLOGI umur 6-24 bulan
PENILAIAN PSIKOLOGI umur 2-5 tahun

JPENILAIAN KESEHATAN IBU umur 6-24
U bulan
R
I
KPENILAIAN KESEHATAN IBU umur 2-5

E tahun
S
E
H
A
TPENILAIAN GIZI umur
A 6-24 bulan
N
I
B
PENILAIAN GIZI umur
U 2-5 tahun
PENILAIAN GIGI umur 6-
24 bulan
PENILAIAN GIGI umur 2-

5 tahun
PENDAFTARAN (USIA 2-5 THN)
IMUNISASI
PSIKOLOGI UMUR 6-24 BULAN
GIGI
PSIKOLOGI UMUR 2-5 TAHUN
KESEHATAN IBU
PENDAFTARAN (USIA 6-23

BLN)
GIZI
KESEHATAN IBU UMUR 6-24 BULAN
KESEHATAN IBU UMUR 2-5 TAHUN

LOMBA BALITA SEHAT
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL 10 APRIL 2018
Desa :
BERKAS
NO KRITERIA LOMBA ADA TIDAK ADA Kepala Puskesmas Tahunan
1 Buku KIA
2 Foto Kopi Akte Kelahiran
3 Foto Kopi Kartu Keluarga dr.Lupi Murwani MM
4 Foto Kopi Kartu KB Nip.19710823 200212 2 004
5 Foto Peserta Ukuran 5R (Foto Sebadan )
6 Foto Rumah & Lingkungan
PENILAIAN
NO PENILAIAN SUDAH
1 GIZI
2 GIGI
3 IMUNISASI
4 KESEHATAN IBU
5 PSIKOLOGI
LOMBA BALITA SEHAT

PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL 10 APRIL 2018
Desa :
BERKAS
NO KRITERIA LOMBA ADA TIDAK ADA
1 Buku KIA
2 Foto Kopi Akte Kelahiran
3 Foto Kopi Kartu Keluarga
4 Foto Kopi Kartu KB
5 Foto Peserta Ukuran 5R (Foto Sebadan )
6 Foto Rumah & Lingkungan
PENILAIAN
NO PENILAIAN SUDAH
1 GIZI
2 GIGI
3 IMUNISASI
4 KESEHATAN IBU
5 PSIKOLOGI
skesmas Tahunan
Murwani MM
823 200212 2 004
DAFTAR HADIR PELAKSANAAN LOMBA BALITA
PUSKESMAS TAHUNAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
Mengetahui
NIP.19720429 200604 1 009
FOLMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BALITA SEHAT PUSKESMAS TAHUNAN
KELOMPOK UMUR 6 - 24 BULAN
TANGGAL 31 MARET 2016
Isilah Dengan Huruf Cetak Dengan Jelas !!!
DATA PESERTA
Nama Balita :…………………………………………………………………

Tempat ,Tanggal Lahir :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Tempat Dilahirkan :…………………………………………………………………
Anak Nomer :…………………………………………………………………
Imunisasi BCG Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi POLIO III/IV Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
DATA ORANG TUA PESERTA
Nama Orang Tua :…………………………………………………………………

Umur Sekarang :…………………………………………………………………
Pendidikan :…………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………
Jenis Kontrasepsi :…………………………………………………………………
Mulai Berkontrasepsi :…………………………………………………………………
Jumlah Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Kehamilan :…………………………………………………………………
Jumlah Keguguran :…………………………………………………………………
Jumlah Kematian Bayi / Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Anak Yang Hidup :…………………………………………………………………
Alamat Rumah :…………………………………………………………………
FOLMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BALITA SEHAT PUSKESMAS TAHUNAN
KELOMPOK UMUR 2 - 5 TAHUN
TANGGAL 31 MARET 2016
Isilah Dengan Huruf Cetak Dengan Jelas !!!
DATA PESERTA
Nama Balita :…………………………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Tempat Dilahirkan :…………………………………………………………………
Anak Nomer :…………………………………………………………………
Imunisasi BCG Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi POLIO III/IV Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
DATA ORANG TUA PESERTA
Nama Orang Tua :…………………………………………………………………

Umur Sekarang :…………………………………………………………………
Pendidikan :…………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………
Jenis Kontrasepsi :…………………………………………………………………
Mulai Berkontrasepsi :…………………………………………………………………
Jumlah Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Kehamilan :…………………………………………………………………
Jumlah Keguguran :…………………………………………………………………
Jumlah Kematian Bayi / Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Anak Yang Hidup :…………………………………………………………………
Alamat Rumah :…………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA A II - 1
Nama Kegiatan : 10211. 041. 051- Pelayanan Kesehatan Puskesmas

Kode Rekening : 522 . 24 . 001 Belanja Hadiah
Thn Anggaran : 2018
TANDA BUKTI PENGELUARAN
Sudah Terima dari : PEMERITAH KABUPATEN JEPARA
Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Uang Sejumlah :
Untuk : Belanja hadiah dalam rangka Lomba Balita Sehat Puskesmas Tahunan
pada tanggal 10 April 2018 dengan rincian : 4 Set x 6 buahx Rp 50.000,- x 1 Kegiatan
Jepara,
TERBILANG Rp. 1.200.000,- Yang berhak menerima
Tanda tangan
Nama
Alamat
Setuju dibayarkan
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. Aton Brillianto,M.M Dyah Rachmiwulan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
Nama Kegiatan : 10211. 041. 051- Pelayanan Kesehatan Puskesmas

Kode Rekening : 522 . 02 . 055 Peralatan Perlengkapan Investaris Kantor
Thn Anggaran : 2018
Uang Sejumlah : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk : Belanja hadiah dalam rangka Lomba Balita Sehat Puskesmas Tahunan
pada tanggal 10 April 2018 dengan rincian : 30 Balita x Rp 50.000,- x 1 Kegiatan
Jepara,
Tanda tangan
Nama
Alamat
Setuju dibayarkan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas (DAK NON FISIK)

Kode Rekening : 1.02.11.041.001.5.2.2.11.003-Belanja Makanan dan Minuman
Thn Anggaran : 2017
Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Uang Sejumlah :
Untuk : Belanja makanan dan minuman dalam rangka pertemuan Kelas Ibu Balita di Desa Mantingan
pada tanggal 21,24 & 28 November 2017 dengan rincian : 18 makan siang x Rp 25.000,- x 3 Keg
Jepara,
Tanda tan :
Nama :
Alamat :
Setuju dibayarkan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas (DAK NON FISIK)

Kode Rekening : 1.02.11.041.001.5.2.2.11.003-Belanja Makanan dan Minuman
Thn Anggaran : 2017

Uang Sejumlah : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk : Belanja makanan dan minuman dalam rangka pertemuan Kelas Ibu Balita di Desa Tahunan
pada tanggal 20,27 & 30 November 2017 dengan rincian : 18 makan siang x Rp 25.000,- x 3 Keg
Jepara,
Tanda tan :
Nama :
Alamat :
Setuju dibayarkan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
alita di Desa Mantingan
siang x Rp 25.000,- x 3 Kegiatan
alita di Desa Tahunan
siang x Rp 25.000,- x 3 Kegiatan
PETUNJUK PENILAIAN
LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA 2000
KELOMPOK UMUR 2-5 TAHUN
1. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :

Tabel untuk anak
Tabel untuk ibu
Tabel untuk ayah
2. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel
3. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut (2)
4. Balita dengan jumlah total nilai tertinggi akan dipilih menjadi juara I, II, dan III
5. Peserta adalah balita yang berumur minimal 2 tahun genap pada saat
mendaftarkan lomba di tingkat kecamatan sampai maksimal 5 tahun genap
pada 30 Juni 2000

Lomba Balita Sehat 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lomba Balita Sehat 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUSUNAN TIM LOMBA BALITA SEHAT

Nb : Ukur TB dan BB di Gizi

dr. Aton Brillianto

1 NADIRA NUR AFIFA 13 ROZIMATUN NASIDAH TEGAL SAMBI 1

2 M. ARSYAD SETIAWAN 9 EKO CAHYONO / ESTRI ASTUTIK KRAPYAK 2

3 AZRIL ATHALLA PUTRA AHMAD 16 SUSIANI SUKODONO 3

4 HAFIZAH AZKADDINA NUR 6 RETNO WIJI ASTUTI DEMANGAN 4

5 YASMIN MUMTAZ 19 SUDARSO / LAILATUZ ZAKIYAH PLATAR 5

ARIF FEBRIANSYAH / ERLINA

7 NABILA BILQIS AZZALEA 18 ARIF ROHMAN / PUTRI ANIS LANGON 7

8 WAFIQ MUBAROK 14 MASKURI / RISA UMAMI MANGUNAN 8

9 SOFIANA PUTRI ABDILLAH 11 SULASTRI SEMAT 9

10 ZAHIRA APRILIA ZULFA 23 AYU INDAH RAMINI TELUK AWUR 10

11 TISYA HAYUNAL UWLA 15 NUR USWATUN SENENAN 11

13 PUTRI YASMIN 9 YAUMIL FITRIA TAHUNAN 13

14 AHMAD ZAIN HARIS HANIFULLAH 17 SOLEH / ERNAWATI PETEKEYAN 14

15 SYIFA'UR ROHMAH 17 SA'DIYAH MANTINGAN 15

dr.Aton Brillianto Handayani Sw,S.S.T

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN LOMBA BALITA UMUR 2-5 TAHUN

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

2 kali Trimester III

Trimester III mendpt Fe 90 100

Fasilitas keshatan ( PKD,BPS,RB,RS,Pusk) 100

12 Apa metode KB yg disetujui keluarga tdk menggunakan kontrasepsi 25

PENILAIAN KESEHATAN IBU ( 2 - 5 TAHUN )

12 Apa metode KB yg disetujui keluarga tdk menggunakan kontrasepsi 25

2 IMUNISASI DPT III

3 IMUNISASI POLIO III / IV

2 IMUNISASI DPT III

3 IMUNISASI POLIO III / IV

Jepara,10 April 2018

Dyah Rachmiwulan Handayani SW

Kepala Puskesmas Tahunan

Jepara,10 April 2018

Dyah Rachmiwulan Handayani SW

Kepala Puskesmas Tahunan

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

TABEL AYAH JUMLAH RANGKING

KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU

PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU

PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU

PENILAIAN IMUNISASI umur 2-5 tahun

PENILAIAN PSIKOLOGI umur 6-24 bulan

PENILAIAN PSIKOLOGI umur 2-5 tahun

KPENILAIAN KESEHATAN IBU umur 2-5

PENILAIAN GIGI umur 2-

PSIKOLOGI UMUR 6-24 BULAN

PENDAFTARAN (USIA 6-23

KESEHATAN IBU UMUR 2-5 TAHUN

LOMBA BALITA SEHAT

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Isilah Dengan Huruf Cetak Dengan Jelas !!!

Nama Balita :…………………………………………………………………