CONTOH

FORM KOMUNIKASI TERAPEUTIK

CATATAN:
FORM KOMUNIKASI TERAPEUTIK DAPAT MENYESUAIKAN FORMAT YANG ADA DI INSTITUSI
MASING-MASING

No Kegiatan Dilakukan Tidak dilakukan Keterangan

I Fase Orientasi

1 Salam

2 Evaluasi

3 Validasi

4 Kontrak

a.Topik

b.Waktu

c.Tempat

d.Tujuan

II Fase Kerja

Tindakan sesuai SPO

III Fase Terminasi

1 Evaluasi Subjektif

2 Evaluasi Objektif

3 Rencana Tindak Lanjut

4 Kontrak yang akan

datang
5 Salam

Perawat yang melakukan tindakan

( Nama dan Tanda tangan )

jdih.kemkes.go.id
jdih.kemkes.go.id