PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I

Jln. Seririt-Gilimanuk, desa Gerokgak, Kecamatan Gerokgak, Buleleng. Kode Pos. 81155
Telp. 082339367304
E-MAIL: puskesmasgerokgak1@yahoo.com/ puskesmasgerokgak1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEROKGAK 1

NOMOR 003/SK/I/ 2016

TENTANG

ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS GEROKGAK I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS GEROKGAK I,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
puskesmas, maka dipandang perlu adanya penetapan isi rekam medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) di atas,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEROKGAK I TENTANG AKSES

TERHADAP REKAM MEDIS DI PUSKESMAS GEROKGAK I

KESATU : Menetapkan Isi Rekam Medis Puskesmas Gerokgak 1.

KEDUA : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus dituliskan oleh
provider pelayanan kesehatan di Puskesmas Gerokgak 1.

KETIGA : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan pada Keputusan Ini, akan dilakukan
pembetulan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : GEROKGAK
PADA TANGGAL : 11 JANUARI 2016
KEPALA PUSKESMAS GEROKGAK 1

KETUT PARINING
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas
Gerokgak I
NOMOR : 003/SK/I/ 2016
TANGGAL : 11 Januari 2016

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnenis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberiakan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontrogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesisis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memeberikan
pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien;

DITETAPKAN DI : GEROKGAK
PADA TANGGAL : 11 JANUARI 2016
KEPALA PUSKESMAS GEROKGAK I

KETUT PARINING