Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000038038

Provider : JRENGIK

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 825.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

Pelangi Sehat (Puskesmas


22050016974 25/05/2022 Penyuluhan HIPERTENSI Dr Nur Kamariyah Rp. 825.000
Jrengik)

Tanggal terima FPK, Tanggal, 28/06/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai