PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG | DINAS [Xx ESEMATAN €P . rd PUSKESMAS BULELENG II on Jl..Seririt-Singaraja, Desa Anturan aj, 30 Juni 2022 Kepada Yth, Kepala Dinas Kes Kabupaten Buleleng. SURAT PENGANTAR ‘No.900/\/KEU/.PUSK.BLL 11/2022 No. Jenis surat yang diki Banyaknya Keterangan 1 | B.A.Penutupan Kas 1 (satu) | Disampaikan dengan hormat 2 | B.A.Rekonsiliasi Bank Gabung untuk dapat dipergunakan 3. | Buku Kas Umum sebagaimana mestinya. 4 | Laporan pertanggungjawaban 5 | Laporan Realisasi 6 | Rekapan Belanja dan pajak Dana Kapitasi JKN 7 _| Rekening Koran Kepala Puskesmas _7 Balelens dr. Ni Luh Sustemy NIP. 197205042007012023 indai dengan CamScanner= SUA ZEN Z9SCN1 °. PUSKESMAS BULELENG II cP? Jalan Seririt - Singaraja, Desa Anturan # (0362) 41116 RIKSAAN KAS ACARA PEM BER Pulub bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda Pada hari ini Kamis tanggal Tiga de, Ni Luh, 197205042007012 Kepala FK'TP Puskesmas Buleleng II Jabatan, melaksanakan pemeriksaan rutin kepada: Sesuai dengan peraturan k A.Md.Keb Luh Putu Prabaws pitasi JKN Puskesmas Buleleng 1 : Bendahara Dana, Nama Lengkap Jabatan Berdasarkan keputusan Bupati Buleleng Nomor : 900/ 71 /HK/2022 Tanggal 3 - | = 20: mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui keadaan sebagai berikut = Jumlah wang yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah A. Uang Kertas Rp.- B. — Uang Logam Rp.- C.— SP2D dan alat pembayaran lainnya belum di cairkan Rp.- D. aldo Bank Rp. $49,845,928.00 E. Surat /barang /benda berharga yang diizinkan Rp.- Jumlah Rp 549,845,928.00 - Saldo wang menurut Buku Kas Bendahara Dana Kapitasi JKN, 549,845,928.00 Register dan lain sebagaimana Perbedaan positif /negatif antara saldo kas dan saldo buku Rp.- Penjelasan perbedaan positif /negative : Rp.- karena Singaraja, 30 Juni 2022 Yang diperiksa Yang memeriksa Bendahara Dana Kapitasi JKN Mengetahui nas Billeleng I! Kepala Puskesmas Buleleng It ‘iuh Putu Prabawat dr. Ni Lah Sustemy “198804023 NIP; 197205042007012023 NIP. 198904022011012009 indai dengan CamScannerBERITA_ACARA REKONSILIA: BANK Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh, bulan Juni, tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah ini 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng, Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Buleleng II. 3. Pejabat Penatausahaan Keuangan ( PPK ) Dinas Kesehatan Kabupaten 4. Kepala Puskesmas Buleleng Il. ‘Telah mengadakan rekonsiliasi Saldo Kas Rekening Koran dan SP3B Puskesmas Buleleng TI per tanggal 30 Juni 2022. Angka-angka yang tertuang dalam laporan tersebut telah kami uji, dan kebenarannya dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan bukti terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng. dr. Sucipto, S.Ked. MAP NIP. 197001 162003121005 PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng, Putu Kartika Udayani, S.Si NIP. 198501082015032002 Singaraja, 30 Juni 2022 Bendahara Dana Kapitasi KN Puskesmas Buleleng I Luh Putu.Prabawati, A.Md.Keb NIP. 19890402201 1012009 Kepala Puskesmas Buleleng Il. dr. NiLuh Sustem NIP. 197205042007012023 Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN BERITA ACARA REKONSILIAS! BAND AL endopatan: engsahon Pendapatan IM Sado Kae Awsl EN Tah 2022 (3 re 2eneo4sat.o0 -Penespstan Tranter Bua 2) endsptan Trafer eH Bul (2), 966989270 e_18625110900 | uimtahPendapstans/d ban i abun 2022 (4-243) nasser ‘Vumla hPendapaton WN (54) Hp 980.544568,00 2 belanis: Pangozahan elas 1 [Zao a6 a oO 685 101 OF COOH [Sea za Pasa Resear aA ip necro [naz oo0.a0 oF 085 070% 01 a6? — [esas tanto me |zaz6. a5 01675 050L La" —|Bei tna non tr GA OE ipso Leaze.comoe 010851020101 0012 —|eeane Bierseian anne Heaze cooad oie 1a201 01 202 lass Ret Ti Rat o [eazs.ooo.ce019s 1020101 26% lectern Feta AOE fap aaa [azo cowsaa1 a8 13501010087 —| Rete Pg Va a RG POO ry [eezecao 0701 08 517701010009 —[aeuna enor hon amps? ny 2H [kaze ooo 070108 51020101 cd — [sean AS a7 ie IapvaR DRT TRA [222.056 o601 68 070101 oone —[anana Aac ahora ing tr a ar wk eps AS DEAD of {Lara o6 60907 a8 5 OF DT 67 — peas Cocoa Pe Se pcan raroo3 o01 08502020 0619 — [Beni ina Teng ean eT] [raze oon weer ass rorar 0137 Tapio Fetpon ipo [eae oa 0601 0851078501 60 — lec Taster Ar 2p tease raze 0a e6 0 68510700 det — lesen Tashan ata zp aecenee froxoaoa oor as oraz or 0eF Tana tar RET BR ayes [roxoeae cer ats roraz 1 260 — asia a Sah np Aon [azo 000 010851020201 057 [ova eran ik Bes dn PN ee fravoave coer ees 10702 eT [pcos dbo Fins c é raxooos 01 oss ez oro et te at BGP PES fe = [raze wo e701 e851 070801 mer Asn an Coa A o : [razcoxe oserens 026701061 pean race Aut eda a oD 27 0.000.001 0852.03 1201 003 — lacuna Peso Aor rr = Temiaht ig saonon J umbah Pengesahan lanl HN (7-6) fp_s3078464000 2. Selah / Sal (85-7) np 548.985.2000 4. Saldo Rekening Koran (9) Ro S40.545928.00 5. Perbedaan Post / Negatt (10-8-9) = Singeala 30 112022 pala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng, s ip, 197001262008121005, Pek Dinas Kesehatan Kabupaten Bulelens. tu Karta Udayan SS ip. 198501082015032002 Dipindai dengan CamScannera SURAT aaa 7 pa TENN RF lier asin —haoas a isos Ta Sa Raa ee 7 aa SRR [oop aan Retia Tra cara NOT PSTTTOTES| Tan ha a Din rn i Ta [eae Ta ™ A | inaan ONT ns Waar : ttn non Snes saa Se a SRT — | a ac a wre ee a TE | TET BRR | nein ooo nmantontuinagesoty aoe iad Teer TATA — Beton: inant sn tn 22 ” Tae | Sa a RPT RT — a TT a aaa Tas) aT 1 pain | sannaacat — oan ar waar enaiemaoea Taam | aT ae [a aoa ORTTORT 1 oar BRP RL |e Taghan eso a DD eee vate Jstonmer me care Wane ian CORSA i Tagan Une Bn on BE ore = peas Te) Ta ear aS RAT [nr ln a 3 frorananoas wwaen2 Jstenszox0o tars) Sem TS [Rca BORAT RENTON Fea ‘aes aPMTRAEBT aan Tah ede HR RANT rer cose [eee raaiienn sinned eee SLT Toman | Samar Taeeaar Feira: TANTRA NORE a |S GOSHEN Bt oh 2 a eae PRETO co ara simp efor 222 a ad TEETER [Beronan Ta Tae] STE rtefergninanSeoah Mes 6 Ro 2022 w | sere SERTTAUT RR EL Fe Pana sap es DR [CORRS BE | SATS wom pom sxozozonocce aaa Fesca PATA NLA NOONESA reer TBATESESESGOWGE [Dera eh 25 Paar rp PaREUPEn a Sea sagan Meas 25 Ar 2022 [Ree EAVSSERSGORGS | etoan Pp 2a Beit CT ad Poet Pengiinan Samoan Mec 258222 B [Rea RTT RRSL [Scars Rava oops Taterbeaps_|TSROLEROL GDS Tea | RTH apo era an Cove bla Me 2022 |: .02on.0.o005 ra) pececear UNTO RSTAYAN Ble TET aTSXORTATa [ers PANTING ana EOP or ese salma) egatan Kantor bra Kea an Cove bun Me Dipindai dengan CamScannerTT TIEDATSRDANNT’ [Dieta FPN Ca ann AER TaD | SEEN vepatan Kato berate lan ask fear ‘RCIMATORCDS era ph FT ban Na Taw ara Fanaa "| ane Tae fora ‘SERCINOTAFEECS | Dostrian Po BEL Drs Naan oor lee “ Jnr nepatanartorbenpa Kero anne lun he 2002 Tema AOS TIRE noe ‘PSP PRB. [bln An tan a naan arta baaes [7 ETLOBORF GEIS Teresa wren Jamar tempter Dian el 2022 J-rezoroxom Tas Fereana Lon VON RASTA ae rear STBIFSDETONTCRG [Berna Pn io Bann ATESTIN oT a Jreton Kotor bers Eaton Komuter ln Met TET | SBE TAIS we ear TTIRTEITENTER — [Osetonan PON TINGar Bana NaBahan ork beiton Kantor bere han Kemer ln Me a TS [ara CRESTTEFEH [rina Dyn EDT oar Bana Hahn a — Tanase) SRS IBD Be [pee ‘CESESTaRGTaVaNce | Daetartan ph 21 aan Bln Anson [aia heaton tantrberupa Bahan Komputer utara 2022 Tam eee sysasi73690| 9661006500 as dl ara Daa Kapitan " soussne trusna noun tnpat uuh Sembilan ta Deapan Ratu Empat Pluh Lima Ribu Sein Rats Dus Ph Olan Rs Tend 2 Tonal ® »,Saido Bank > $49.515.92800 _ (Wo, Re: 9560.05 00001-3) FEN ‘nga, 50sun 022, enters Oana Kapitan 480 pustesmasBusegemas Buin fe is stele Dipindai dengan CamScannerHearn KauPAt Micha 14201 0minseesatat DAWA RAPIASeN PAD Pres HULL TANUN ANGGARAN 2022 " Nomor :oooisrtynn Puke waa22 pram sess pin Rake aha 1102000000100 nas Kesehatan sal DPA SKPD 4/102:000.0.0001,00/01/2022/3 ama 2022 4. Keplann 3.02.0000.0901.08 Peningatan Pelayanan Kesshatan FTP Puskesmas uleleng Yang bertanda tanga dbawah i: NL Sutemy eyataan bles ys Dertaggung wa ts soma ea peasant {ema dan belana yang tld dbayar kepada yang berak meer yng dansnya bersumbee dan Raps dan cgnaanngsing eh FE pads. Dan, Tahun Anggaran 2022 dengan sncian sebogal belt ALPENDAPATAN rOOE as extn a Tuan) Trac pean aap aT Pear BTR Tse TRA ERAT Feast s.aetawa ODE RERERING unAaN TuMan( AP) [oz.c.6.00.01.853.0-03.060001 —evtnrnn Pepa Kanan ag ABO zona as700 Foz non90n01.08 5 102.02 00614 [elnino Tenaga oscatan Bap fon ASN bulan MIRO [a7ana00 Foz 3 opD.o9DLO8 s 102.02.0,0059 — [pena Tghon Telepon bln Jn 2022 cameo Foz 4000.0601.085.07 02.01.0000 [asl Taha A bln M2022 0009 Faz nb b90L08 1.020201 061 — [Beane Tagan Usrkbloy on 202 157480000, Fano n.bp01 08 51.02.02.01.0063 [Bclana Kawa oslo efnggaan Buby Hn 202 7 #5n,00 Hrazaapaqa01065.0201.01.0004 [alas Renan. 6uan Mel 022 000000 02 000.0.0 D1-DEFT.02.02 01.0064 —[Blnja Pate/Pergiiman Samah Weds 14 Apr 2022 533.0000, Foz aoa 0001 085-10202.01 0064 [Bs|s Pakeenginan Samah nei 2 Agr 2022 26.975.0, org ongeOGL oes 107 010.02 —[eelanjs alana don Mma Raat usr Agr 202 e.s0 200.00 For o00 0007 085 10701010025 [tears Ala/Eahan berupa ars dn cover Dante 202 feaens000 Hoe BORE a a1 01 0525 [ln Aa/han berupa Bahan Kopst: Blan Mel 2022 p.67a.325.90, SUMUAH BELANIA 91 7949500 Tentan yang Beak ‘unt butt pendapatan dan/atau belanja datas cisampaikan sesusi ket Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengaws “Apail kemudian hari tered kerugiandaera, saya brselabertanggungjanab sepenuhnya datas keruglan daerah dimaksud dan dapat cltuntu penggantan sesua dengan Ketentuan peraturan perundang-undangan . Demikian Surat Pernyataan ini dlbuat dengan sebenarnya. et hsustemy ip-337205047007012023 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BULELENS RINCIAN LAPORAN NGGARAN PENDAPATAN DAN BELANIA 1.02.01. DINAS KESEHATAN DAWA KAPITASIIKN PADA FKTP PUSKESMAS BULELENG I “TAHUN ANGGARAN 2022 ECT | SAME | i ite) ra ps = é = ama olson —easaal pasa oma = 2 ecto re 000 66.0 | ABO OTE GEOT ETO ORORCOOT | eons sa Peayanen Kesehatan Baa ASN [raz acaac001. 085. [ase dana aan Kn sama [Ffzazacnaon 01.085. 9 Brian baron Bar PSUS [ifzzacnoceoxaas.10.0101.0012 — |Beonm Barer tanan Larry FBTR 05S 102 01,01 0°9 —| Bana Nat Ts are GB RECI-0ES 1 02.0101 CES | Boa Kantor Keres Ga Coe eaa35s000 OF BOOT OSS LOBOLOL O27 Ja PONG, Maal Gon BB POS LAT TOO BIO. 0BS 1.02.01, 0029 | Boia Bahar ahan KOM Preris) sans AB BANAT Untuk REDD FaTtor TED NTI Scary Abe/bohan ontuk Fepatan Fantr abana unt Kegetan Kanter anya (Piece) Beans Ober cbatan [aetane Makanan don Minion Rapa compel — 223900000] 3.2 BEE GODOT S TOF OF TLIO eaio 935 po] 123.89 081.0 23.2 2a BIO DOOT. 08.5 1.020201 0017] Relanja Jas Tenaga Kesehatan Beienje Taghan Telepon 34836000] 2.881.640,00| _495| [Bolanya Tagen Ar 713,100.00] __1.488,900,00) 32.32 37.243.400,00) _ 24.60 371.350,00) 42.21) 4.986,675,00| _ 6983.325,00| _ 41,65] §.500,000,00| 0,00 20,000.000,00) 0,00) 18.742.296.00| __ 0.00 [aetana Tagan Ustik 7 Kan TREST 1 BETTS [aetna Jase Penginman Sompan Meas [Bolan Pembayaran Pajak, Bea dan Penna? [selma Bmbvngan Tebrs/TKM Bolan Pemetiharaan alt Kontor dan ramah tanga aot pending [Belania Pepalanan Dinas Batam Kota Se Bolan Nodal Alat Necokteran Umum 72,000.00} _o.09 Bolan Modal Rersona! Komputer 49:500.000,00_0.00 82,500.000,00] 0,00 Teoh beans) a JUMIAH SURPLUS/DERSIT 3-2) : sa noer serene 4.585.109.400,00 Dipindai dengan CamScannera {anwar ang garg can ah auig oe ehgheban HUME NEP ae cern ang era dun beranggungiowab a4 eberaray2 touat unt lguakan sebagemana mestns ‘eran aporan reais Dipindai dengan CamScannerfrscouTsoste [taxoow] soap aaa ry [x _ [ramus pee = -_ 4 roe {tna Rtas aon 2022 rorororoess | 22500000) 22800004 atone _ snes a ee a a | sas hedinaettennsenion busnoan | aal ee es steamy 31379-42900 | 346467300 | _123.198,00|_139.489.00 |_ 968 325.60 | > 4.630636,00 |__$7.343.793.00 } zl Dipindai dengan CamScannerPemberitahuan Singaraja, 16 Juni 2022 Juni 2ozq." Pembayaran Kopitag! Nama PPK PUSKESMAS BULELENG 11 Nama Rekening BEND DANA KAPITAS! JKN PUS BLL II Bank Tujuan BPD CABANG SINGARAJA Nomor Rekening —_056.01.05,00001-3, Jumiah Peserta 5 Bulan Pelayanan |S oBerT rom} Total Kapitasi | Tanggal Bayar Juni 2022 43.099 | 6.110 [19.208 | 175284,000 [16 soni 2025 Biaya Adminisvash (2.800) TOTAL 196.251.100 Kami mohon agar pembayaran diatas dapat dikonfimmasi kepada BPJS Kesehatan Cabang Singaraja dengan Bapak Dias nomor telepon 081-339-526-777 dan tbu Mila nomor telepon 081- 138-820-42 alamat email ke-singaraja@bpis-kesehatan go id paling lambat 3 (tiga) hari sejak surat pemberitahuan ini diterima Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kash ozmsKiyc2 01 indai dengan CamScannerAdvC0 Date «15.40 2009 Acvice No. 20220 Ste04a16a26 Pega a Full Debit Advice ‘ave debited your account forthe flowng Varsaaiow coe 18.tune 2022 ‘Transaction Type Reiter Name Remiter Account Number + BPUS KESEHATAN - SET DUS KC SINGARAIA 640 (OR) KRAMAT “Transaction Amount IDR 115.254,000.00 Remark PUSKESMAS BULELENG I Kaptas uni 2022 Beneficiary Name [BEND DANA KAPITASI JKN PUS BLL Beneficiary Account Number: “013 (10R) PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH BALIPT. BANK: Reference No. + 0720618081305080261 Remiter Reference No. = Beneficiary Reference No, _: PUSKESMAS BULELE i bank oe se sar and require no SONS ‘Pr Bank Negara Indonesia (Per) semen = a%G I ct ce pe ‘gata Dipindai dengan CamScanner