KOP PUSKESMAS

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Dari : PPTK Puskesmas ……………………..
Nomor : …………………………………………………
Perihal : Permohonan Pencairan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kode Sub Unit Organisasi : ………………. Kode Sub Kegiatan : 01.02.02.2.02.33
Tanggal : ……………………………2022

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat pada Sub Unit Organisasi BLUD/UPT Puskesmas
………………… dan dalam rangka tertib administrasi keuangan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor, dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan untuk belanja Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas sebesar Rp. ………………….. (………………………………………………………………………..)
untuk kegiatan bulan ………………………2022.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Setuju Dibayar Pejabat Pelaksana Teknis Kegaiatan

Tanggal : ……………………………………2022 (PPTK)
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD/UPT Puskesmas ………………………….

Dr. ESTHER MELANNI,M.Kes ……………………………………………

NIP. 197310172006042013 NIP.
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : …………………………………………………….

Sehubungan dengan Nota Dinas pencairan dana sebesar Rp ……………

(……………………………………………………………………..), dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah uang tersebut akan dipergunakan guna membiayai Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas yang kami laksanakan pada Bulan ………………………..2022 dan tidak akan
dipergunakan untuk kegiatan di luar Sub Kegiatan tersebut di atas.
2. Pertanggung jawaban Sub Kegiatan yang kami serahkan adalah benar dilaksanakan sesuai
DPA.
3. Apabila dalam pelaksanaan Sub Kegiatan terjadi penyimpangan pemanfaatan dana dan
mengakibatkan permasalahan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia mengembalikan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya

Cibinong. …………………………………..2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegaiatan
(PPTK)
BLUD/UPT Puskesmas ……………………

Materai 10.000

……………………………………………………
NIP.