LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

Unit Penerima : UPT Puskesmas Penyinggahan

Kecamatan : Penyinggahan
Kabupaten : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur

Kode Nama BHP Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed
Diluent Galon 0 1 1 1
TruLab N Botol 0 6 6 1
Trucal U Botol 0 0 0
Probe Cleanser Botol 0 1 1 1
Lyse Botol 0 1 1 1
Kertas Thermal Printer Hematology Rol 0 2 2 1
Blood Control Normal Hematology Botol 0 0 0
Reagen Ziehl Nellsen Box 0 1 1 0
Reagen Salmonella Typhy O Botol 1 1 0
Reagen Salmonella Typhy H Botol 1 1 0
Reagen Salmonella Paratyphy AO Botol 1 1 0
Reagen Salmonella Paratyphy AH Botol 1 1 0
Kertas Golongan Darah Kotak 0 0 0
Reagen Golongan Darah (Anti A) Botol 3 3 0
Reagen Golongan Darah (Anti B) Botol 4 4 0
Reagen Golongan Darah (Anti AB) Botol 2 2 0
Reagen Golongan Darah (Anti RH) Botol 3 3 0
Lancet Kotak 4 4 2
Reagen Proline Glukosa Botol 12 12 1
Reagen Proline Cholestrol Botol 8 8 1
Reagen Proline Asam Urat Botol R1:3 R:2 R1:3 R:2 R1:1 R2:1
Reagen Proline Trigliserida Botol 8 8 1
Spuit 1 cc Pieces 26 26 4
Spuit 3 cc Pieces 47 47 19
Rapid Test HBsAg Pieces 22 25 47 5
Rapid Test HIV Pieces 54 54 3
Rapid Test Malaria Pieces 47 47 3
Rapid Test Sifilis Pieces 34 34 5
Rapid Test Kehamilan Pieces 122 122 6
Rapid Test Antibody Covid-19 Pieces 0 0 0
Rapid Test Antigen Covid-19 Pieces 27 27 1
 Stik Glukosa Pieces 47 50 97 70
Stik Cholestrol Pieces 9 20 29 29
Stik Asam Urat Pieces 50 50 41
Stik Hemoglobin Pieces 160 160 59
Yellow Tip Pieces 0 0 0
Blue Tip Pieces 0 0 0
Masker Kotak 1 1 2 1
Handscoon Kotak S:1 M:1 L:1 S:1 M:1 L:1 L:1
Handscoon Steril Pieces 0 5 5 5
Alkohol Botol 0 1 1 1
Lysol Botol 1 1 2 0
Pot Sputum Pieces 300 300 11
Tabung EDTA Pieces 0 100 100 11
Tabung Non Additive Pieces 0 0 0
Kaca Slide Box 1 1 0
Urinaliysis Reagent Strips Botol 0 2 2 1
Larutan Rees Ecker Botol 0 0 0
Larutan Giemsa Botol 0 0 0
Larutan HCl 0,1 N Botol 0 1 1 0
Oil Imersi Botol 1 1 0
Aquadest Botol 1 1 1
Alkohol Swab Kotak 0 0 0
Pharmafix Kotak 1 1 0
Aseptan Liquid Botol 1 1 0
Kapas Pembalut Pieces 0 1 1 0

Yang Menyerahkan Yang Menyerahkan Yang Menerima

An. Kepala UPT Puskesmas
Kepala / Penanggung Jawab Gudang Farmasi Petugas Distribusi IFK Penyinggahan
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

CRISTIAN JANUARI PRATAMA,S.Farm.Apt ………………………………….. RAUDAH.A.Md.Keb

NIP. 19930120 201903 1 011 NIP. NIP. 19750707 199903 2 010

Catatan : * LPLPO dibuat rangkap 3 ( tiga ) 1 rangkap disampaikan ke Dinas Kesehatan. 1 rangkap ke dinas kesehatan d
** LPLPO dilaporkan setiap 1 bulan sekali
*** LPLPO disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan berikutanya bersama saat ngamprah obat ke IFK
**** LPLPO yang disampaikan tanpa diisi lengkap tidak dilayani
***** LPLPO diisi dan disampaikan oleh petugas gudang obat puskesmas
AT

Bulan : Juni
Tahun : 2022

Sisa Stok Stok Optimum Permintaan Pemberian Keterangan

0 1 AGT 2023
5 AGT 2022
0 1
0 2 JUL 2022
0 1 JUL 2023
1
0 1
1 1 FEB 2023
1 OKT 2022
1 NOV 2022
1 AGT 2022
1 SEP 2022
0 1
3 APR 2023
4 AGT 2022
2 OKT 2022
3 JUL 2022
2 JUN 2024 JUL 2026
11 APR 2023
7 JUN 2023
R1:2 R2:1 DES 2022
7 JUN 2023
22 100 MEI 2025
28 100 DES 2022
42 OKT 2022
51 AGT 2022 JUL 2023
44 SEP 2022
29 JUL 2022 JUL 2023
116 JUL 2023
0
26 JAN 2023
 27 100 FEB 2024
0 50
9 50 OKT 2022
101 50 FEB 2023
0
0
1
S:1 M:1 L:0 S:1 M:1
0 10
0 1 JUN 2026
2 JUL 2023
289 MEI 2024
89 JUL 2023
0
1
1 JUN 2023
0
0
1 AGT 2023
1 OKT 2023
0 1 MEI 2023
0
1
1 SEP 2022
1 MAR 2024

Menerima Yang Menerima

UPT Puskesmas
nggahan Petugas Puskesmas
ag. Tata Usaha

H.A.Md.Keb ERLI HERYANI.,S.Farm.Apt

07 199903 2 010 NRTKK. 440 03 12

p ke dinas kesehatan dan 1 rangkap untuk arsip

rah obat ke IFK

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

Unit Penerima : UPT Puskesmas Penyinggahan

Kecamatan : Penyinggahan
Kabupaten : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur

Kode Nama BHP Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

Diluent Galon 0
TruLab N Botol 5
Trucal U Botol 0
Probe Cleanser Botol 0
Lyse Botol 0
Kertas Thermal Printer Hematology Rol 1
Blood Control Normal Hematology Botol 0
Reagen Ziehl Nellsen Box 1
Reagen Salmonella Typhy O Botol 1
Reagen Salmonella Typhy H Botol 1
Reagen Salmonella Paratyphy AO Botol 1
Reagen Salmonella Paratyphy AH Botol 1
Kertas Golongan Darah Kotak 0
Reagen Golongan Darah (Anti A) Botol 3
Reagen Golongan Darah (Anti B) Botol 4
Reagen Golongan Darah (Anti AB) Botol 2
Reagen Golongan Darah (Anti RH) Botol 3
Lancet Kotak 2
Reagen Proline Glukosa Botol 11
Reagen Proline Cholestrol Botol 7
Reagen Proline Asam Urat Botol R1:2 R2:1
Reagen Proline Trigliserida Botol 7
Spuit 1 cc Pieces 22
Spuit 3 cc Pieces 28
Rapid Test HBsAg Pieces 42
Rapid Test HIV Pieces 51
Rapid Test Malaria Pieces 44
 Rapid Test Sifilis Pieces 29
Rapid Test Kehamilan Pieces 116
Rapid Test Antibody Covid-19 Pieces 0
Rapid Test Antigen Covid-19 Pieces 26
Stik Glukosa Pieces 27
Stik Cholestrol Pieces 0
Stik Asam Urat Pieces 9
Stik Hemoglobin Pieces 101
Yellow Tip Pieces 0
Blue Tip Pieces 0
Masker Kotak 1
Handscoon Kotak S:1 M:1 L:0
Handscoon Steril Pieces 0
Alkohol Botol 0
Lysol Botol 2
Pot Sputum Pieces 289
Tabung EDTA Pieces 89
Tabung Non Additive Pieces 0
Kaca Slide Box 1
Urinaliysis Reagent Strips Botol 1
Larutan Rees Ecker Botol 0
Larutan Giemsa Botol 0
Larutan HCl 0,1 N Botol 1
Oil Imersi Botol 1
Aquadest Botol 0
Alkohol Swab Kotak 0
Pharmafix Kotak 1
Aseptan Liquid Botol 1
Kapas Pembalut Pieces 1

Yang Menyerahkan Yang Menyerahkan Yang Menerima

An. Kepala UPT Puskesmas
Kepala / Penanggung Jawab Gudang Farmasi Petugas Distribusi IFK Penyinggahan
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

CRISTIAN JANUARI PRATAMA,S.Farm.Apt ………………………………….. RAUDAH.A.Md.Keb

NIP. 19930120 201903 1 011 NIP. NIP. 19750707 199903 2 010

Catatan : * LPLPO dibuat rangkap 3 ( tiga ) 1 rangkap disampaikan ke Dinas Kesehatan. 1 rangkap ke dinas kesehatan d
** LPLPO dilaporkan setiap 1 bulan sekali
*** LPLPO disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan berikutanya bersama saat ngamprah obat ke IFK
**** LPLPO yang disampaikan tanpa diisi lengkap tidak dilayani
***** LPLPO diisi dan disampaikan oleh petugas gudang obat puskesmas
PERMINTAAN OBAT

Bulan : Juli
Tahun : 2022

Rusak/Ed Sisa Stok Stok Optimum Permintaan Pemberian Keterangan

 Yang Menerima Yang Menerima
An. Kepala UPT Puskesmas
Penyinggahan Petugas Puskesmas
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

RAUDAH.A.Md.Keb ERLI HERYANI.,S.Farm.Apt

NIP. 19750707 199903 2 010 NRTKK. 440 03 12

Kesehatan. 1 rangkap ke dinas kesehatan dan 1 rangkap untuk arsip

bersama saat ngamprah obat ke IFK