SURAT PERNYATAAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ismi Rahayu

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 1 Februari 1992

Alamat : Jalan Bakti 4 Gg Lembah 1 No 50C, RT.05 RW.07, Kelurahan

Cilandak Timur, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12560

Dengan ini mengajukan bahwa saya berserta Radeva Alkhalifi Hartono dan Calista Aulia Putri,
mengajukan isolasi mandiri di rumah. Adapun jika terjadi pemburukan kondisi, saya akan
bertanggung jawab dan mendatangi fasilitas kesehatan secara mandiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Ismi Rahayu