Rujukan Klinik Pajajaran Jatinangor

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 150919011213Y000131

Klinik/Dokter Keluarga : PAJAJARAN JATINANGOR Kode : 15091901

Kabupaten/Kota : KAB. SUMEDANG Kode : 45364

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Dalam

Di RSU : RSUD AMC Cileunyi

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : YOGA ADI SAPUTRA Umur : 26 Tahun 10-NOV-1995

No. Kartu BPJS : 0002261735706 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.

Telah diberikan : obat asam mefenamat 3x1

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Jatinangor, 06 Januari 2022

dokter

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YOGA ADI SAPUTRA

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)