Lhokseumawe, 28 Desember 2016

No : Istimewa kepada Yth,

Lamp : 1Eks Kepala Baitul Mal Kota
Hal : Laporan Pertanggung Jawaban Lhokseumawe
Penggunaan Dana Bantuan di,-
Tempat

1. Sehubungan dengan bantuan dana dari Baitul Mal Kota Lhokseumawe yang
telah saya terima sebesar rp. 1.000.000.- (satu juta rupiah) pada tanggal 28
Desember 2016.

2. Berkenaan dengan hal ini, saya selaku penerimaan bantuan mengirimkan

Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) atas penggunaan dana tersebut yang
saya pergunakan untuk pengembangan usaha saya. (rincian pengunaan dana
terlampir)

3. Demikian yang dapat saya laporkan, atas bantuan yang telah diberikan saya
mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya

SAFIAH
Penerima Bantuan
 Lhokseumawe, 28 Desember 2016

No : Istimewa kepada Yth,

Lamp : 1Eks Kepala Baitul Mal Kota
Hal : Laporan Pertanggung Jawaban Lhokseumawe
Penggunaan Dana Bantuan di,-
Tempat

1. Sehubungan dengan bantuan dana dari Baitul Mal Kota Lhokseumawe yang
telah saya terima sebesar rp. 1.000.000.- (satu juta rupiah) pada tanggal 28
Desember 2016.

2. Berkenaan dengan hal ini, saya selaku penerimaan bantuan mengirimkan

Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) atas penggunaan dana tersebut yang
saya pergunakan untuk pengembangan usaha saya. (rincian pengunaan dana
terlampir)

3. Demikian yang dapat saya laporkan, atas bantuan yang telah diberikan saya
mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya

NURBAITI
Penerima Bantuan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

NIK : 1173016111690001

Nama : SAFIAH

Tempat tanggal lahir : Sigli, 21 November 1969

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Panggoi Dusun C Lr, Alue Seribu kecamatan

Muara Dua Kota Lhokseumawe

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Sesuai dengan Proposal Permohonan Bantuan Dana Modal Usaha yang saya ajukan
kepada Kepala Baitul Mal Kota Lhokseumawe, dengan ini saya menyatakan bahwa saya
telah menerima bantuan dana dari Baitul Mal Kota Lhokseumawe sejumlah Rp. 1.000.000,-
(Satu Juta Rupiah) yang telah saya pergunakan untuk pengembangan usaha, serta saya
bertanggung jawab atas penggunaan dana tersebut.

Pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak lain dan penuh rasa
tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 28 Desember 2016

SAFIAH
Penerima Bantuan
 Rincian Penggunaan Dana Bantuan
Pada Baitul Mal Kota Lhokseumawe
Tahun 2016

No Uraian Rincian perhitungan Total

Vol Satuan Harga Satuan
1. Minyak goreng Masku / Sanco 5lt Rp. 13.500,- Rp. 67, 500,-
2. Tepung 5kg Rp. 9.000,- Rp. 45,000,-
3. Telur 4papan Rp. 1.500,- Rp. 140,000,-
4. Mentega 5kg Rp. 15,000,- Rp. 75,000,-
5. Masako ayam (penyedap rasa) 20 biji Rp. 1.500,- Rp. 29,000,-
6. Kacang hijau 5kg Rp. 22.000,- Rp.110.000,-
7. Bawang merah 3kg Rp. 36,000,- Rp. 72,000,-
8 Bawang putih 1kg Rp. 23,000,- Rp. 23,000,-
9. Tepung sajiku (tepung 1 Rp. 4,500,- Rp. 102,500,-
karton
bumbu)
25 biji

10. Gula pasir 5kg Rp. 15,000,- Rp. 75,000,-

11. Coklat batang 4batang Rp. 20,000,- Rp. 40.000,-
12. Kepala (santan) 10 biji Rp. 5000,- Rp. 50.000,-
13. Gula merah 4kg RP. 20,000,- Rp. 80,000,-
14. Bahan lain-lain Rp. 91,000,-

Jumlah total Rp. 1.000.000

Lhokseumawe 28 desember 2016

............SAFIAH.............
Penerima Bantuan
 Rincian Penggunaan Dana Bantuan
Pada Baitul Mal Kota Lhokseumawe
Tahun 2016

No Uraian Rincian perhitungan Total

Vol Satuan Harga Satuan
1. Minyak goreng Masku / Sanco 5lt Rp. 13.500,- Rp. 67, 500,-
2. Tepung 5kg Rp. 9.000,- Rp. 45,000,-
3. Telur 4papan Rp. 1.500,- Rp. 140,000,-
4. Mentega 5kg Rp. 15,000,- Rp. 75,000,-
5. Masako ayam (penyedap rasa) 20 biji Rp. 1.500,- Rp. 29,000,-
6. Kacang hijau 5kg Rp. 22.000,- Rp.110.000,-
7. Bawang merah 3kg Rp. 36,000,- Rp. 72,000,-
8 Bawang putih 1kg Rp. 23,000,- Rp. 23,000,-
9. Tepung sajiku (tepung 1 Rp. 4,500,- Rp. 102,500,-
karton
bumbu)
25 biji
10. Gula pasir 5kg Rp. 15,000,- Rp. 75,000,-
11. Coklat batang 4batang Rp. 20,000,- Rp. 40.000,-
12. Kepala (santan) 10 biji Rp. 5000,- Rp. 50.000,-
13. Gula merah 4kg RP. 20,000,- Rp. 80,000,-
14. Bahan lain-lain Rp. 91,000,-

Jumlah total Rp. 1.000.000

Lhokseumawe 28 desember 2016

NURBAITI
Penerima Bantuan