DAFTAR PERMINTAAN DAN PENERIMAAN OBAT

BULAN : PEBRUARI

NO Tanggal Nama Obat / Bahan Permintaan Penerimaan

1 2/2/2022 Handscoon Non S 100 100

2 2/2/2022 Etyl Chlorid Spray 1 1
3 2/2/2022 Alkohol 1 1
4 2/10/2022 Masker N 95 10 10
5 2/23/2022 Masker/ Surgical Mask 50 50

Petugas Yang memberi

Agus toha Sary Wiendarti

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
SUB UNIT PELAPORAN BULAN
PERMINTAAN BULAN

NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

BMPH
1 Alkohol 70% 1L botol 0
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditionerpot
4 Bonding pot
5 Caviton white pot
6 Celluloide pot
7 CHKM botol
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 pot
9 Devitalisasi non arsen pot
10 Ethil Klorida Spray botol
11 Etsa asam botol
12 Eugenol botol
13 Glass lonomer botol
14 Handscoon Non steril L pcs
15 Handscoon Non steril S pcs
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs
17 Kapas 250 gr pcs
18 Kasa Steril kotak
19 Resin komposit warna A2 pot
20 Resin komposit warna A3 pot
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot
22 Surgical mask / Masker pcs
23 Masker N 95 pcs
24 Cotton Rol pcs
25 articulating paper pcs
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot
27 Tampon Pcs
28 Medikal coat biru Pcs
29 Gown kain hijau Pcs
30 Lidocain Amp
31 Epineprin Amp
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N OBAT

: 2022
: 2022

PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
POLI GIGI
SUB UNIT PELAPORAN BULAN
PERMINTAAN BULAN

NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol 0 1 1
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs 0 -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditionepot 0 -
4 Bonding pot 0 -
5 Caviton white pot 0 -
6 Celluloide pot 0 -
7 CHKM botol 0 -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 pot 181 181
9 Devitalisasi non arsen pot 0 -
10 Ethil Klorida Spray botol 0 1 1
11 Etsa asam botol 0 -
12 Eugenol botol 0 -
13 Glass lonomer botol 0 -
14 Handscoon Non steril L pcs 0 -
15 Handscoon Non steril S pcs 0 100 100
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs 0 -
17 Kapas 250 gr pcs 0 -
18 Kasa Steril kotak 0 -
19 Resin komposit warna A2 pot 0 -
20 Resin komposit warna A3 pot 0 -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 378 378
22 Surgical mask / Masker pcs 0 50 50
23 Masker N 95 pcs 0 10 10
24 Cotton Rol pcs 0 -
25 articulating paper pcs 0 -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot 0 -
27 Tampon Pcs 0 -
28 Medikal coat biru Pcs 0 -
29 Gown kain hijau Pcs 0 -
30 Lidocain Amp 0 -
31 Epineprin Amp 3 3
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: Pebruari 2022
: Pebruari 2022
PEMAK
PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN
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16 165 - - - - - - - - 2 - - 1
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32 18 - - - 1 - - 1 - 2 2 2 2
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
118 119 120
 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Masayu Alya

Nihyatul
JUMLAH 1 2 3 4 5 6
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
0 - - -
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NAMA SATUAN

Muhamad Raif
Martina Praja
Abdul Jabar
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol 1 1
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol 1 1
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Sri Widyaningsih
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs 1 1
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
0 - - -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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Minhad
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
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11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
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14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
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17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 1 1
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN

Nusaychul Azzahra
NAMA SATUAN

Aghefan Agam
Oktaviano
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 2 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 4 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Mahfud
Royani
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

Fathur Abas
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

Naura hanam
Suharyanto
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Hana Anadiya

Halwa qonita
Rafli Ahmad

Juni Asanti
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 3 1 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 4 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Ataya Sulsada

Darwati
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

Wahyu Setiawan
Ibrahim

Mahfud

Royani
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 2 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 4 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 2 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
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NAMA SATUAN

Pujinem
Kusnan

Royani
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 2 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
1 BMPH - -
2 Alkohol 70% 1L botol -
3 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
4 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
5 Bonding pot -
6 Caviton white pot -
7 Celluloide pot -
8 CHKM botol -
9 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
10 Devitalisasi non arsen pot -
11 Ethil Klorida Spray botol -
12 Etsa asam botol -
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14 Glass lonomer botol -
15 Handscoon Non steril L pcs -
16 Handscoon Non steril S pcs -
17 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
18 Kapas 250 gr pcs -
19 Kasa Steril kotak -
20 Resin komposit warna A2 pot -
21 Resin komposit warna A3 pot -
22 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
23 Surgical mask / Masker pcs -
24 Masker N 95 pcs -
25 Cotton Rol pcs -
26 articulating paper pcs -
27 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
28 Tampon Pcs -
29 Medikal coat biru Pcs -
30 Gown kain hijau Pcs -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Maula Tazaka
Amelia Cahya
Ahmad Nur
Khaira Ayu

Satriya
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH -
1 Alkohol 70% 1L botol
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot
4 Bonding pot
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 2 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 4 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 2 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs 2 2
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Darwati

Royani
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 2 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Akbar Nur Dafa

Nadina Aulia

Soedaryatun

Listyono
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 4 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 2 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs 1 1
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
0 - - -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Nadine Aulia

Suharyanto

Mahfud
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 2 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 4 2 2
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Maulida Nafisa
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs 2 2
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

Nadya Amira

Ahmad Nur
Hanifatul

Listyono
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot 1 1
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs 4 2 2
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot 2 1 1
22 Surgical mask / Masker pcs 4 2 2
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
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 NAMA PASIEN
NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
10 Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
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NAMA SATUAN

JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7
0 BMPH - -
1 Alkohol 70% 1L botol -
2 Bahan Anestesi Gigi ( Scandonest ) pcs -
3 Bahan Tambal Gigi Tetap ( Dentin Conditioner ) pot -
4 Bonding pot -
5 Caviton white pot -
6 Celluloide pot -
7 CHKM botol -
8 Dental Cartride Needle (Jarum Citoject) 0,3 x 16 pot -
9 Devitalisasi non arsen pot -
### Ethil Klorida Spray botol -
11 Etsa asam botol -
12 Eugenol botol -
13 Glass lonomer botol -
14 Handscoon Non steril L pcs -
15 Handscoon Non steril S pcs -
16 Handscoon Non Steril Uk. M pcs -
17 Kapas 250 gr pcs -
18 Kasa Steril kotak -
19 Resin komposit warna A2 pot -
20 Resin komposit warna A3 pot -
21 Saliva Ejector ( Suction ) pot -
22 Surgical mask / Masker pcs -
23 Masker N 95 pcs -
24 Cotton Rol pcs -
25 articulating paper pcs -
26 Bahan Mumifikasi ( Iodent ) pot -
27 Tampon Pcs -
28 Medikal coat biru Pcs -
29 Gown kain hijau Pcs -
30 Lidocain Amp -
31 Epineprin Amp -
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